高世龍 銀琳 李海濤 范年豐 中山大學附屬第三醫(yī)院信息科 （廣東 廣州 510000）

內容提要： 目的：通過Ensemble平臺實現(xiàn)圍手術期的患者醫(yī)療信息共享和閉環(huán)管理。方法：通過Ensemble集成平臺重構優(yōu)化業(yè)務流程，分析數(shù)據(jù)流，高度抽象封裝服務和采用WebService、Adapter、XML等技術實現(xiàn)手術麻醉系統(tǒng)與其他醫(yī)療子系統(tǒng)的集成。結論：手術麻醉系統(tǒng)通過集成平臺與醫(yī)院信息系統(tǒng)實時交互、充分利用醫(yī)療資源、規(guī)范手術流程、降低醫(yī)療風險。

數(shù)字化醫(yī)院是醫(yī)院信息化建設的目標，而數(shù)字化手術室的建立是數(shù)字化醫(yī)院的重要標志。手術麻醉系統(tǒng)（AIMS）作為醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要組成部分，為了最大限度保證數(shù)據(jù)共享和業(yè)務協(xié)同，必須通過集成平臺實現(xiàn)和HIS、LIS、PACS、EMR、消毒供應系統(tǒng)等的信息集成，確保高效規(guī)范展開業(yè)務[1,2]。

舊的手術麻醉系統(tǒng)只是簡單讀取患者基本信息表，無法做到與其他系統(tǒng)交互，處于孤島狀態(tài)，人工操作強度大，經(jīng)常出現(xiàn)手術臺安排沖突或遺漏，手術麻醉費用漏收、耗材損耗等。Ensemble平臺是行業(yè)內主流的幾個開發(fā)醫(yī)療集成平臺的工具之一，有一體化監(jiān)控、一體化集成、豐富適配器等優(yōu)點，通過平臺實現(xiàn)手術麻醉系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的無縫銜接、數(shù)據(jù)共享、閉環(huán)管理等功能，確保醫(yī)療過程的高效、可靠。

1.系統(tǒng)集成總體架構

信息集成平臺是手術麻醉系統(tǒng)和HIS、PACS、LIS等系統(tǒng)之間互聯(lián)互通的紐帶，實現(xiàn)系統(tǒng)結構間的松耦合、業(yè)務緊連接、數(shù)據(jù)高共享，總體架構如下圖1所示。平臺全流程覆蓋和融合了患者術前、術中、術后的一體化服務管理、一體化業(yè)務監(jiān)控、公用信息發(fā)布[3]。

一體化業(yè)務監(jiān)控。每一個業(yè)務經(jīng)過平臺都是通過多個業(yè)務邏輯單元異步或者同步處理的結果，這些調度過程由業(yè)務總線進行協(xié)調，并可以實時監(jiān)控各個處理節(jié)點的狀態(tài)。

一體化服務管理。系統(tǒng)間互相訪問的功能服務有些是共用的，比如獲取HIS系統(tǒng)的患者信息、醫(yī)囑信息等，通過集成平臺一體化服務管理，統(tǒng)一封裝、發(fā)布，異構系統(tǒng)間通過平臺直接調用標準服務，不需要多次開發(fā)。

公用信息發(fā)布。手術排班通知、準備手術、入手術室、手術進行、出手術室、家屬通知等，這些消息發(fā)布和傳喚需要通過各種工具進行發(fā)布，平臺提供特定服務經(jīng)過網(wǎng)閘對外提供信息，確保網(wǎng)絡安全同時保證信息的流通。

手術麻醉系統(tǒng)作為外科核心業(yè)務系統(tǒng)，主要使用科室有手術室、麻醉科、一線臨床科室，涉及的醫(yī)療服務數(shù)據(jù)和交互的系統(tǒng)貫穿了患者的全醫(yī)療生命周期，主要包括：手術排班、智能輔助計費、手術器械清點、智能衣柜管理；調閱患者就診生命周期的信息，如醫(yī)囑用藥、病歷病程、檢查檢驗結果；輔助完成麻醉記錄單、護理記錄單、用血評估的生成打印，術前術后的詢問視察等環(huán)節(jié)。

圖1.系統(tǒng)集成總體架構

2.Ensemble軟件架構

本方案開發(fā)工具采用Intersystems公司的Ensemble平臺，Ensemble自帶Cache數(shù)據(jù)庫、面向門戶開發(fā)技術[4]。設計基于消息驅動的服務總線技術、支持面向服務SOA框架、以WebService和XML進行服務的發(fā)布和數(shù)據(jù)載體。平臺核心業(yè)務處理主要由業(yè)務服務模塊、業(yè)務邏輯處理單元、業(yè)務過程管理總線完成。見圖2。

業(yè)務服務模塊（Business Service）的主要功能是提供服務給外部系統(tǒng)調用，同時接收來自外部系統(tǒng)返回的信息。Ensemble提供了XML、.NET、JAVA、SQL、TCP、FTP等大量輸入輸出適配器。通過這些輸入輸出適配器的幫助，集成平臺可以快速對外部事件做出反饋。

業(yè)務流程管理模塊（Business Processes）是負責安排系統(tǒng)之間活動的一個核心組件，在集成平臺中，業(yè)務流程管理模塊相當于管理者和邏輯引擎，根據(jù)特定消息或條件去調用子流程處理，各個子流程的處理可以是異步或者同步的，處理過程可能需要鏈接外部系統(tǒng)并等待回復，當所有的子流程處理回復之后，業(yè)務流程模塊會調用一個業(yè)務處理模塊把處理結果輸出。

業(yè)務邏輯處理單元（Business Operations），Ensemble平臺通過處理單元與外界交互，具體的交互可以是獲取外面數(shù)據(jù)庫的信息、更新外部數(shù)據(jù)庫、調用服務代理、執(zhí)行外部系統(tǒng)的應用服務、發(fā)送郵件等，并支持同步和異步工作模式。同步模式，發(fā)送消息并等待目標系統(tǒng)響應，該任務才會在發(fā)送者的工作池中釋放出來。異步模式，當在一個任務中創(chuàng)建了新的消息，它將進入消息隊列，同時原有的任務將會被釋放，當消息被創(chuàng)建時，它將同時在同一任務中制定當該消息被處理時，系統(tǒng)將給這任務分配另一不同工作。

3.主要接口服務

為了實現(xiàn)系統(tǒng)的可拓展性、靈活性、健壯性，Ensemble平臺采用模塊化設計方式，對各個子系統(tǒng)間的業(yè)務交互抽象封裝成具有不同功能的服務，下面將介紹幾個重點的接口功能。

字典同步服務（Syn Dict Manage Service）：醫(yī)囑項字典、用法字典、手術編碼等字典不是簡單的數(shù)據(jù)推送，平臺優(yōu)化、精簡，把常用的項目自動排序靠前，用戶錄入首拼音能快速定位，提高工作效率。這種相對靜態(tài)的數(shù)據(jù)，Ensemble平臺通過SQL.OutBoundAdapter適配器直接向目標數(shù)據(jù)庫推送。

手術麻醉計費服務（Pat Op Fee Manage Service）：手術費用管理主要亮點如下四點：①通過手術模板瞬間導入收費醫(yī)囑，麻醉師在系統(tǒng)選中當前需要麻醉的手術患者，系統(tǒng)會提示確認麻醉方式、主要用藥名稱，然后自動匹配常用模板；②過程自動收集，系統(tǒng)在手術過程中自動收集耗材使用記錄和麻醉記錄單用藥記錄，并生成計費醫(yī)囑；③錄入拼音首碼或者縮寫，快速錄入醫(yī)囑，系統(tǒng)會根據(jù)用戶的錄入習慣把常用的醫(yī)囑排序在第一位，方便下次錄入；④用戶最后確認無誤之后，手術麻醉系統(tǒng)調用Ensemble平臺醫(yī)囑計費服務自動完成HIS端的醫(yī)囑插入、執(zhí)行、發(fā)藥、撤銷執(zhí)行、停醫(yī)囑和退藥等一系列業(yè)務。

臨床信息查詢服務（Pat Clinic Info Manage Service）：根據(jù)患者登記號查詢歷次的就診信息，包括：電子病歷、用藥明細、檢查檢驗結果、輸血記錄等。

公告系統(tǒng)服務（Message Manage Service）：公用信息發(fā)布服務主要把患者圍手術期的各種狀態(tài)，例如：手術日期通知、準備手術、入手術室、手術進行、出手術室、家屬等候等信息，通過微信公眾號推送、發(fā)送手機短信和大屏幕滾動顯示。

器械材料服務（Material Manage Service）：實現(xiàn)消毒材料包在圍手術期可追溯，可按照物品二維碼或者手術申請?zhí)柕冗M行雙向追溯[5]。手術室護士通過Ensemble平臺向消毒供應系統(tǒng)請求手術患者的材料包，材料包中的物品都有唯一標識的二維碼，并與使用患者的手術申請?zhí)栠M行關聯(lián)。在手術結束后，集成平臺通過手術申請?zhí)柡投S碼標識，關聯(lián)手術患者，就可以追溯不同批次的材料和器械在哪個患者的手術中使用，并進行相應回收確認。

醫(yī)院感染監(jiān)測信息服務（Hos Infect Info Manage Service）：醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)是一個上層建筑系統(tǒng)，需要采集患者所有的醫(yī)療數(shù)據(jù)進行分析和監(jiān)測，而圍手術期的信息是監(jiān)測的重點，通過平臺服務獲取手術部位感染監(jiān)測信息[6]。

圖2.Ensemble平臺軟件架構

4.構建閉環(huán)數(shù)據(jù)流

在集成平臺封裝發(fā)布的業(yè)務服務基礎上，結合術前、術中和術后的業(yè)務過程，構建閉環(huán)的數(shù)據(jù)流，如下圖3所示。

術前數(shù)據(jù)流主要有：手術申請、手術排班、排班通知、術前訪視等環(huán)節(jié)。手術申請，臨床醫(yī)生在HIS的手術申請界面進行手術信息的填寫并提交；急診的手術申請由手術室護士完成，通過患者的住院號調取當前的住院登記信息，進而補充手術信息。手術排班，手術麻醉系統(tǒng)通過Ensemble平臺提供的服務把指定日期的手術申請同步過來，可以按照手術申請時間進行批量的排班，也可以單獨挑選特殊的手術預先安排。排班通知，手術麻醉系統(tǒng)通過集成平臺把排班結果回傳給HIS系統(tǒng)或者公告系統(tǒng)，臨床護士可以在HIS臨時執(zhí)行單上面查詢打印，或者在公告大屏幕上滾動顯示。術前訪視，麻醉醫(yī)生在術前要對患者的電子病歷、用藥情況、生命體征、檢查檢驗結果的查看，都是通過集成平臺提供的服務推送到手術麻醉系統(tǒng)，在手術麻醉的一體化視圖里面直觀瀏覽，并根據(jù)最新的臨床結果生成術前麻醉評估單。

術中數(shù)據(jù)流主要有：術中數(shù)據(jù)采集、患者醫(yī)療生命周期的信息查看、添加麻醉藥品、手術事件、補液等過程，是手術麻醉數(shù)據(jù)產(chǎn)生和記錄的重要階段。術中數(shù)據(jù)采集，手術麻醉系統(tǒng)通過中央監(jiān)護系統(tǒng)自動采集血氣分析儀、呼吸機、監(jiān)護儀等的輸出數(shù)據(jù)，同時記錄麻醉醫(yī)生的用藥情況、手術過程信息；醫(yī)護人員在手術過程中隨時調取各個醫(yī)療子系統(tǒng)的醫(yī)療數(shù)據(jù)，充分把握患者的醫(yī)療情況，提高手術麻醉效率和安全性。

術后數(shù)據(jù)流，手術過程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)只是暫時存儲在麻醉系統(tǒng)，還需在手術結束后進行確認，并通過集成平臺與各系統(tǒng)共享。手術器械和材料清點確認后把數(shù)據(jù)回寫給消毒供應系統(tǒng)進行更新；醫(yī)療文書生成，包括：麻醉記錄單、護理記錄單、麻醉總結單、術后隨訪單等，這些文書確認無誤后，集中打印并回傳給HIS系統(tǒng)，在電子病歷里面引用；麻醉手術計費，術中產(chǎn)生的麻醉藥品使用記錄和材料的使用，手術麻醉系統(tǒng)會自動生成醫(yī)囑費用記錄，需要醫(yī)護人員再次確認修改之后提交給平臺，HIS系統(tǒng)接收來自平臺的費用記錄并生成計費醫(yī)囑，同時進行藥品庫存的更新。

由此，在圍手術期，手術麻醉系統(tǒng)都通過Ensemble平臺與各個子系統(tǒng)實時業(yè)務交互，數(shù)據(jù)流全院貫通，實現(xiàn)了多個閉環(huán)管理。

圖3.接口數(shù)據(jù)流圖

5.總結

手術麻醉系統(tǒng)正式上線穩(wěn)定運行已經(jīng)有兩年時間。通過Ensemble平臺實現(xiàn)手術麻醉系統(tǒng)與其他醫(yī)療系統(tǒng)間信息交互；實現(xiàn)了患者從“下達手術通知、實施手術人員配置、術前評估、術中信息采集、麻醉藥品添加、記錄手術事件、用血、術后器械清點、費用確認、醫(yī)療文書生成”的全流程信息化；從而規(guī)范麻醉科和手術室的業(yè)務流程，對手術麻醉過程中的質量控制，減低人為因素導致的誤差率，提高整個麻醉、手術管理工作的水平。