余進(jìn)松，李忠，賈昀豪，李淵，徐毅，丁波

（河南省南陽市第一人民醫(yī)院 普外三科，河南 南陽 473012）

胃癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率在我國占消化道腫瘤第一位，并且呈逐年上升趨勢[1]。目前胃癌治療首選手術(shù)，其次放化療。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢的缺點，為解決上述不足，近年來，腹腔鏡胃癌根治術(shù)取得長足發(fā)展，逐漸成為手術(shù)治療胃癌的趨勢[2]。隨機(jī)選取本院2013年3月-2016年3月收治的160例胃癌根治術(shù)手術(shù)患者的臨床資料，分為腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)組，每組各80例，對比分析腹腔鏡下進(jìn)行胃癌根治術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院于2013年3月-2016年3月收治的160例胃癌根治術(shù)患者的臨床資料。其中傳統(tǒng)開腹和腹腔鏡下行胃癌根治術(shù)各80例。傳統(tǒng)開腹組80例，男45例，女35例；年齡31～75歲，平均（59.57±5.84）歲。腹腔鏡組80例，男53例，女27例；年齡35～86歲，平均（56.48±6.29）歲。本研究經(jīng)患者及患者家屬同意，本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。所有患者均為首次發(fā)現(xiàn)腫瘤并行手術(shù)治療，術(shù)前未行放、化療以及惡性腫瘤分子治療等；術(shù)前檢查均未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理均無癌灶殘留。本研究對象均為同一組醫(yī)師實施手術(shù)操作，兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、腫瘤直徑大小、部位、病理類型、TNM分期、分化程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的臨床病理資料 例（%）

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥位麻醉成功后，消毒、鋪無菌單后，常規(guī)“5孔法”，建立CO2氣腹，壓力13 mmHg，探查腹腔、盆腔，確定腫瘤位置，清掃淋巴結(jié)。胃游離后，食管殘端荷包縫合，用吻合器行消化道重建，上腹正中2～3 cm切口取出標(biāo)本，胃-十二指腸畢I式吻合13例。胃-空腸Roux-en-Y吻合40例。食管-空腸Roux-en-Y吻合27例。本研究所有病例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹病例。傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)患者取仰臥位，氣管插管全身麻醉成功后，消毒、鋪無菌單后，取正中腹劍突下、繞臍切口常約20 cm，進(jìn)腹后常規(guī)探查腹腔、盆腔，確定腫瘤位置，清掃淋巴結(jié)。胃游離后，行消化道重建，移除標(biāo)本，沖洗腹腔，關(guān)閉切口。胃-十二指腸畢I式吻合12例。胃-空腸Roux-en-Y吻合39例。食管-空腸Rouxen-Y吻合29例。

1.3 觀察指標(biāo)

認(rèn)真登記每臺手術(shù)患者腹壁切口長度，手術(shù)時間、術(shù)中失血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、腸道通氣時間、術(shù)后住院天數(shù)（手術(shù)當(dāng)天算起）等情況，術(shù)后各種并發(fā)癥情況等，如吻合口漏（術(shù)后由于各種原因?qū)е碌奈呛峡诹验_消化液由此處外漏引起一些病理性改變）、吻合口狹窄（隨訪患者5年內(nèi)，經(jīng)過上消化道造影檢查吻合口直徑＜10 mm，同時伴有進(jìn)食困難等癥狀）、切口感染（圍手術(shù)期發(fā)生手術(shù)切口的感染）、復(fù)發(fā)率（隨訪患者5年內(nèi)殘留吻合口發(fā)現(xiàn)腫瘤或癌灶中心發(fā)現(xiàn)腫瘤距邊緣1.0 cm以內(nèi)的患處轉(zhuǎn)移患者所占的比例）、轉(zhuǎn)移率（隨訪患者5年內(nèi)因該病遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者所占比例）及病死率（隨訪患者5年內(nèi)原發(fā)疾病的患者中因該病死亡者所占的比例）等。所有手術(shù)患者出院后1個月開始每月隨訪1次，采用電話回訪、復(fù)診時面訪等，隨訪終點為2018 年08月31日，最終統(tǒng)計手術(shù)患者的復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及病死率等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用單因素方差分析（one-way ANOVA）和兩兩組間Dunnett檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

本研究組手術(shù)患者均獲成功，無死亡病例，腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹病例。手術(shù)切口長度，術(shù)中失血量，術(shù)后腸道通氣時間、術(shù)后患者早期下床活動時間、術(shù)后住院天數(shù)等均比傳統(tǒng)開腹患者少，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。開腹組吻合口漏、吻合口狹窄各2例，住院期間經(jīng)過相應(yīng)處理均恢復(fù)出院。腹腔鏡組均未出現(xiàn)吻合口漏、吻合口狹窄、切口感染等相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后肺部感染5例，腸粘連1例。開腹組術(shù)后肺部感染8例，腸粘連2例，均經(jīng)過保守治療恢復(fù)正常。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 兩組患者回訪情況比較

本研究的所有患者從術(shù)后隨訪至今，平均隨訪時間為（45.5±17.8）個月，失訪12例，失訪率為7.5%；其中腹腔鏡組失訪5例；開腹組失訪7例。兩組患者隨訪時間、失訪率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及病死率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及病死率比較 例（%）

3 討論

胃癌是是消化道常見的惡性腫瘤，由于早期發(fā)病隱匿，故病死率較高，目前手術(shù)治療為首選。腹腔鏡下行胃癌根治術(shù)目前在國內(nèi)大中城市得到廣泛的開展[3-5]。但是由于我國經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展不平衡等因素，在縣級醫(yī)院仍然以傳統(tǒng)開刀治療胃癌為主。腹腔鏡下行胃癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比較，存在手術(shù)切口小、術(shù)中視野清晰，術(shù)后患者疼痛輕，手術(shù)切口感染幾率小，愈合快，切口美觀等優(yōu)點，因此腹腔鏡手術(shù)已成為外科發(fā)展的趨勢[6-8]。本研究通過回顧性分析本院腹腔鏡手術(shù)治療胃癌和傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療胃癌的臨床資料，對比分析了術(shù)中手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況以及手術(shù)預(yù)后情況，結(jié)果顯示腹腔鏡下行胃癌根治術(shù)的切口小、住院天數(shù)短、胃腸道功能恢復(fù)快、術(shù)后疼痛感輕等優(yōu)勢。這些結(jié)果與上述研究相一致。

本研究腹腔鏡組均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例，未出現(xiàn)吻合口漏、吻合口狹窄、出血等吻合口相關(guān)并發(fā)癥，但是，開腹組吻合口狹窄和吻合口漏各2例，發(fā)生率5.0%（4/80）。這與目前國內(nèi)外胃癌根治術(shù)吻合口并發(fā)癥的生率約6%相似[9-10]。筆者考慮腹腔鏡行胃癌根治術(shù)具有以下優(yōu)勢：手術(shù)視野更清晰、更開闊。腔鏡下能夠清楚地辨別血管、神經(jīng)，減少術(shù)中撕裂出血。對于肥胖患者而言，更能顯示其作暴露手術(shù)視野的優(yōu)越性，減少術(shù)中牽拉副損傷，腸道通氣早，經(jīng)口進(jìn)食早，免疫功能恢復(fù)較快等[11-12]。但是，腹腔鏡組與開腹組平均手術(shù)時間對比（244.6±25.8）h ＞（162.2±36.5）h，這是因為腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的操作難度大，主要體現(xiàn)在鏡下縫合、打結(jié)等操作方面，同時也和術(shù)者操作熟練程度有關(guān)，隨著術(shù)者操作熟練程度加強(qiáng)，腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)、技術(shù)的進(jìn)步，筆者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)時間會明顯減少。兩組手術(shù)患者術(shù)后吻合口并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及病死率相比較，差異并無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），進(jìn)一步說明腹腔鏡與開腹手術(shù)的遠(yuǎn)期預(yù)后相同。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)具有較好的安全性，與開腹胃癌根治術(shù)相比，術(shù)后患者康復(fù)較快，手術(shù)創(chuàng)傷較小，值得推廣應(yīng)用。