仝麟龍，張俊杰

（鄭州人民醫(yī)院 普外三科，河南 鄭州 450000）

膽管結(jié)石是臨床膽結(jié)石的一種，成因較為復雜，且發(fā)病率及術(shù)后殘石復發(fā)率較高，取凈率低，是膽管癌的危險因素之一[1]。手術(shù)治療為肝內(nèi)外膽管結(jié)石的主要治療方案，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)膽總管切開取石具有一定的盲目性，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多且術(shù)后結(jié)石殘留復發(fā)率較高。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)為治療復雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療開辟了新的道路[2]。盡管越來愈多的研究表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡鈥激光治療復雜性膽管結(jié)石具有降低結(jié)石殘留及減少并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)點，但仍缺乏對其療效的系統(tǒng)分析。本研究通過對腹腔鏡下膽管鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽管結(jié)石療效對比的文獻進行Meta分析，旨在探討兩項手術(shù)方式的安全性和療效等方面的差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻來源及納入標準

通過計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、Pubmed及Web of science等數(shù)據(jù)庫，時間設(shè)定為2013年-2018年5年內(nèi)關(guān)于腹腔鏡下膽管鏡聯(lián)合鈥激光與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽管結(jié)石的對照研究。中文檢索詞含：膽管結(jié)石、腹腔鏡、膽道鏡及鈥激光等，英文檢索詞含：calculus of bile duct、choledocholithiasis、laparoscope、choledochoscope及holmium laser等。

文獻納入標準：①患者均經(jīng)過B超、CT、磁 共振 胰膽管 造影（magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP） 及 經(jīng) 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde colangiopancreatography, ERCP）等影像學檢查確診為膽管結(jié)石，包括肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石，合并膽囊結(jié)石與否、既往膽囊切除史并未有影響；②文獻研究類型為隨機對照試驗（randomized trial controlled, RTC），試驗組與對照組在性別、年齡及病情等一般資料上差異不具有統(tǒng)計學意義；③ 文獻均為腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合鈥激光與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的對比，開腹手術(shù)中可使用膽道鏡作為輔助手段且并未使用鈥激光，術(shù)中切除膽囊與否并未有影響。排除標準：①非腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合鈥激光與開腹手術(shù)的比較；②文獻中提供有效數(shù)據(jù)較少，不具有可比性；③重復發(fā)表的文獻。

1.2 文獻質(zhì)量評價

分別由兩位研究組成員篩選文獻進行質(zhì)量評價。對于有分歧的文獻，通過討論決定是否納入分析。采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）評分量表[3]分別從病例組和對照組的選擇、病例組與對照組可比性及接觸暴露評估方法3個方面，對納入的文獻進行質(zhì)量評價，0～4分為低質(zhì)量研究，5～9分為高質(zhì)量研究。

1.3 數(shù)據(jù)收集

收集納入文獻的數(shù)據(jù)，包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、性別比例、年齡、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、殘石率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Review Manager 5.3軟件對所有數(shù)據(jù)資料進行Meta分析。各研究結(jié)果之間的異質(zhì)性采用χ2檢驗，若異質(zhì)性較大（P＜0.1，I2＞50%），采用隨機效應模型；反之（P＞0.1，I2＜50%）則采用固定效應模型。計量資料采用優(yōu)勢比（odds ratio,OR）為效應指標，各效應量均以95%置信區(qū)間（95%CI）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻情況

初檢出195篇文獻（其中中文文獻158篇，英文文獻37篇），根據(jù)納入與排除標準，通過閱讀文獻題目、摘要、全文內(nèi)容共篩選出17篇文獻納入Meta分析。納入文獻的基本資料及NOS評分如表1所示，共納入1 521例患者，其中腹腔鏡組766例，開腹組755例。

2.2 納入文獻Meta分析

2.2.1 手術(shù)時間比較 共有16篇文獻[4-17,19-20]報道了手術(shù)時間，腹腔鏡組的樣本量為710例，開腹組的樣本量為703例，各研究組之間存在異質(zhì)性（P=0.000，I2=96%），采用隨機效應模型。通過Meta性分析結(jié)果顯示，腹腔鏡組的手術(shù)時間明顯短于開腹組，差異具有統(tǒng)計學意義［OR=-26.56，95%CI=（-27.98，-25.14），P=0.000］。見表2。

2.2.2 術(shù)中出血量比較 共有8篇文獻[7,10,13-16,19,20]報道了術(shù)中出血量，其中腹腔鏡組共有347 例，開腹組有342例，各研究之間存在異質(zhì)性（P=0.000，I2=95%），采用隨機效應模型。Meta分析結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)后出血量明顯少于開腹組，差異具有統(tǒng)計學意義［OR=-2.76，95%CI=（-3.70，-1.82），P=0.000］。

2.2.3 術(shù)后殘石率比較 共有15篇文獻[5-12,14-20]報道了術(shù)后殘石率，其中腹腔鏡組共有693例，開腹組共有689例，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，各組之間不存在異質(zhì)性（P=0.510，I2=0%），故采用固定效應模型。Meta結(jié)果分析顯示：腹腔鏡組的術(shù)后殘石率明顯低于開腹組，差異具有統(tǒng)計學 意 義［OR=0.15，95%CI=（0.10，0.21），P=0.000］。見表2。

2.2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 共有17篇文獻[4-20]報道了膽管結(jié)石手術(shù)后存在的并發(fā)癥，包括傷口感染、膽道出血或損傷、膽瘺、肝功能異常、胸腔積液及腸梗阻等，各組之間經(jīng)過統(tǒng)計學檢驗，發(fā)現(xiàn)并無異質(zhì)性（P=0.200，I2=45%），采用固定效應模型。Meta結(jié)果顯示：開腹組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于腹腔鏡組，差異具有統(tǒng)計 學 意 義［OR=0.24，95%CI=（0.17，0.33），P=0.000］。見表2。

表1 納入文獻基本信息及NOS評分

續(xù)表1

表2 各結(jié)局指標Meta分析結(jié)果

2.2.5 發(fā)表偏倚分析 通過術(shù)后殘石率的漏斗圖來分析文獻發(fā)表偏倚，如圖1所示。圖像左右基本對稱，說明本Meta分析入選的文獻無明顯的發(fā)表偏倚。

圖1 術(shù)后殘石率漏斗圖

3 討論

膽管結(jié)石是肝膽外科常見的臨床疾病，在我國發(fā)病率較高，難以根治且復發(fā)率較高。尤其是肝內(nèi)外復雜性膽管結(jié)石更易并發(fā)肝膿腫、膽管炎等多種疾病，最終進展為膽管癌。臨床上常用的常規(guī)治療方法為膽總管切開取石術(shù)+T管引流，但殘石率及術(shù)后復發(fā)率均較高。由于創(chuàng)傷較大且膽道探查取石具有一定的盲目性，容易造成膽管損傷、膽漏等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[21]。隨著現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，膽道鏡在肝膽外科尤其是肝內(nèi)外膽道結(jié)石中的臨床應用，更是大大降低結(jié)石殘留率和再手術(shù)率。但對于一些復雜肝膽管結(jié)石，尤其是當膽管狹窄或結(jié)石較大發(fā)生嵌頓，僅通過膽道鏡取石籃無法取凈結(jié)石，需要通過碎石后取出。臨床上常用的機械碎石、超聲碎石及液電碎石等技術(shù)效率低且增加了患者的痛苦，導致使用受限[22]。而鈥激光能夠快速粉碎各種成分的結(jié)石，達到安全取石的目的，同時還具有穿透力度淺、對膽管壁組織及肝臟組織損傷小及應用電凝和切割功能對狹窄膽道進行切割解除狹窄等優(yōu)點[23-24]，鈥激光碎石為肝膽管結(jié)石的治療開辟了一條新的道路。

本文對17篇病例對照研究進行Meta分析，結(jié)果顯示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡鈥激光與傳統(tǒng)開腹術(shù)（可使用膽道鏡，未使用鈥激光）相比，腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后殘石率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著低于傳統(tǒng)開腹術(shù)，這與以往的研究結(jié)果較為一致[7,10]。提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡鈥激光碎石術(shù)療膽管結(jié)石具有縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量、提高結(jié)石取凈率及降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等優(yōu)勢，其原因可能是：在腹腔鏡和膽道鏡的直視下，鈥激光能夠快速有效地碎石而安全取石，提高了取石效率，同時無需進行膽總管縫合及T引流管的置入，縮短了手術(shù)時間，降低了術(shù)中出血量和結(jié)石的殘留率；同時微創(chuàng)手術(shù)切口小，操作精細對機體的副損傷較小，鈥激光穿透力度較淺，減少了對膽道的機械損傷，降低出血量和患者術(shù)后疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生率。

總之，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡鈥激光在治療膽管結(jié)石的療效和安全性方面均優(yōu)于開腹術(shù)，值得進一步在臨床推廣。但并非所有患者均適合行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡鈥激光碎石術(shù)，臨床上應充分考慮患者的身體指征，選擇合適的治療方案。但本研究納入的文獻均為中文文獻，尚未檢測到相關(guān)的英文文獻，因此本研究結(jié)論仍需要大樣本多中心高質(zhì)量的病例對照研究進一步驗證。