郭曉霞，楊年

（四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院 婦科，四川 成都 610041）

隨著社會的發(fā)展，人口老齡化越來越嚴重，盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse, POP）的發(fā)生率也逐年增加，成為影響中老年婦女生活質(zhì)量的嚴重疾病。近年國外曾報道POP患病率為3.4%～56.4%[1]，國內(nèi)王建六等專家曾報道我國超過50%的經(jīng)產(chǎn)婦存在不同程度的盆腔臟器脫垂[2]。手術是治療POP的主要方法，接受脫垂手術女性終身風險11%～19%[3]。盆底重建手術是基于“整體理論”和“吊床學說”，將不可吸收的聚丙烯網(wǎng)片放置于陰道膀胱或陰道直腸間隙中，修補缺損的筋膜，重建盆底結(jié)構(gòu)，其治療II-IV度脫垂患者的客觀治愈率達75%～94%[4]。本文回顧性分析本院2012年1月-2015年12月接受盆底重建手術的227例II-IV POP患者的臨床資料，研究盆底重建術的臨床療效、術后生活質(zhì)量改善及相關并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月-2015年12月因POP在本院婦科行盆底重建手術的227例患者為研究對象，其中II脫垂38例，III脫垂167例，IV脫垂22例，同時合并壓力性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI）35例。術后隨訪2年?；颊咂骄挲g（67.82±12.36）歲，平均孕次（4.55±1.42）次，平均產(chǎn)次（3.48±1.21）次，平均絕經(jīng)時間（11.61±8.82）年。患者術前術后均行 POP定量分度法（pelvic organ prolapse quantitation,POP-Q）評分。使用盆底功能障礙問卷-20（pelvic floor distress inventory-short form 20, PFDI-20）、盆底障礙影響簡易問卷-7（pelvic floor impact questionnaire 7, PFIQ-7）、盆腔器官脫垂/尿失禁性生活質(zhì)量問卷-12（pelvic organ prolapseurinary incontinence sexual questionnaire 12, PISQ-12）完成手術效果和生活質(zhì)量的評分。手術均為同一醫(yī)師采用聚丙烯網(wǎng)片行盆底重建術，其中使用美國強生的Prolift 65例，AMS公司的Perigee 162例。合并SUI者加經(jīng)陰道無張力尿道中段懸吊術。前盆底重建術134例，后盆底重建術20例，全盆底重建術73例。術后發(fā)生壓力性尿失禁27例，進行抗尿失禁手術10例。本研究經(jīng)過四川省人民醫(yī)院倫理委員會批準，所有入選對象均簽署知情同意書。

1.2 納入標準

①成年女性且再無生育要求，包括老年和高齡患者；②確診為II級及II級以上的POP患者，或在POP-Q評分體系中任一部分脫垂大于-1的患者，包括前壁脫垂、頂端脫垂、后壁脫垂或同時兩個部分以上脫垂；③具有正常的子宮、宮頸，或者曾因良性疾患接受過子宮全切或子宮次全切，但術后病理均為良性病變的患者，壓力性尿失禁、泌尿系或婦科炎癥、宮頸糜爛等疾患的患者也可納入本項研究中；④曾行手術治療POP，術后復發(fā)需再次手術治療的患者也可納入本項研究，包括曾行傳統(tǒng)盆底修補手術的患者和曾行盆底重建手術的患者。

1.3 排除標準

①確診為POP以其它保守或傳統(tǒng)手術方案來治療的患者；②伴有神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的患者；③有盆腔臟器、泌尿生殖道或下消化道惡性腫瘤病史的患者；④研究對象中的失訪病例不予剔除。

1.4 觀察指標

術后進行POP-Q評分觀察各位點恢復情況，同時進行PFDI-20評分、PFIQ-7評分及PISQ-12評分以評估生活質(zhì)量的改善情況。

1.5 術后隨訪

記錄患者術后是否有脫垂復發(fā)率，并發(fā)癥（網(wǎng)片侵蝕、網(wǎng)片暴露、疼痛、陰道流血、尿潴留、尿失禁、排便不適、下腹墜脹感等）。目前國內(nèi)學者對術后6個月內(nèi)的患者進行主、客觀評價，手術后6個月內(nèi)解剖位置或自覺癥狀同前或加重視為手術失??；手術后6個月以上再次出現(xiàn)同一解剖部位的脫垂視為復發(fā)。術后主要采用門診隨訪、電話隨訪及問卷調(diào)查形式。隨訪時間為術后3 月、6月、1年、2年。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，非正態(tài)分布的計量資料兩組比較采用秩和檢驗，正態(tài)分布計量資料兩組比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后POP-Q評分比較

手術前和盆底重建手術術后3月POP-Q評分比較，各解剖位點均接近正常解剖點，Aa（t=2.18，P=0.034），Ba（t=2.47，P=0.026），C（t=2.58，P=0.019），Ap（t=2.16，P=0.032），Bp（t=2.39，P=0.041），TVL（t=2.15，P=0.038），差 異 具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），客觀治愈率100%。手術后POP-Q中的各位點值均顯著改善（POP-Q評分是以處女膜緣做為0，處女膜緣以上為負值，負值越小，越接近正常解剖位置；處女膜緣以下為正值，正值越大，脫垂越嚴重），達到解剖學復位。隨訪中發(fā)現(xiàn)術后1年、2年與術后6月POP-Q評分相比，解剖學復位差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 治療前后生活質(zhì)量和性生活質(zhì)量評分比較

227例患者術后PFDI-20評分和PFIQ-7評分均較術前明顯改善，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后6月、1年和2年的PFDI-20評分及PFIQ-7評分較術后3月顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后PISQ-12評分均較術前顯著增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。隨訪中有69例患者恢復性生活，8例患者有不同程度的性交疼痛，主觀滿意率96.5%（219/227）。見表2。

表1 患者手術前后POP-Q評分比較 （±s，分）

表1 患者手術前后POP-Q評分比較 （±s，分）

POP-Q評分 術前 術后3月 術后6月 術后1年 術后2年Aa 2.7±0.9 -2.9±1.1 -4.6±1.2 -4.8±1.4 -4.9±1.1 Ba 3.8±1.3 -4.4±1.2 -5.7±1.6 -6.2±1.2 -6.4±1.2 C 4.9±1.6 -5.1±1.4 -5.5±1.3 -5.8±1.5 -5.9±1.4 Ap 2.4±1.1 -2.4±1.1 -4.4±1.4 -4.9±1.1 -5.1±1.1 Bp 4.1±1.2 -4.0±1.3 -5.6±1.2 -5.9±1.3 -6.1±1.6 TVL 5.3±0.6 -5.7±1.3 -6.3±1.1 -6.9±1.3 -7.2±1.1

表2 患者手術前后PFDI-20評分、PFIQ-7評分和PISQ-12評分比較 （±s，分）

表2 患者手術前后PFDI-20評分、PFIQ-7評分和PISQ-12評分比較 （±s，分）

2.3 盆底重建手術術后并發(fā)癥率、復發(fā)率和失敗率

圍手術期術后共有10例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率4.41%（10/227）。其中3例術后發(fā)生尿潴留，予以保留導尿管3～5天，口服哈樂后緩解。陰道壁血腫6例，均采取保守治療成功；3例陰道壁切口延期愈合，2例保守成功，1例再次行陰道壁縫合術。227例患者僅1例術后1月子宮再次脫垂，行陰式子宮切除術。此例患者為本院開展盆底重建手術初期，手術操作技巧不夠嫻熟所致。其余226例術后1年內(nèi)均未復發(fā)，術后2年內(nèi)有10例患者出現(xiàn)不同部位不同程度的復發(fā)，復發(fā)率為4.42%。網(wǎng)片暴露主要集中在術后1年內(nèi)，11例患者發(fā)生網(wǎng)片暴露，暴露率為4.85%（11/227）。術后疼痛20例，表現(xiàn)為腹部、會陰和手術切口的慢性疼痛或不適，疼痛發(fā)生率8.81%（20/227）。227例患者術后發(fā)生尿失禁35例，其中8例為急迫性尿失禁，發(fā)生率3.52%（8/227）；壓力性尿失禁27例，發(fā)生率11.89%（27/227）。27例壓力性尿失禁中10例在術后6月～ 2年之間行抗尿失禁手術，其余17例患者因癥狀輕，尚在隨訪中。

3 討論

盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse， POP）是盆腔器官脫離正常的解剖位置而導致功能障礙的一類疾病，為解決傳統(tǒng)手術術后的高復發(fā)率，國內(nèi)外學者積極尋找新的手術方式。網(wǎng)片最早應用于盆腔臟器脫垂的手術治療是借鑒外科疝修補術及人工合成吊帶對尿失禁治療的成功。2004年美國首次將網(wǎng)片應用到盆底重建術，主要是遵循“整體理論”，將網(wǎng)片的主體置于膀胱、直腸陰道間隙，修補缺損的筋膜、結(jié)締組織等支持組織，實現(xiàn)了對盆底支持結(jié)構(gòu)的全面加固和重建。有研究報道：盆底重建手術有效率達85%～96.5%，術后復發(fā)率僅為1.64%[5-6]。本研究結(jié)果顯示，227例患者行經(jīng)陰道網(wǎng)片植入（transvaginal mesh,TVM）盆底重建術，術后Aa、Ba、C、Ap、Bp等各解剖位點均較術前明顯改善，脫垂器官均得到滿意的解剖學復位，臨床癥狀明顯緩解，患者生活質(zhì)量明顯提高，臨床客觀治愈率達100%。隨訪中發(fā)現(xiàn)術后1年、2年與術后6月POP-Q評分相比，解剖學復位無差異，提示術后半年植入膀胱陰道間隙或直腸陰道間隙的網(wǎng)片與組織形成牢固、穩(wěn)定的瘢痕組織，替代相應部位缺損或薄弱的筋膜，起到良好的支持功能，術后1年、2年與半年的解剖學復位相似。

Laso-Garcia等[7]認為，患者術前脫垂期別越高（尤其≥III期的患者），術后復發(fā)率越高。而國內(nèi)吳志芬等[8]專家對183例盆底重建患者行術后8～56個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，盆底重建手術解剖治愈率和主觀治愈率均為98.28%，復發(fā)率為1.72%。本研究中227例患者僅1例術后1月子宮再次脫垂，行陰式子宮切除術。此例患者為本院開展盆底重建手術初期，手術操作技巧不夠嫻熟所致。其余226例術后1年內(nèi)均未復發(fā)，術后2年內(nèi)有10例患者出現(xiàn)不同部位不同程度的復發(fā)，復發(fā)率為4.42%，與陳承美[9]報道的盆底重建術的復發(fā)率為4.7%相似。10例的復發(fā)患者中，復發(fā)部位在陰道前壁膨出5例，陰道后壁膨出2例，中盆腔脫垂3例。其中6例復發(fā)患者術后常年便秘，導致排便時費力，2例復發(fā)患者術后有慢性咳嗽，2例復發(fā)患者術后體重增加明顯。這與文獻報道：高體重指數(shù)、便秘、慢性咳嗽、術后過早參加重體力勞動及骨盆傾斜度減少可能增加復發(fā)率是一致的。

PFDI-20、PFIQ-7是評價POP患者生活質(zhì)量的重要指標，其分值越高表示POP對患者生活質(zhì)量的影響程度越嚴重；PISQ-12是評價性生活滿意度的指標，其分值越高代表性生活質(zhì)量越好。Meyer等[10]研究報道，盆底重建術后，PFIQ-7、PFDI-20及PISQ-12評分均較術前明顯改善。本研究顯示：患者術后PFDI-20和PFIQ-7評分顯著下降，而PISQ-12評分顯著上升，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示患者術后生活質(zhì)量明顯提高。術后3月、6月、1年、2年的PFDI-20和PFIQ-7評分相比，差異無統(tǒng)計學意義，提示術后患者生活質(zhì)量穩(wěn)定。本研究中術后有20 例患者出現(xiàn)腹部、會陰和手術切口的慢性疼痛或不適，疼痛發(fā)生率8.81%（20/227），與Maher等[11]報道的疼痛發(fā)生率9%一致。而20例疼痛患者以術后3個月內(nèi)發(fā)生為主，考慮與穿刺周邊組織水腫壓迫盆底神經(jīng)或局部神經(jīng)損傷等因素有關，給予局部熱敷、理療緩解癥狀，3月后疼痛癥狀有不同程度減輕，未再次手術。

臨床資料顯示：網(wǎng)片暴露和侵蝕是盆底重建手術中較為常見的并發(fā)癥。國外研究結(jié)果顯示，盆底重建術后1年的網(wǎng)片暴露發(fā)生率為12%，大部分發(fā)生于術后6個月以內(nèi)，50%以上需再次手術去除部分網(wǎng)片[12]。本研究完成盆底重建手術并隨訪的227例患者，發(fā)生網(wǎng)片暴露的有11例，暴露率為4.85%（11/227），且均發(fā)生在術后1年內(nèi)。這些患者予以局部涂抹雌三醇軟膏、門診修剪暴露網(wǎng)片，無1例行網(wǎng)片去除手術。楊欣等[13]認為：網(wǎng)片暴露的發(fā)生主要與患者陰道壁的狀態(tài)、感染、恢復性生活過早及患者自身體質(zhì)有關。根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗也認為預防網(wǎng)片暴露的技巧有：術前保證陰道壁良好的狀態(tài)；嫻熟的陰道壁注水技術；術中陰道壁的全層分離，保持陰道壁良好的血供；避免剪除多余的陰道壁；術后預防感染。國外Balchandra等[14]學者報道：POP術后約20%的患者發(fā)生新發(fā)尿失禁。國內(nèi)孫秀麗等[15]研究認為：術前無壓力性尿失禁（SUI）的POP患者術后有14.29%出現(xiàn)了SUI。本研究結(jié)果顯示：術后發(fā)生尿失禁35例，其中8例為急迫性尿失禁，發(fā)生率3.52%（8/227） ；SUI 27例，發(fā)生率11.89%（27/227）。8例急迫性尿失禁患者均口服M膽堿受體阻滯劑，尿失禁癥狀有不同程度的緩解，其急迫性尿失禁的發(fā)生可能與術后異物反應、局部感染和尿道解剖學梗阻有關。27例壓力性尿失禁中10例因癥狀嚴重在術后6月～ 2年之間行經(jīng)陰道的無張力中段懸吊手術，其余17例患者因癥狀輕，尚在隨訪中。

盆底重建手術經(jīng)陰操作，手術時間短，對患者損傷小且療效明確，對年齡大、一般狀態(tài)差且不能耐受長時間手術的患者來說，是一種良好的手術方式。年齡偏大、對性生活質(zhì)量要求不高者并未表現(xiàn)出對該術式的不滿。所以本研究認為盆底重建術對患者生活質(zhì)量有明顯的提高和改善，是POP的理想術式。