李肖莉

［鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（河南省兒童醫(yī)院、鄭州兒童醫(yī)院） 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000］

抽動(dòng)障礙是在兒童或青少年時(shí)期起病，主要以快速、不自主、重復(fù)、非節(jié)律性單一或多部位肌肉抽動(dòng)或發(fā)生抽動(dòng)為臨床表現(xiàn)，該病發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，大部分研究者認(rèn)為抽動(dòng)障礙的發(fā)病與遺傳、神經(jīng)遞質(zhì)平衡、腦結(jié)構(gòu)或功能異常及心理環(huán)境等因素有關(guān)，根據(jù)臨床表現(xiàn)抽動(dòng)障礙可分為短暫性抽動(dòng)障礙、慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙、Tourette綜合征三種類型[1]。研究顯示在我國(guó)8～12歲人群中抽動(dòng)障礙患病率為2.42%，男性發(fā)病率明顯高于女性，男女患病比率約為3∶1～4∶1[2]。過(guò)去認(rèn)為抽動(dòng)障礙是一種終身疾病，但隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，研究者發(fā)現(xiàn)大部分抽動(dòng)障礙的患者到青春期后明顯好轉(zhuǎn)，甚至癥狀消失，大部分患兒預(yù)后均較好[3]。目前對(duì)于抽動(dòng)障礙的治療主要以藥物為主，但單純使用藥物治療效果有限，且劑量調(diào)整不當(dāng)容易引起不良反應(yīng)，大部分研究者建議在藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行心理行為治療，認(rèn)知行為干預(yù)是常用的心理行為治療方法[4]，目前對(duì)于抽動(dòng)障礙患兒認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合腦電生物反饋治療方面的研究較少，本文開展相關(guān)研究旨在為抽動(dòng)障礙患兒的治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院在2014年9月-2017年8月收治的100例抽動(dòng)障礙患兒進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)神經(jīng)學(xué)組頒布的《兒童抽動(dòng)障礙的診斷與治療建議》中抽動(dòng)障礙的相關(guān)診斷；②年齡4～12歲；③耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度 量 表（Yale Global Tic Severity Scale, YGTSS）評(píng)分在50分以下；④患兒智力正?？膳c醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正常交流且配合治療；⑤患兒家屬已獲知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因藥物引起的抽動(dòng)障礙；② 癲癇發(fā)作或基底核器質(zhì)性病變引起的抽動(dòng)障礙；③肌張力障礙的患兒；④因感染、中毒、發(fā)育障礙、神經(jīng)變性病等引起抽動(dòng)障礙的患兒。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為兩組，每組各50例。其中對(duì)照組男性38例，女性12例；年齡4～11 歲，平均年齡（6.39±3.05）歲；YGTSS評(píng)分：運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)評(píng)分（33.29±3.01）分，發(fā)聲性抽動(dòng)評(píng)分（32.69±3.71） 分。觀察組男性40 例，女性10 例 ；年齡4～10歲，平均年齡（5.98±3.21） 歲；YGTSS評(píng)分：運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)評(píng)分（33.49±3.23）分，發(fā)聲性抽動(dòng)評(píng)分（33.08±3.22） 分。兩組患兒性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度、臨床表現(xiàn)等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患兒均針對(duì)靶癥狀及癥狀嚴(yán)重程度給予多巴胺受體阻滯劑、α受體激動(dòng)劑等藥物進(jìn)行治療。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上對(duì)患兒及其家長(zhǎng)進(jìn)行團(tuán)體性心理治療，向患兒及其家長(zhǎng)進(jìn)行常規(guī)的健康教育，讓患兒及其家長(zhǎng)對(duì)疾病有更多的認(rèn)識(shí)，減少病恥感。同時(shí)進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，內(nèi)容包括：① 首先與患兒建立良好的關(guān)系，取得信任，傾聽(tīng)患兒的痛苦，對(duì)患兒的痛苦表示理解，了解其生活狀態(tài)及對(duì)疾病的認(rèn)知及感受；②同患兒一起討論癥狀與自身狀態(tài)的關(guān)系，通過(guò)直接提問(wèn)或啟發(fā)性提問(wèn)等方式獲得患兒對(duì)疾病認(rèn)知中存在錯(cuò)誤之處，并予以指出，通過(guò)布置作業(yè)強(qiáng)化患兒對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)，鼓勵(lì)其進(jìn)行自我控制與自我監(jiān)察，在患兒自我發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并匯報(bào)后予以小禮物進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)；③強(qiáng)調(diào)和諧的人際關(guān)系與生活環(huán)境對(duì)患兒疾病恢復(fù)的重要性，鼓勵(lì)患兒多與小朋友交往而減少自卑心理，同時(shí)還可轉(zhuǎn)移其注意力，減少抽動(dòng)的發(fā)作；④行為干預(yù)：主要進(jìn)行放松訓(xùn)練，患兒取仰臥或半坐臥位，平靜深呼吸，指導(dǎo)患兒從頭頸部開始逐步向下進(jìn)行肌肉放松訓(xùn)練，每次30 min，每天2次，10周為1個(gè)療程；⑤引導(dǎo)患兒家屬多關(guān)心患兒，為患兒制定合理的飲食與作息計(jì)劃。觀察組在此對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行腦電生物反饋治療，采用南京偉恩科技有限公司生產(chǎn)的VBFB-3000A型腦電生物反饋治療儀進(jìn)行治療，將腦電電極置于大腦中央?yún)^(qū)CZ，參考、地線電極置于左右耳垂。以抑制θ波，降低肌電值及增加β波，強(qiáng)化感覺(jué)運(yùn)動(dòng)節(jié)律波為治療目的，共分5個(gè)階段對(duì)患兒進(jìn)行治療。第1階段為基礎(chǔ)狀態(tài)檢測(cè)及訓(xùn)練目標(biāo)制定，第2～4 階段在第1階段檢測(cè)的基礎(chǔ)上將患兒腦電信息輸入主機(jī)處理，系統(tǒng)根據(jù)反饋信號(hào)設(shè)計(jì)操作程序，患兒按程序進(jìn)行操作，當(dāng)腦電波滿足計(jì)算機(jī)預(yù)設(shè)的獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)操作顯示正確方向移動(dòng)。第4 階段為結(jié)束測(cè)試階段，對(duì)治療后腦電及肌電值進(jìn)行檢測(cè)。治療頻率為每周2次，20次為1個(gè)療程。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

以療效評(píng)價(jià)、YGTSS評(píng)分及問(wèn)題行為作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：在治療前及療程結(jié)束后對(duì)患兒采用YGTTS進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)治療前后減分率對(duì)療效進(jìn)行判定，減分率=［（治療前量表得分-治療后量表得分）/治療前量表得分］×100%。顯效：減分率在60%以上；有效：減分率30%～60%，無(wú)效減分率在30%以下。問(wèn)題行為在治療前后采用Coners父母問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，該表由品性障礙、學(xué)習(xí)困難、身心障礙、沖動(dòng)-多動(dòng)、焦慮及多動(dòng)指數(shù)6個(gè)維度，共48個(gè)條目組成，每個(gè)條目根據(jù)無(wú)到很多分為4個(gè)等級(jí)，分別計(jì)0～3分，總分0～144分，得分越高問(wèn)題行為越嚴(yán)重。該表總評(píng)分與各維度間評(píng)分相關(guān)系數(shù)0.333～0.605，總問(wèn)卷信度系數(shù)為0.932，分半相關(guān)系數(shù)為0.900，具有較高的信度與效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效對(duì)比

療效判定結(jié)果顯示觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組療效對(duì)比 例（%）

2.2 兩組患兒治療前后YGTSS評(píng)分及生活質(zhì)量對(duì)比

治療后兩組患兒運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)評(píng)分、發(fā)聲性抽動(dòng)評(píng)分及Coners父母問(wèn)卷得分均明顯下降（P＜0.05），且觀察組下降更為明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療前后YGTSS評(píng)分及生活質(zhì)量對(duì)比 （±s）

Coners父母問(wèn)卷得分對(duì)照組治療前 50 33.29±3.01 32.69±3.71 95.62±9.15治療后 50 21.03±2.15 22.47±2.09 58.39±6.08 t值 2.915 2.824 2.782 P值 0.011 0.012 0.015觀察組治療前 50 33.49±3.23 33.08±3.22 94.99±9.29治療后 50 15.04±1.38 13.77±1.25 45.23±4.21 t值 3.518 4.209 4.529 P值 0.005 0.000 0.000治療后t值 2.816 3.275 2.157治療后P值 0.012 0.008 0.039組別/時(shí)間 例數(shù) 運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)評(píng)分發(fā)聲性抽動(dòng)評(píng)分

3 討論

抽動(dòng)障礙是一種多發(fā)于兒童時(shí)期的慢性精神障礙，以突然、不自主、反復(fù)性、無(wú)目的、無(wú)節(jié)律的肌肉抽動(dòng)為主，部分患兒同時(shí)伴有發(fā)聲，對(duì)患兒的生活、學(xué)習(xí)、社交等均有較大的影響[5]。目前對(duì)于該病的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，大部分研究者認(rèn)為主要與遺傳、神經(jīng)遞質(zhì)失衡、心理等多方面因素有關(guān)。患兒因頻繁不自主的抽動(dòng)，有時(shí)還伴有發(fā)聲而被周圍人用異樣的眼光看待，導(dǎo)致患兒長(zhǎng)期受到疾病困擾而出現(xiàn)品行障礙、學(xué)習(xí)困難、多動(dòng)、焦慮等問(wèn)題行為。事件相關(guān)電位（event-related potentials, ERPs）N400是 公 認(rèn) 用于評(píng)價(jià)人認(rèn)知功能的客觀電生理依據(jù)，有研究者曾對(duì)抽動(dòng)障礙患兒進(jìn)行測(cè)試發(fā)現(xiàn)各亞型患兒N400潛伏期延長(zhǎng)，波幅減慢，另外有研究者發(fā)現(xiàn)抽動(dòng)障礙患兒P300靶N1、P2、N2、P3及非靶N1潛伏期均明顯延長(zhǎng)，提示抽動(dòng)障礙患兒存在一定的認(rèn)知功能缺陷，該缺陷反映患兒大腦接受和處理信息過(guò)程存在異常[6-7]。因此本研究在對(duì)抽動(dòng)障礙患兒進(jìn)行藥物治療的基礎(chǔ)上加以認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合腦電生物反饋治療。

療效判定結(jié)果顯示觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組（92.00% vs. 76.00%）（P＜0.05）。兩組患兒在進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)前先獲得患兒的信任，引導(dǎo)其將真實(shí)的想法表達(dá)出來(lái)。抽動(dòng)障礙的患兒因動(dòng)作上的異常常常遭受周圍人的嘲笑，甚至有些家長(zhǎng)因缺乏抽動(dòng)障礙疾病相關(guān)知識(shí)或存在偏見(jiàn)，認(rèn)為患兒頻繁抽動(dòng)是壞習(xí)慣，企圖用加強(qiáng)管教的方式來(lái)降低患兒抽動(dòng)頻率這樣反而加重了患兒的心理負(fù)擔(dān)產(chǎn)生負(fù)面情緒，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。通過(guò)認(rèn)知行為干預(yù)有助于患兒及其家屬重建對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，并通過(guò)加強(qiáng)與外界交流等方式分散患兒注意力，減輕其心理負(fù)擔(dān)而控制抽動(dòng)[8-9]。腦電生物反饋治療主要是儀器接受患兒心理或生理學(xué)的生物信息經(jīng)計(jì)算機(jī)處理后，將腦電波信號(hào)放大后轉(zhuǎn)變?yōu)槁?tīng)覺(jué)、視覺(jué)等信號(hào)反饋給患兒通過(guò)特定操作訓(xùn)練而控制自己的行為。文獻(xiàn)報(bào)道稱抽動(dòng)障礙患兒腦電圖改變主要以背景慢波增多，β波動(dòng)增加、波動(dòng)調(diào)節(jié)差、波動(dòng)調(diào)節(jié)不對(duì)稱等非特異性改變?yōu)橹?，其基本?jié)律仍以α節(jié)律或慢α節(jié)律為主，腦電生物反饋可有效影響患兒機(jī)體腦電活動(dòng)，誘導(dǎo)θ波產(chǎn)生，增強(qiáng)體內(nèi)多巴胺能神經(jīng)元及谷氨酸、甘氨酸等激活神經(jīng)遞質(zhì)通路[10]。治療后兩組患兒運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)評(píng)分、發(fā)聲性抽動(dòng)評(píng)分及Coners父母問(wèn)卷得分均明顯下降（P＜0.05），且觀察組下降更為明顯（P＜0.05）。腦電生物反饋治療主要通過(guò)無(wú)副作用、無(wú)創(chuàng)傷等游戲形式進(jìn)行治療，可加強(qiáng)患兒的興趣，使其在輕松的氣氛中進(jìn)行治療，加強(qiáng)患兒的依從性，從而使問(wèn)題行為得以控制。

綜上所述，認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合腦電生物反饋治療較單獨(dú)進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)可明顯提高抽動(dòng)障礙患兒的治療效果，降低YGTSS評(píng)分、改善問(wèn)題行為。