林杰，殷屹崗，王如珠，張宜生，朱莉

（江蘇省泰州市人民醫(yī)院 心內(nèi)科，江蘇 泰州 225300）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）是心血管病的急危重癥，是成年人猝死的主要原因之一[1]。經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention, PCI）是治療AMI的首選方法，但PCI術(shù)中冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流或慢血流的發(fā)生率較高，直接影響治療的效果及患者的預(yù)后[2]?？寡ㄋ幬锸荘CI手術(shù)期間治療策略的重要組成部分，但阿司匹林、氯吡格雷的抗血小板效果變異性大，且起效慢。替格瑞洛是第三代二磷酸腺苷（adenosine diphosphate, ADP）受體拮抗劑，其可彌補(bǔ)氯吡格雷起效慢、個(gè)體療效差異大等不足[3]，近年被多個(gè)指南推薦用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征的治療。有研究報(bào)道[4-5]，替格瑞洛能夠有效降低心肌梗死患者中遠(yuǎn)期心血管死亡、心肌梗死后卒中復(fù)合終點(diǎn)。但對(duì)替格瑞洛對(duì)AMI患者PCI術(shù)后心肌灌注效果的影響研究尚少。本研究選取本院2018年1月-6月行PCI治療的80例AMI患者為研究對(duì)象，探討負(fù)荷量替格瑞洛的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

80例AMI患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)詢(xún)問(wèn)病史、臨床表現(xiàn)、心電圖及心肌酶檢查等；②均簽署知情同意書(shū)；③持續(xù)胸痛20 min以上，硝酸酯類(lèi)藥物不能緩解；④無(wú)PCI禁忌證；⑤急診行PCI者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有惡性腫瘤；② 入院時(shí)心力衰竭、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥；③嚴(yán)重的肝腎功能損害；④凝血功能障礙相關(guān)性疾?。虎輰?duì)比劑過(guò)敏者；⑥對(duì)抗血小板藥物過(guò)敏者；⑦ 近期或既往有出血史；⑧甲狀腺功能異常、周?chē)芗膊?、貧血等?/p>

將該組患者采用抽簽的方法隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組各40例。對(duì)照組中男23例，女17例；年齡45～75歲，平均（60.12±15.45）歲。吸煙16例，高血脂19例，糖尿病28例，高血壓23例。觀(guān)察組中男25例，女15例；年齡44～75歲，平均（60.06±15.12）歲。吸煙17例，高血脂21例，糖尿病29例，高血壓24例。兩組的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組術(shù)前30 min嚼服阿司匹林（0.3 g）+氯吡格雷（600 mg）。觀(guān)察組術(shù)前30 min嚼服阿司匹林（0.3 g）+替格瑞洛（180 mg）。兩組術(shù)中給予100 u/kg的普通肝素鈉（動(dòng)脈鞘推注）。術(shù)后兩組均給予100 mg/d的阿司匹林。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予氯吡格雷（75 mg，每日1次），觀(guān)察組給予替格瑞洛（90 mg，每日兩次），療程12個(gè)月。同時(shí)給予冠心病二級(jí)預(yù)防的相關(guān)藥物。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

①血小板聚集率：測(cè)定患者PCI術(shù)前、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h血小板聚集率，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)。②心肌灌注情況：采用心肌梗死溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction, TIMI） 心肌灌注分級(jí)（TIMI myocardial perfusion grading,TMPG）評(píng)價(jià)患者術(shù)后的心肌灌注情況。③ST段回落率。④心功能：術(shù)后1周采用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)患者的左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF），檢測(cè)時(shí)囑患者側(cè)臥位，平靜呼吸。⑤主要心臟不良事件（major adverse cardiac events, MACE）、不良反應(yīng)：前者包括惡性心律失常、急性左心衰、心臟破裂、梗死后心絞痛等事件。后者包括呼吸困難、胃腸道出血、胃腸道反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的血小板聚集率比較

觀(guān)察組術(shù)后2 h、24 h的血小板聚集率低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的血小板聚集率比較 （±s）

表1 兩組患者的血小板聚集率比較 （±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后2 h 術(shù)后24 h觀(guān)察組 40 73.48±11.24 40.25±8.26 31.38±6.42對(duì)照組 40 75.01±12.38 45.24±9.17 36.12±7.28 t值 -0.5787 -2.5572 -3.0885 P值 0.5645 0.0125 0.0028

2.2 兩組患者術(shù)后心功能、TMPG3級(jí)、ST段完全回落率比較

觀(guān)察組術(shù)后1周的LVEF高于對(duì)照組，TMPG 3級(jí)的例數(shù)多于對(duì)照組，ST段完全回落率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的術(shù)后心功能、TMPG3級(jí)、ST段完全回落率比較

2.3 兩組患者的MACE、不良反應(yīng)比較

觀(guān)察組隨訪(fǎng)期間的MACE、不良反應(yīng)分別為5.0%（2/40）、2.5%（1/40）少于對(duì)照組的20.0%（8/40）、17.5%（7/40），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

PCI是治療AMI的一種有效方式，主要是通過(guò)直接疏通“罪犯血管”、改善心肌血流灌注，繼而達(dá)到優(yōu)化心肌血運(yùn)治療的目的[6]。但部分患者就算經(jīng)過(guò)PCI治療心肌組織仍不能得到充分的灌注，其中慢血流及無(wú)復(fù)流是臨床醫(yī)生難以解決且又棘手的問(wèn)題[7]，最有效的辦法在于預(yù)防。抗栓治療是PCI術(shù)實(shí)施的基石，其可能會(huì)有助于減少血栓栓塞和無(wú)復(fù)流的發(fā)生。既往PCI術(shù)前常規(guī)的抗血栓治療方案是采用阿司匹林聯(lián)合氯吡咯雷，但氯吡咯雷需要在細(xì)胞色素P450同工酶的輔助下進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化后才能發(fā)揮藥效，藥效起效慢，抑制血小板程度低[8]。而且部分患者對(duì)氯吡咯雷存在抵抗性，這在一定程度上增加了心血管不良事件的發(fā)生。我國(guó)最新發(fā)表的《替格瑞洛臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》指出，相對(duì)于氯吡格雷，替格瑞洛具有更快和更強(qiáng)的血小板抑制效果[9]。本研究將替格瑞洛與氯吡咯雷在A(yíng)MI患者PCI中的應(yīng)用效果進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，前者在抑制血小板聚集，改善術(shù)后心肌灌注（TMPG3級(jí)）和LVEF，促進(jìn)ST段回落方面的效果較好（P＜0.05）。與氯吡咯雷相比，替格瑞洛能夠可逆性的作用于A(yíng)DP受體，對(duì)P2Y12受體的抑制作用大于氯吡格雷，能夠有效阻斷信號(hào)傳導(dǎo)和血小板活化。而且該藥物無(wú)需生物轉(zhuǎn)化即具有活性發(fā)揮抗血小板效用，效果更快、更強(qiáng)及更加一致[10]。本研究結(jié)果還顯示，替格瑞洛的MACE、不良反應(yīng)少于氯吡咯雷（P＜0.05）。這提示替格瑞洛的應(yīng)用較安全，且更有利于改善AMI患者的預(yù)后。

綜上所述，負(fù)荷量替格瑞洛能夠抑制血小板聚集，改善心肌灌注，減少M(fèi)ACE的發(fā)生。