夏向陽, 倪 林, 韓 卡

(湖北省公安縣人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科, 湖北 荊州, 434300)

冠心病心力衰竭(CHF)是冠心病引發(fā)的心臟功能障礙，靜脈回心血量難以正常泵出，血液淤積于靜脈系統(tǒng)，動(dòng)脈系統(tǒng)灌注不充分，最終導(dǎo)致冠脈循環(huán)發(fā)生嚴(yán)重障礙的綜合性表現(xiàn)，是所有心血管疾病的最終結(jié)局[1]。研究[2]顯示，老年人為CHF的高發(fā)人群，且多數(shù)老年患者血管病變嚴(yán)重，預(yù)后較差，病死率高。糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙、避免心肌損傷、抑制心肌重塑是臨床治療CHF基本原則[3]。研究[4]證明，盡管多數(shù)β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類藥物可有效緩解CHF的進(jìn)展，但老年CHF患者死亡率仍相對較高。本研究應(yīng)用奧美沙坦酯治療老年CHF患者，探討其對患者心功能、炎性因子及心肌重塑的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2017年12月本院就診的CHF患者166例，女69例，男97例，年齡62～82歲，平均(69.33±7.18)歲; 病程1.2～13年，平均(8.41±1.09)年。紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級為Ⅱ級71例, Ⅲ級95例; 合并癥包括高血壓93例，高脂血癥73例，糖尿病69例。納入標(biāo)準(zhǔn): 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《中國心力衰竭診斷和治療指南(2014)》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)冠脈造影檢查診斷為CHF患者; 射血分?jǐn)?shù)40%及以下患者; 知情同意患者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 其他因素引發(fā)心力衰竭患者; ② 急性心肌梗死患者; ③ 其他類型心臟病變患者; ④ 對本研究藥物不耐受患者; ⑤ 敏感體質(zhì)患者; ⑥ 免疫機(jī)制或免疫性疾病患者; ⑦ 依從性差患者; ⑧ 其他代謝性疾病患者; ⑨ 肝、腎功能失?；颊?。按照隨機(jī)數(shù)字表法將上述患者分為奧美沙坦酯組(n=83)與對照組(n=83), 2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組給予常規(guī)治療。馬來酸依那普利片起始劑量為5 mg/次, 1次/d, 7 d后逐漸增大劑量，最大劑量不超過20 mg/d; 單硝酸異山梨酯片40 mg/次, 1次/d; 酒石酸美洛托爾片25 mg/次, 3次/d; 呋塞米片20 mg/次, 3次/d。上述藥物均口服, 30 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。奧美沙坦酯組給予常規(guī)治療+奧美沙坦酯治療。常規(guī)治療與對照組相同。奧美沙坦酯片20 mg/次, 1次/d, 口服。30 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組治療前后6 min步行距離(6MWT)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-23(IL-23)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、心型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)、長正五聚蛋白(PTX-3)及不良反應(yīng)發(fā)生情況等。6MWT測試: 選擇30 m安靜走道，走道兩端、中間各放1張凳子，以最大速度讓患者來回行走于走道，測定6 min行走的最大距離。LVEF以超聲心動(dòng)圖檢測。LVESD、LVEDD以彩色多普勒超聲檢測。hs-CRP、TNF-α、IL-23、NT-proBNP、H-FABP、PTX-3以ELISA法檢測，嚴(yán)格依據(jù)各試劑盒規(guī)定步驟進(jìn)行操作。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

按照《中國心力衰竭診斷和治療指南(2014)》[5]制定療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。顯效: 患者NYHA分級提高大于等于2級; 有效: 患者NYHA分級提高大于等于1級，但未及顯效標(biāo)準(zhǔn); 無效: 患者NYHA分級提高小于1級，或降低。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組內(nèi)比較行配對t檢驗(yàn)，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn); 定性資料以[n(%)]描述，比較行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組心功能指標(biāo)比較

治療前, 2組6MWT、LVEF無顯著差異(P>0.05); 治療后, 2組6MWT、LVEF均較治療前顯著增加，且奧美沙坦酯組6MWT、LVEF顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組心功能指標(biāo)比較

LVEF: 左室射血分?jǐn)?shù); 6MWT: 6 min步行距離。

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.2 2組炎性因子比較

治療前, 2組hs-CRP、TNF-α、IL-23無顯著差異(P>0.05); 治療后, 2組hs-CRP、TNF-α、IL-23均較治療前顯著降低，且奧美沙坦酯組hs-CRP、TNF-α、IL-23顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3 2組心肌重塑指標(biāo)比較

治療前, 2組LVESD、LVEDD無顯著差異(P>0.05); 治療后, 2組LVESD、LVEDD均較治療前顯著降低，且奧美沙坦酯組LVESD、LVEDD顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 2組心功能指標(biāo)比較

hs-CRP: 超敏C反應(yīng)蛋白;TNF-α: 腫瘤壞死因子-α; IL-23: 白細(xì)胞介素-23。

與治療前比較，*P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

表4 2組心肌重塑指標(biāo)比較

LVESD: 左室收縮末期內(nèi)徑; LVEDD: 左室舒張末期內(nèi)徑。

與治療前比較，*P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.4 2組心肌損傷指標(biāo)比較

治療前, 2組NT-proBNP、H-FABP、PTX-3無顯著差異(P>0.05); 治療后, 2組NT-proBNP、H-FABP、PTX-3均較治療前顯著降低，且奧美沙坦酯組NT-proBNP、H-FABP、PTX-3顯著低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組心肌損傷指標(biāo)比較

NT-proBNP: N-末端腦鈉肽前體;H-FABP: 心型脂肪酸結(jié)合蛋白; PTX-3: 長正五聚蛋白。

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.5 2組臨床療效比較

奧美沙坦酯組總有效率90.36%, 顯著高于對照組75.90%(P<0.05)。見表6。治療期間, 2組患者均未見明顯不良反應(yīng)。

表6 2組臨床療效比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

因冠脈循環(huán)障礙，老年CHF患者心肌細(xì)胞血氧供應(yīng)不足，導(dǎo)致其能量代謝障礙，心功能顯著降低，甚至引發(fā)心肌重塑[6]。研究[7]證明，心肌重塑是發(fā)生CHF后，交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)被過度激活，血管緊張素(AT)大量生成。AT作用于其受體，可促進(jìn)血管收縮，生成、釋放醛固酮，提高腎臟對Na+及水的重吸收水平，增加心臟負(fù)擔(dān)[8]。心肌錨定重復(fù)蛋白(CARP)是心肌細(xì)胞重要的轉(zhuǎn)錄因子，定位于細(xì)胞核與肌節(jié)，可結(jié)合肌集鈣蛋白、肌聯(lián)蛋白等多種蛋白，在維持肌興奮-收縮偶聯(lián)及肌節(jié)完整性的生理、病理過程中具有重要作用[9]。研究[10]發(fā)現(xiàn)，CARP為心衰及心肌肥厚的重要標(biāo)志物，在心衰及心肌肥厚中表達(dá)水平明顯升高。研究[11]證明，血管緊張素-Ⅱ能夠誘導(dǎo)生成CARP, 促進(jìn)心衰發(fā)展，引發(fā)心肌重塑。

炎性反應(yīng)是引發(fā)并推動(dòng)老年CHF發(fā)展的重要因素[12]。研究[13]證實(shí)，炎性因子可影響左室功能，引發(fā)CHF患者心功能不全及心肌重構(gòu)。研究[14]顯示, TNF-α及hs-CRP等炎性因子可促進(jìn)心肌纖維化加速心肌重構(gòu)，而TNF-α、IL-23等炎性因子可提高核因子-κB活性，促進(jìn)生成促炎性因子，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞轉(zhuǎn)移，介導(dǎo)并促進(jìn)炎性反應(yīng)。張凱等[15]證實(shí), IL-23可經(jīng)氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)促進(jìn)心肌缺血再灌注損傷進(jìn)展。王志貴等[16]發(fā)現(xiàn), IL-23可準(zhǔn)確評價(jià)CHF患者心功能分級，判斷患者預(yù)后。NT-proBNP、H-FABP、PTX-3等均為CHF的重要標(biāo)志物，在準(zhǔn)確診斷CHF及其危險(xiǎn)分層方面具有重要價(jià)值。研究[17]顯示, CHF患者NT-proBNP水平明顯升高，且與CHF嚴(yán)重程度關(guān)系密切。H-FABP主要源于心肌，發(fā)生CHF時(shí), H-FABP便被釋放入血，導(dǎo)致患者血清H-FABP升高[18]。PTX-3可抑制血管再生，引發(fā)左室功能障礙，其水平與CHF患者心功能分級呈正相關(guān)[19]。

奧美沙坦酯為前體藥物，進(jìn)入機(jī)體后可分解成為具有雙活性基團(tuán)的奧美沙坦，奧美沙坦不但可結(jié)合血管緊張素-Ⅱ(AT-Ⅱ)受體1, 還能夠選擇性抑制血管平滑肌血管緊張素1(AT1)與AT-Ⅱ相結(jié)合，降低AT-Ⅱ的作用，進(jìn)而達(dá)到降低心室負(fù)荷，抑制血管收縮，促進(jìn)心室舒張，提高心功能，逆轉(zhuǎn)心室重塑的目的[20]。奧美沙坦可抑制AT-Ⅱ而降低CARP水平，確保肌興奮-收縮偶聯(lián)及肌節(jié)完整性，維持正常心功能，避免細(xì)胞凋亡，抑制心肌重塑[21]。本研究中，治療后2組各觀察指標(biāo)均顯著優(yōu)于治療前，且奧美沙坦酯組顯著優(yōu)于對照組，提示奧美沙坦酯治療老年CHF安全有效，可改善心功能，抑制心肌重塑，清除炎性因子。