李虎明，賴莉芬，舒六一，劉方，韓志海

(中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心，北京100048)

骨髓增生異常綜合征(MDS)是一組以骨髓造血細胞發(fā)育異常、骨髓衰竭和高風險惡性轉化為特征的惡性克隆性疾病[1]?；颊咴缙诔１憩F為頑固性貧血，晚期除貧血表現外還有感染和出血癥狀。肺功能檢查是MDS患者的一項重要檢查，是骨髓移植治療前的重要檢查項目，并用于評估移植術后并發(fā)癥情況[2，3]。肺彌散功能是監(jiān)測肺換氣功能的重要指標，是氣體分子通過呼吸膜進行氣體交換的過程，其能力與呼吸膜兩側氣壓差、彌散面積與彌散距離密切相關。氧氣擴散到血液后需與紅細胞中的Hb結合，因此Hb含量是影響肺彌散功能的重要因素，頑固性貧血與頻發(fā)肺部感染對肺彌散功能均可能造成影響，而門診或新入院患者常因臨床資料缺乏等原因未用Hb對彌散功能進行校正。本研究通過觀察MDS患者肺彌散功能的變化，評估Hb校正對彌散功能指標的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2013年1月～2017年12月收治的MDS患者60例(MDS組)，男42例、女18例，年齡16～72(37.45±12.53)歲。均符合張之南主編的《血液病診斷及療效標準》[4]中的診斷標準，經骨髓形態(tài)學、骨髓病理檢查確診。于肺功能檢查當天或前后1 d進行Hb檢測，根據Hb水平將MDS患者分為正常(男≥120 g/L，女≥110 g/L)14例、輕度貧血(男>90～<120 g/L，女>90～<110 g/L)31例、中重度貧血(>30～90 g/L)15例。缺鐵性貧血患者50例(貧血組)，男28例、女22例，年齡21～61(39.73±11.76)歲，均符合張之南主編的《血液病診斷及療效標準》[4]中的診斷標準。健康體檢者50例(對照組)，男30例、女20例，年齡17～70(41.56±14.59)歲。三組性別、年齡具有可比性。排除標準：有呼吸系統(tǒng)癥狀且行肺CT示活動性肺部感染者；合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘、支氣管擴張、原發(fā)肺腫瘤者；既往有左心衰病史者；合并嚴重氣胸、胸腔積液、胸廓畸形者；既往有吸煙史，且吸煙≥100年支者；精神異常，不能配合檢查者。

1.2 肺彌散功能評價方法 采用CareFusion Vmax ENCORE229肺功能儀對三組進行肺功能檢查，采用一口氣彌散法測定肺彌散功能。受試者挺胸坐直，先呼氣到殘氣位，在2.5 s內完成快速用力吸氣動作，吸氣量≥85%肺活量；然后屏氣10 s；10 s后指示受試者在2.0～4.0 s內將肺內氣體完全、平穩(wěn)呼出。從肺功能儀直接讀取CO彌散量占預計值百分比(DLCO%)、DLCO與肺泡容量比值占預計值百分比(DLCO/VA%)。每例受試者檢測2～5次，以最高2次DLCO測定值相差<3 mL/( min·mm Hg)，或在最大值的10%之內，取最高值。根據DLCO%對肺彌散功能損害嚴重程度進行分級[6]，DLCO%≥80%為肺彌散功能正常，<80%為肺彌散功能減低。統(tǒng)計肺彌散功能正常和減低的例數。

1.3 肺彌散功能的Hb校正方法[5]成年男性若Hb<146 g/L，Hb校正后的DLCO=DLCO測定值×[0.176×Hb/(10.22+Hb×0.1)]，若Hb≥146 g/L則不校正；成年女性若Hb<134 g/L，Hb校正后的DLCO=DLCO測定值×[0.176×Hb/(9.38+Hb×0.1)]，若Hb≥134 g/L則不校正。根據校正后的DLCO計算Hb校正后DLCO占預計值百分比(DLCOadj%)、DLCO/VA占預計值百分比(DLCO/VAadj%)。根據DLCOadj%對肺彌散功能損害嚴重程度進行分級[6]，DLCOadj%≥80%為肺彌散功能正常，<80%為肺彌散功能減低。統(tǒng)計肺彌散功能正常和減低的例數。

2 結果

2.1 三組校正前后肺彌散功能比較 MDS組DLCO%、DLCOadj%、DLCO/VA%均低于貧血組和對照組(P均<0.05)，三組間DLCOadj/VA%比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 三組校正前后肺彌散功能比較

注：與對照組比較，*P<0.05；與貧血組比較，△P<0.05。

2.2 不同Hb水平MDS患者Hb校正前后肺彌散功能比較 Hb校正前，輕度貧血、中重度貧血患者的DLCO%、DLCO/VA%均低于Hb正常者(P均<0.05)，輕度貧血與中重度貧血患者的DLCO%、DLCO/VA%比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。Hb校正后，Hb正常、輕度貧血及中重度貧血患者肺彌散功能均升高(P均<0.01)。見表2。Hb校正前Hb正常、輕度貧血及中重度貧血患者肺彌散功能減低分別為3、27、14例，Hb校正后肺彌散功能減低分別為2、10、5例，輕度及中重度貧血患者肺彌散功能減低的例數減少(P均<0.01)，Hb正?；颊邿o明顯變化(P>0.05)。見表3。

表2 不同Hb水平MDS患者Hb校正前后肺彌散功能比較

注：與正常者比較，*P<0.05；與校正前比較，△P<0.01。

表3 MDS患者Hb校正前后彌散功能損害程度分級情況(例)

注：與校正前比較，*P<0.01。

3 討論

MDS常伴有中性粒細胞較少，同時存在粒細胞功能低下，因此容易發(fā)生感染[7，8]。感染也是MDS最常見的死亡原因。國外研究顯示，因感染引起的死亡占MDS全部死亡原因的38%，而其中肺部感染占感染者的40%[8]，因此研究肺部感染對整體及肺臟的影響顯得格外重要。肺彌散功能是肺功能的一項重要指標，是氣體分子通過肺泡向毛細血管擴散到血液，并與紅細胞中的Hb結合的能力。肺彌散功能檢查是MDS患者的一項重要檢查，一方面，頑固的貧血與頻發(fā)的肺部感染對可能對彌散功能產生影響，另一方面，肺彌散功能檢查是行骨髓移植治療前的常規(guī)檢查，常用于監(jiān)測移植術后肺部并發(fā)癥情況。因此，評估Hb校正對MDS肺彌散功能的影響，對臨床治療及預后評估具有重要意義。

臨床常用CO來測定肺彌散功能，DLCO是指CO在單位時間(1 min)及單位壓力差(1 mmHg)條件下從肺泡轉移至肺泡毛細血管內并與Hb結合的量。因彌散功能值與性別、年齡、身高、體表面積等個體因素相關，易產生較大誤差，因此采用彌散量占預計值的百分比進行觀察，即DLCO%、DLCO/VA%、Hb校正后DLCOadj%、DLCO/VAadj%。本研究結果顯示，MDS組的DLCO%、DLCOadj%、DLCO/VA%均較對照組降低，表明MDS患者的彌散功能較差，這與患者Hb降低，從而影響了透過呼吸膜的氧氣與之結合，導致彌散功能下降有關。將MDS患者根據Hb水平分為正常、輕度貧血和中重度貧血，輕度及中重度貧血患者DLCO%、DLCO/VA%均低于Hb正常者，表明Hb降低的MDS患者其彌散功能變差。本研究中，輕度貧血與中重度貧血患者肺彌散功能比較差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量較少造成的偏倚等因素有關，需要擴大樣本進一步研究。

肺彌散功能損害程度分級是臨床醫(yī)師判斷彌散功能的最常用指標。賴莉芬等[9]報道，白血病患者Hb校正后肺彌散功能減低例數較校正前減少，特別是Hb中重度降低患者。本研究對MDS患者的肺彌散功能損害程度進行Hb校正，結果顯示，校正前彌散功能正常16例、減低44例，校正后彌散功能正常43例、減低17例，Hb校正前后彌散功能損害程度分級比較差異有統(tǒng)計學意義。對不同Hb水平患者進一步分析發(fā)現，Hb正常者校正前后分級比較差異無統(tǒng)計學意義，輕度貧血、中重度貧血者校正前后分級差異則有統(tǒng)計學意義。表明Hb正常者DLCO經Hb校正后雖略有增高，但對判斷患者彌散功能損害程度沒有意義；而當MDS患者存在貧血情況時，校正后的彌散功能損害程度出現明顯變化。因此MDS患者行肺彌散功能檢查時需對彌散功能進行校正，特別是Hb降低的患者，否則可能對患者彌散功能損害程度做出錯誤的判斷。

Hb影響MDS患者肺彌散功能的原因可能與以下因素有關：①彌散功能受呼吸膜及毛細血管中Hb水平影響，任何影響呼吸膜或Hb的因素都可能影響肺彌散功能[10]，而MDS患者常出現全血細胞減少癥狀。據文獻報道，60%～80%的MDS患者會出現癥狀性貧血[11]。低水平Hb直接影響氣體與Hb的結合，從而影響彌散功能。②與健康對照組相比，MDS患者行Hb校正后的DLCOadj%仍較低，說明彌散功能指標校正后仍低于正常人，可能與患者長期貧血狀態(tài)引起肌纖維、毛細血管結構和功能改變從而影響彌散功能有關。既往有研究表明，慢性缺氧持續(xù)3周以上就會導致毛細血管平滑肌增多[12]。③貧血組也存在MDS患者Hb降低的問題，但研究表明MDS患者的彌散功能較貧血組為低，可能與MDS患者常有TNF-α、IL-8等細胞因子水平紊亂，炎癥因子失調促進氧化反應進程從而影響肺彌散功能有關[13,14];并且,MDS患者粒細胞常有質和量的異常，又常應用化療藥物治療，導致患者免疫缺陷，從而頻發(fā)肺部感染，而感染不僅進一步加重炎癥因子紊亂，也可以直接造成肺臟結構損傷從而影響肺彌散功能。

綜上所述，MDS患者肺彌散功能因多方面原因出現不同程度的減退。患者彌散功能值Hb校正前后有差異，特別是當患者出現Hb降低時，校正前后的彌散功能損害程度分級差異有統(tǒng)計學意義。因此，患者行彌散功能檢查時需用Hb對DLCO進行校正，否則可能對彌散功能損害程度做出錯誤的判斷。本研究受影響因素較多，研究結果存在一定片面性，為更準確的評估MDS患者肺彌散功能的情況，需要擴大樣本進一步研究。