楊理媛，陳卉，杜春富

(雅安市人民醫(yī)院，四川雅安625000)

腦出血是臨床常見的腦血管危急重癥，多由高血壓所致，是導(dǎo)致患者殘疾或死亡的主要原因之一。腦出血發(fā)生后血腫形成占位效應(yīng)及釋放的炎癥因子、氧化應(yīng)激因子可引起繼發(fā)性腦損傷，進一步加重病情[1]。高遷移率族蛋白1(HMGB-1)、粒細胞巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)是常見的炎癥因子，丙二醛(MDA)升高提示氧化應(yīng)激處于激活狀態(tài)，神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)可反映神經(jīng)細胞受損情況。目前，手術(shù)清除血腫是腦出血患者的首選治療方法。傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)雖然能夠徹底清除血腫，降低顱內(nèi)高壓，但其手術(shù)創(chuàng)傷大，對周圍正常腦組織的造成的醫(yī)源性損傷較大，可能加重神經(jīng)功能缺損程度，部分患者術(shù)后生存質(zhì)量較差[2]。微創(chuàng)置管吸引術(shù)是近年來腦出血治療的新型微創(chuàng)外科術(shù)[3]，其微創(chuàng)優(yōu)勢已得到臨床認可，但在老年腦出血患者中的應(yīng)用效果報道不一。2017年2月～2018年7月，我們觀察了微創(chuàng)置管吸引術(shù)治療老年腦出血的臨床療效，并通過檢測外周血HMGB-1、GM-CSF、NSE、MDA變化，進一步探討其治療機制?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集同期雅安市人民醫(yī)院同期收治的老年腦出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《神經(jīng)病學(xué)》[4]中腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡61～75歲；③首次發(fā)?。虎艹鲅?0～53 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全；②合并凝血功能障礙；③合并精神疾病。共選取老年腦出血患者80例，根據(jù)治療方法不同分為兩組各40例。觀察組男20例、女20例，年齡(63.14±5.54)歲，出血量(40.88±3.16)mL，出血位于基底節(jié)25例、腦葉10例、丘腦5例；對照組男21例、女19例，年齡(63.12±5.63)歲，出血量(40.81±3.15)mL，出血位于基底節(jié)20例、腦葉10例、丘腦10例。兩組性別、年齡、出血量、出血部位具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)治療方法 觀察組采用微創(chuàng)置管吸引術(shù)治療：根據(jù)CT檢查結(jié)果確定血腫塊體表的平面投影部位，以矢狀方向?qū)嵤┐┐?；采用顱椎穿刺至硬膜下面2 cm處，注意避開重要血管和功能區(qū)。采用穿刺針從穿刺點進入血腫，拔出針芯、固定；連接無菌注射器抽吸血腫，抽吸2/3血腫量停止；向血腫腔注入尿激酶5 000 U，夾閉引流管4～6 h后開放引流，連續(xù)治療3～5 d；定期復(fù)查頭顱CT，待血腫基本消失后拔除引流管。對照組采用傳統(tǒng)開顱清除術(shù)治療：行氣管插管全身麻醉，根據(jù)CT檢查結(jié)果以血腫塊體表平面投影部位的腦非功能區(qū)作為手術(shù)入路，行馬蹄形切口；開顱后從腦溝位置處將腦回分開，暴露腦出血部位；直視狀態(tài)下吸出血腫量的2/3，此過程中有活動性出血時采用電凝刀止血；確認無出血點后放置引流管，連接閉式引流裝置；向血腫腔注入尿激酶5 000 U，夾閉引流管4～6 h后開放引流，連續(xù)治療3～5 d；定期復(fù)查頭顱CT，待血腫基本消失后拔除引流管。兩組術(shù)后均常規(guī)給予營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染、改善循環(huán)、預(yù)防并發(fā)癥等常規(guī)治療。

1.3 外周血HMGB-1、GM-CSF、NSE、MDA檢測方法 分別于手術(shù)前、術(shù)后7 d抽取患者外周靜脈血，3 000 r/min離心分離血清，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清HMGB-1及血漿GM-CSF、NSE、MDA，檢測儀器為美國BIO-TEK公司ELX800型多功能酶標(biāo)儀，試劑盒購自南京建成生物工程研究所，嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.4 療效觀察方法 記錄兩組手術(shù)時間，記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。分別于術(shù)后1、7 d行顱腦CT掃描檢查，測算術(shù)后1 d血腫清除率。血腫清除率=(術(shù)前血腫體積-術(shù)后血腫體積)/術(shù)前血腫體積)。分別于術(shù)前、術(shù)后6個月，采用卒中量表(NIHSS)評價患者神經(jīng)功能缺損情況，分數(shù)越高，表示患者神經(jīng)功能缺損情況越嚴重；采用生活質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)(QOL)評價患者生活質(zhì)量，滿分100分，分數(shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)后1 d血腫清除率、術(shù)后7 d水腫體積比較 與對照組比較，觀察組手術(shù)時間短、術(shù)后1 d血腫清除率高、術(shù)后7 d水腫體積小(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)后1 d血腫清除率、術(shù)后7 d水腫體積比較

2.2 兩組手術(shù)前后外周血HMGB-1、GM-CSF、NSE、MDA水平比較 術(shù)前，兩組外周血HMGB-1、GM-CSF、NSE、MDA水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后7 d，觀察組外周血HMGB-1、GM-CSF、NSE、MDA水平均低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后外周血HMGB-1、GM-CSF、NSE、MDA水平比較

2.3 兩組手術(shù)前后NIHSS、生活質(zhì)量評分比較 術(shù)前兩組NIHSS、生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后6個月，觀察組NIHSS低于對照組、生活質(zhì)量評分高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后NIHSS、生活質(zhì)量評分比較(分，

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)再出血、消化道出血、肺部感染各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%；對照組術(shù)后并發(fā)再出血6例、消化道出血3例、肺部感染2例、顱內(nèi)感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為30.00%。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=6.646，P=0.010)。

3 討論

老年人是腦出血發(fā)生的主要群體，高血壓、動脈粥樣硬化是引起腦出血的病變基礎(chǔ)，在氣候驟變、過度勞累、情緒激動等誘因作用下發(fā)作。腦出血發(fā)生突然，病情進展迅速，如得不到及時有效地處理可引起患者殘疾或死亡[5]。在腦出血發(fā)生數(shù)小時內(nèi)即可形成血腫塊，引起占位效應(yīng)，使周圍正常腦組織發(fā)生壓迫、缺氧性損傷，引起繼發(fā)性腦損傷。局部產(chǎn)生大量的炎癥因子、活性氧簇，進而誘發(fā)全身氧化應(yīng)激反應(yīng)[6]。繼發(fā)性腦損傷還可加重腦水腫，增加顱內(nèi)壓力，甚至導(dǎo)致腦疝形成[7]。

手術(shù)是目前臨床治療腦出血的常用方法，可迅速去除血腫塊，降低顱內(nèi)高壓，防止繼發(fā)性腦組織損傷[8]。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)創(chuàng)傷性較大，需要制作骨窗、打開顱腔，對血腫塊周圍的正常腦組織可能造成醫(yī)源性損傷；而且，腦組織暴露于空氣中也會增加感染風(fēng)險，可能加重神經(jīng)功能缺損程度，不利于術(shù)后康復(fù)[9]。微創(chuàng)置管吸引術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)方式，通過顱骨鉆孔置入引流管抽吸血腫，操作簡便、創(chuàng)傷小、血腫清除率高，并具有一定的微創(chuàng)優(yōu)勢[10]。

本研究結(jié)果顯示，采用微創(chuàng)置管吸引治療者手術(shù)時間短于傳統(tǒng)開顱清除術(shù)治療者，術(shù)后1 d血腫清除率高于傳統(tǒng)開顱清除術(shù)治療者，術(shù)后7 d水腫體積小于傳統(tǒng)開顱清除術(shù)治療者。提示微創(chuàng)置管吸引治療老年腦出血手術(shù)療效更好，操作更簡便，可迅速清除血腫，減輕腦組織水腫。

血腫形成后，血紅蛋白分解物等毒性代謝產(chǎn)物進入腦組織產(chǎn)生炎性反應(yīng)，炎性介質(zhì)進一步損傷出血部位的腦組織，形成大量活性氧簇，引起氧化應(yīng)激損傷。炎癥因子、氧化應(yīng)激因子在腦出血后繼發(fā)性腦損傷中具有重要意義[11]。HMGB-1是由巨噬細胞釋放的一種核蛋白，可誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，刺激單核巨噬細胞分泌腫瘤壞死因子、白細胞介素等促炎因子；其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中可起到內(nèi)生性致熱源的作用，并介導(dǎo)中樞炎癥反應(yīng)[12]。GM-CSF可刺激單核巨噬細胞成熟，是反映機體免疫-炎癥反應(yīng)水平的重要指標(biāo)[13]。NSE是存在于神經(jīng)組織和神經(jīng)內(nèi)分泌組織的烯醇化酶，正常情況下血清含量極少，腦出血患者血腦屏障被破壞，因此NSE進入血循環(huán)而導(dǎo)致血中水平升高[14]。MDA是機體脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物，其血清水平可反映氧化應(yīng)激反應(yīng)程度[15]。本研究結(jié)果顯示，采用微創(chuàng)置管吸引術(shù)治療者術(shù)后外周血HMGB-1、GM-CSF、NSE、MDA水平低于傳統(tǒng)開顱清除術(shù)治療者，表明微創(chuàng)置管吸引術(shù)治療老年腦出血所造成的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)程度更低，可能與微創(chuàng)置管吸引術(shù)的創(chuàng)傷更小有關(guān)。

術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，采用微創(chuàng)置管吸引術(shù)治療者術(shù)后的生活質(zhì)量評分高于采用傳統(tǒng)開顱清除術(shù)治療者，NIHSS低于采用傳統(tǒng)開顱清除術(shù)治療者。這一結(jié)果提示，微創(chuàng)置管吸引術(shù)治療老年腦出血手術(shù)療效更好，可減輕神經(jīng)功能缺損程度，改善患者的生活質(zhì)量。這是由于微創(chuàng)置管吸引術(shù)血腫清除效果好、手術(shù)創(chuàng)傷小，可更好地減輕患者繼發(fā)性腦損傷和醫(yī)源性損傷，因此對神經(jīng)功能造成的損傷更小。

本研究還發(fā)現(xiàn)，采用微創(chuàng)置管吸引術(shù)治療者術(shù)后再出血、消化道出血、顱內(nèi)感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率低于采用傳統(tǒng)開顱清除術(shù)治療者。這一結(jié)果提示，微創(chuàng)置管吸引術(shù)治療老年腦出血的安全性更高。

綜上所述，微創(chuàng)置管吸引術(shù)治療老年腦出血手術(shù)療效好，可明顯改善患者的神經(jīng)功能和生活質(zhì)量，且并發(fā)癥較少，值得臨床推廣應(yīng)用。