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信陽師范學院文學院

一、前言

米歇爾·?？?Michel Foucault)認為話語是權(quán)力的表現(xiàn)形式，所有權(quán)力都通過話語來實現(xiàn)，所以權(quán)力實質(zhì)上就是說話的權(quán)力，即話語權(quán)。權(quán)力和話語不可分割。同時，他認為權(quán)力無處不在，它可以融入到現(xiàn)實生活中，包括家庭、學校、工廠和醫(yī)院等(秦文華，2001:75)。因此，我們嘗試關(guān)注醫(yī)患話語權(quán)。

近年來，國內(nèi)關(guān)于醫(yī)患話語權(quán)的研究逐漸得到學界的關(guān)注。學者們從語用學、社會語言學、新聞與傳播、批評語言學、管理學等不同視角對醫(yī)患話語權(quán)做了多方面的探究，雖然取得了一定的成就，但還存在一些不足。例如：較多關(guān)注網(wǎng)絡(luò)媒體以及日常醫(yī)患糾紛中的話語權(quán)，缺乏基于一手漢語醫(yī)患語料的考察，缺少對門診交際中醫(yī)患話語權(quán)狀況的細致研究?；诖耍覀儑L試以醫(yī)患會話語料為基礎(chǔ)，在展示醫(yī)患互動真實過程和細節(jié)特征的前提下，運用會話分析理論，具體分析醫(yī)患交際過程中雙方的話語權(quán)問題，并據(jù)此提出話語權(quán)的平衡措施，以促進醫(yī)患互動實踐、改善醫(yī)患關(guān)系、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度。

本文語料源自某縣級城市三所醫(yī)院的實地醫(yī)患會話錄音轉(zhuǎn)寫，涉及內(nèi)科等多個科室。文章運用美國會話分析學者Heritage and Clayman(2010：283)的轉(zhuǎn)寫符號系統(tǒng)轉(zhuǎn)寫后，隨機抽取其中30個醫(yī)患會話語料作為研究樣本。

二、門診中的醫(yī)患話語權(quán)

醫(yī)患會話以醫(yī)院作為機構(gòu)背景，它屬于機構(gòu)性會話。機構(gòu)性話語是指由共享相同價值體系的個人代表組織實施的一種行為。不同的機構(gòu)背景賦予會話不同的話語特征。因此，對機構(gòu)性話語特征的解讀就成為打開會話指紋之鎖的金鑰匙。關(guān)于醫(yī)生和患者的話語權(quán)，有學者認為醫(yī)院門診中，機構(gòu)賦權(quán)和知識賦權(quán)使醫(yī)生一方擁有更多更高的話語權(quán)(葉愛英，2008：232)。近年來，隨著社會的發(fā)展、科技的進步、媒體的發(fā)達、人們文化層次的提高，患者對醫(yī)學專業(yè)知識了解的途徑越來越多，越來越便捷，人們發(fā)現(xiàn)醫(yī)患之間擁有的信息不均衡狀況在發(fā)生改變。這可能會影響雙方在會話中的話語權(quán)持有情況。一些學者指出，新媒體背景下醫(yī)生的話語權(quán)是缺失的、患者的話語權(quán)有所提高，醫(yī)患糾紛中患方的話語權(quán)不斷得到突破。那么，新時代背景下，醫(yī)患會話過程中雙方對話語權(quán)的擁有情況如何，我們隨機選取30個醫(yī)患語料作為分析樣本，運用會話分析理論，從醫(yī)生和患者的實際對話出發(fā)，嘗試對該問題進行探討分析。

通過對語料的考察后發(fā)現(xiàn)：從醫(yī)生和患者的話輪數(shù)目來看，兩者基本相當。在30個醫(yī)患會話語料中，醫(yī)生共使用556個話輪，患者使用540個話輪。醫(yī)生話輪數(shù)略高于患者。平均每個醫(yī)患來訪僅有18個左右的話輪，該話輪數(shù)目是相對較少的。這對于想充分表達自己意見和要求的來訪患者來說是遠遠不夠的。但是，追求工作效率的醫(yī)生卻利用自己的話語權(quán)嚴格控制話輪的數(shù)量，力求快速詢問、快速確診、快速給出治療建議、快速結(jié)束來訪，這與患者嘗試多參與、多表達、多溝通的想法相沖突。所以，在實際來訪中，患者對“排隊三小時，問診三分鐘”的現(xiàn)象都深有體會。因此，總體話輪數(shù)量較少就是醫(yī)生控制話語權(quán)的顯著體現(xiàn)。另外，通過觀察發(fā)現(xiàn)，在會話中患者的參與較為被動，他們和醫(yī)生的對話存在大量的“提問—回答”這樣簡單的會話模式?；颊咧皇窃卺t(yī)生的引導下被動地提供相關(guān)疾病信息，這也是醫(yī)生掌握話語權(quán)的體現(xiàn)。同時，患者話輪中音節(jié)的數(shù)目較少，回答用時也較短。這是醫(yī)生主導話語權(quán)的又一個表現(xiàn)。因此總體來講，會話的順序、會話的方式、會話時間的長短等互動過程和內(nèi)容基本上均由醫(yī)生控制，患者只是簡單地被動參與。這種狀況需要有所改善，需要平衡雙方之間的權(quán)力關(guān)系，充分發(fā)揮患者在會話互動中的作用。

三、醫(yī)生話語權(quán)實現(xiàn)的方式

?？抡J為權(quán)力無處不在，社會機制中權(quán)力關(guān)系是隱藏的。在醫(yī)院背景中，無論是制度賦權(quán)還是知識賦權(quán)，醫(yī)生掌握的話語權(quán)都要通過一定的方式來實現(xiàn)。通過對語料的考察發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患會話實踐中，醫(yī)生常使用打斷、沉默和非特指問句等方式實現(xiàn)對話語權(quán)的控制。

(一)打斷

會話有一個顯著特點就是說話人的輪換，即參與會話的人在整個會話過程中輪流說話(何兆熊，2000：308)。醫(yī)患會話就是通過醫(yī)生和患者的輪流互動達到醫(yī)生提取信息并進行診療的目的。一般情況下，參與會話的人會在話語轉(zhuǎn)換相關(guān)處進行話輪的轉(zhuǎn)換，這是自然狀態(tài)的話輪轉(zhuǎn)換。但通過對語料的觀察發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患會話中，打斷這樣一種不自然的話輪轉(zhuǎn)換普遍存在，即醫(yī)生通過打斷強行轉(zhuǎn)換話輪。醫(yī)生強制轉(zhuǎn)換話輪的目的就是為了掌握話語權(quán)，控制話語進行的順序和方向。例如：

(1)(背景：50多歲女性頭暈患者就醫(yī))

1醫(yī)生：

沒

做過啥檢查吧？2患者：嗯：：，因為我這頭

可是

檢查了((被打斷))3醫(yī)生：

最近

檢查了沒有？

4患者：我到鄭州，沒那前段((被打斷))

5醫(yī)生：不說了，不說了。

6患者：他給我開那((被打斷))

7醫(yī)生：

最近

檢查過沒有？

8患者：沒有，韓大夫看哩，開點我吃吃((被打斷))

9醫(yī)生：不說別哩哦，

最近

沒檢查過吧？

例(1)中，醫(yī)患會話過程處于病史詢問階段，該階段的機構(gòu)性任務(wù)是醫(yī)生對患者的既往病史、疾病狀況和治療情況進行詢問，進而提取有效信息，以便下一步給出正確的診斷結(jié)論。此例中醫(yī)生設(shè)定了一個話題議程“沒有做過啥檢查吧？”，詢問患者是否做過檢查，這個問句限定了患者必須做肯定或否定回答，并且有一個優(yōu)選的否定答案，但是患者沒有遵循醫(yī)生設(shè)定的話題議程，而是嘗試詳細陳述診療情況。因此，醫(yī)生認為患者的話語行為超出了其話題議程設(shè)定的內(nèi)容和方式，于是果斷使用打斷方式強行結(jié)束了患者的話語，并重新強調(diào)他的話題議程“最近檢查了沒有”(第3行)，但患者依然沒有遵守話題的約束，仍舊嘗試詳述治療史(第4行)，如此反復多次。此例中，醫(yī)患會話不順暢，雙方溝通存在障礙，表面上看是患者嘗試陳述，而醫(yī)生反復打斷，但從本質(zhì)上說是雙方對話語權(quán)的爭奪?；颊郀帄Z話語表達權(quán)，醫(yī)生爭奪話語控制權(quán)。最后，患者放棄了話語權(quán)，醫(yī)生維持了話語權(quán)。從語用學的角度來看，打斷是不禮貌的行為。但在醫(yī)患會話中，醫(yī)生對打斷有較高的使用頻率。醫(yī)生打斷的主要目的是控制話語權(quán)，從而控制話題議程的內(nèi)容、方式，進而快速提取信息、節(jié)約時間和提高效率。因此，打斷是醫(yī)生常使用的簡單直接獲得話語權(quán)的一種方式。這正印證了福柯的觀點，控制話語的程序就是權(quán)力的表征，是權(quán)力在話語中無孔不入的工具。

(二)沉默

醫(yī)患會話屬于機構(gòu)性會話，機構(gòu)性話語都有特定的機構(gòu)性任務(wù)需要完成。醫(yī)患會話的主要任務(wù)是醫(yī)生憑借其專業(yè)知識發(fā)現(xiàn)患者的疾病原因，給出相應(yīng)治療建議，并最終使患者達到康復的目的，而機構(gòu)性任務(wù)的完成依靠醫(yī)患雙方的話語互動。通過話語的互動交際，患者向醫(yī)生提供信息，醫(yī)生給患者做出診斷，該過程是一個信息交流和傳遞的過程。但在互動過程中，醫(yī)生和患者都會使用沉默。沉默是人們在言語交際中以時間的控制來傳遞信息的一種手段，是人類運用超語言力量的一種高級策略的轉(zhuǎn)換方式(彭艷虹，2007：26)。會話中的沉默不等于說話者意志的消失或缺省，而是說話者有意識或潛意識地運用沉默這一手段傳遞更為豐富的思想內(nèi)涵(范蘊華，1991：181)。醫(yī)生的沉默多是對患者問題的拒絕回答，這其實就是對話語權(quán)的控制。例如：

(2)(背景：50多歲女性腿疼患者就醫(yī))

1患者：那：你給我弄點藥吃吃？

2醫(yī)生：((沉默))

3患者：不是增生吧？

4醫(yī)生：不是增生(1.3)。吃點

藥

吧？5患者：

中

：那。它這上頭寫哩啥？

6醫(yī)生：((沉默))

此例中，患者嘗試把醫(yī)患會話過程推向治療建議階段(第1行)，但是醫(yī)生卻用沉默進行回應(yīng)。之后，醫(yī)生把會話推進到治療建議，并得到了患者的同意。但當患者向醫(yī)生詢問檢查結(jié)果單上的內(nèi)容時，醫(yī)生又使用沉默進行應(yīng)對。之后患者就治療建議詢問了一些問題。此例中，醫(yī)生兩次使用沉默，表面上它的內(nèi)涵是拒絕回答患者的問題，本質(zhì)上是對話語權(quán)的控制。第一處沉默的使用可能是醫(yī)生覺得患者的話語有些多余，所以沒有應(yīng)答。第二處的沉默是因為患者就診斷結(jié)果提出了一些問題，而醫(yī)生拒絕回答。因為醫(yī)生不想把會話進程倒退到上一個階段，即診斷給出階段。醫(yī)生如果對該問題進行回答就等于被患者控制了會話推進的話語權(quán)，因此醫(yī)生拒絕回答。醫(yī)患交際中，醫(yī)生和患者都會使用沉默，但它們的內(nèi)涵卻不相同。據(jù)筆者曾經(jīng)考察發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患話輪沉默能實現(xiàn)多種語用功能，患者的沉默多是拒絕態(tài)度的表達、不滿情緒的流露或者對交際話語的不理解等(牛利，2016:95)。醫(yī)生的沉默則主要是通過對互動交流的逃避達到控制話語權(quán)的目的。醫(yī)生的沉默傳達了一種冷淡甚至冷漠的態(tài)度，不利于提高患者來訪的滿意度。

(三)非特指問句的使用

根據(jù)提問的手段和語義情況，漢語的疑問句可分為是非問句、特征問句、選擇問句和正反問句等四種問句類型(黃伯榮、廖序東，2017：102)。醫(yī)院門診環(huán)境下醫(yī)患會話過程中，雙方會大量使用這些問句，以達到獲取信息和交流互動的目的。問句在醫(yī)患會話六個階段中均有使用，但比較集中的是病史詢問階段。筆者曾經(jīng)通過對隨機選取的50個醫(yī)患來訪樣本的考察發(fā)現(xiàn)，病史詢問階段醫(yī)生的問題總數(shù)為294個，平均每位患者在該階段被問及將近6個問題。其中，是非問句125個，占42.5%。正反問句71個，占24.1%。選擇問句24個，占8.1%。特指問句74個，占25.3%。而且患者對不同類型問句的回答用時也不同，是非問句回答總用時271秒，正反問句回答總用時218秒，選擇問句回答總用時57秒，特指問句回答總用時255秒。這四類問句患者回答的平均用時分別為：2.16秒、3.07秒、2.37秒和3.44秒(牛利，2014：110)。由此可見，特指問句對患者回答的限制最少，但是特指問句的使用比率卻不是最高，占總數(shù)的25.3%。是非問句對患者回應(yīng)的限制最高，但使用頻率也最高。我們認為，醫(yī)生低頻使用特指問句和高頻使用非特指問句的主要目的是為了控制話語權(quán)。例如，醫(yī)生使用是非問句就能把患者的回答嚴格限定在肯定和否定兩個選擇之間，它既能使醫(yī)生有效控制患者回答的方式和回答的時間，又能快速提取有效信息、節(jié)約時間，從而使整個會話的主動權(quán)牢牢掌控在醫(yī)生手中，體現(xiàn)醫(yī)生的權(quán)威和權(quán)力，但醫(yī)生權(quán)力的過度使用不利于患者的積極參與和深層焦慮的表達。

四、醫(yī)患話語權(quán)平衡策略

醫(yī)患交際中，醫(yī)生對話語權(quán)的適度控制有其積極的一面。例如：用非特指問句提問可以節(jié)約時間、提高工作效率，避免患者的長時間等待；用沉默拒絕回答患者的個別問題可以避免個別負面信息的流露，影響患者的心理，從而影響患者身體的康復。但是，醫(yī)患互動過程中，打斷、非特指問句和沉默等手段的高頻率使用會過度強化醫(yī)生的權(quán)威，會使醫(yī)患雙方對話語權(quán)的持有情況過分懸殊，會限制患者對深層疾病信息的傳遞，會降低醫(yī)生在患者心目中的良好形象，從而影響醫(yī)生和患者的良好社會關(guān)系，因此醫(yī)生和患者需要掌握話語權(quán)的平衡策略，以避免因權(quán)力持有失衡引起雙方互動交際障礙。

針對患者，我們建議其了解醫(yī)患會話不同階段的特征、掌握一定的會話技巧，從而獲得并控制部分的話語權(quán)。比如醫(yī)患會話中的病情陳述階段，該階段是整體結(jié)構(gòu)中少有的可由患者自己掌握話語權(quán)的階段，患者可以自己組織陳述的內(nèi)容、自己選擇陳述的方式，那么患者把握好這樣的機會，盡量多陳述疾病癥狀的細節(jié)特征以及診療的歷史，尤其注意在話輪可能轉(zhuǎn)換相關(guān)處加快語速，以避免話輪被醫(yī)生奪得，從而增加陳述的時間和機會。否則就會失去部分話語權(quán)。例如：

(3)(背景：50多歲女性胃病患者就醫(yī))

1醫(yī)生：

咋

不舒服了？

2患者：我是：淺表性胃炎。

3醫(yī)生：檢查過沒有，啥時候查的？

(4)(背景：70多歲男性中風癱瘓患者就醫(yī))

1醫(yī)生：有

什么

不好？2家屬：他的手啊：，手

經(jīng)常

是腫的，以前有過中風癱瘓了。3醫(yī)生：

哪邊

癱瘓了？

以上兩例中，醫(yī)患會話均處于病情陳述階段，醫(yī)生打過招呼之后，患者開始對病情進行陳述。例(3)中患者的陳述方式欠佳，沒有陳述癥狀、診療情況或病史，而是直接給出一個自我診斷，這可能導致醫(yī)生認為沒必要過多詢問，再次檢查之后給出治療建議即可。這樣，醫(yī)生對該患者的問診就直接省略了病史詢問階段。這不利于醫(yī)生對患者的病史和當前新狀況的了解，不利于對患者疾病的準確把握和合適治療建議的給出。而例(4)中，患者對病情的陳述相對詳細，既有當前癥狀，也有簡單的病史介紹，這使醫(yī)生大致掌握了患者疾病的狀況之后，自然把會話過渡到病史詢問階段(第3行)。由此可見，患者掌握一定的技巧，可獲得更多的表達機會，從而部分改善話語權(quán)的持有狀況。

針對醫(yī)生，我們建議其適當減少對話語權(quán)的控制，不過度使用自己的權(quán)利和展示自己的權(quán)威。比如醫(yī)生盡量減少打斷和沉默手段的使用，打斷會使醫(yī)生顯得武斷，沉默會使醫(yī)生顯得冷漠。這兩種方式都不利于醫(yī)生和患者的良好互動。因此，醫(yī)生可適當給予患者表達的機會，如果患者表達過于冗長繁雜，可適時作出正確引導。同時，對于患者的提問醫(yī)生要耐心予以解釋和回答，沉默的方式會嚴重降低患者來訪的滿意度。另外，醫(yī)生盡可能多使用特指問句，例如“還有什么不好的？”“還有哪里不舒服？”“還有過什么疾病？”等，而不是高頻使用非特指問句限制患者的回答內(nèi)容和方式。醫(yī)生減少對話語權(quán)的控制，就能使患者獲得更多的表達機會。因此，醫(yī)生多給予患者表達機會，不僅能獲取關(guān)于疾病的更多細節(jié)特征，從而給出更加準確的判斷，也能緩解患者的心理壓力，解除患者的深層憂慮，從而有益于患者身體的康復。另外，醫(yī)生適當減少對會話時間的控制，對給出的診斷和治療建議多一些解釋和說明，這樣就能更多體現(xiàn)醫(yī)生有責任心的一面，因為醫(yī)生的會話行為應(yīng)該體現(xiàn)權(quán)力與責任交織并存的特征。

五、結(jié)語

話語是權(quán)力的表現(xiàn)形式，是實施權(quán)力的工具。無論是制度賦權(quán)還是知識賦權(quán)，有些醫(yī)生有過度使用話語權(quán)力的表現(xiàn)，例如打斷、沉默和非特指問句的高頻使用等，這對于目前我國緊張的醫(yī)患關(guān)系、患者對醫(yī)生信任度不斷降低的現(xiàn)狀來說無疑是雪上加霜。這只能增加醫(yī)患溝通的障礙，不利于雙方和諧社會關(guān)系的建立。因此，我們認為，醫(yī)患對良好會話技巧和互動方式的掌握可以在一定程度上平衡互動雙方的話語權(quán)力，從而減少因話語權(quán)的失衡而導致的醫(yī)患溝通障礙，這對于改善醫(yī)患關(guān)系，促進醫(yī)患互動，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量均有很好的實踐作用。另外，醫(yī)患話語權(quán)的持有情況是否存在地域差異、科室差異、人群差異，差異的原因是什么等重要問題有待下一步深入討論。

注釋

：

①本文主要參考會話分析學派Heritage(2010)的轉(zhuǎn)寫系統(tǒng)?！?.)”表示停頓時間較短，不超過0.2秒；“(0.0)”表示停頓時間，以秒為單位；“—”下劃線表明話語中的明顯重音；“：”表明語音延長；“：：”表明延長時間更長；“ ((…))” 表示對事件的描述；“>…<”表示語速較快的話語；