張 洪, 張聞熙, 陳繼明, 許紅燕,曹 穎 , 劉俊玲, 陸冰穎, 張曉劍

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院, 1. 婦科; 2. 創(chuàng)傷外科, 江蘇 常州, 213000)

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及生活質(zhì)量的提高，婦科手術(shù)從經(jīng)腹術(shù)式逐漸過(guò)渡到微創(chuàng)腹腔鏡術(shù)式。隨著微創(chuàng)手術(shù)也的深入開(kāi)展，更為微創(chuàng)美觀的單孔腹腔鏡手術(shù)(LESS)應(yīng)運(yùn)而生[1]。近年來(lái)，婦科惡性腫瘤的腹腔鏡手術(shù)發(fā)展迅速，單孔腹腔鏡手術(shù)(LESS)取得了一定的發(fā)展，子宮內(nèi)膜癌和早期宮頸癌業(yè)已成為單孔腹腔鏡手術(shù)的指征[2]。單孔腹腔鏡手術(shù)治療婦科惡性腫瘤技術(shù)復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，目前國(guó)內(nèi)僅有部分醫(yī)院開(kāi)展，其圍術(shù)期護(hù)理配合水平和質(zhì)量直接影響手術(shù)的順利進(jìn)展及術(shù)后恢復(fù)[3]。馬曉群[4]研究顯示，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)能夠減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。本院對(duì)單孔腹腔鏡手術(shù)治療婦科惡性腫瘤患者術(shù)前及術(shù)后實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，效果理想，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本院選取2017年10月—2018年3月開(kāi)展經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜癌4例和宮頸癌3例，手術(shù)均成功。本組患者體形勻稱，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<30 kg/m2, 無(wú)腔鏡手術(shù)禁忌證，手術(shù)均成功，術(shù)后手術(shù)切口均呈 A級(jí)愈合。術(shù)后無(wú)切口疝、皮下氣腫、靜脈血栓等并發(fā)癥, 1例陰道殘端感染予陰道灌洗換藥后殘端自然愈合。本組患者7例均行單孔腹腔鏡手術(shù)治療，一般臨床病例資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

例1為子宮內(nèi)膜癌，年齡54歲, BMI為28.0 kg/m2, 術(shù)中出血量50.0 mL, 術(shù)前HB為127.0 g/L, 術(shù)后HB為105.0 g/L, 無(wú)并發(fā)癥，切口3.0 cm。例2為子宮內(nèi)膜癌，年齡46歲, BMI為21.6 kg/m2, 術(shù)中出血量50.0 mL, 術(shù)前HB為117.0 g/L, 術(shù)后HB為105.0 g/L, 無(wú)并發(fā)癥，切口3.0 cm。例3為子宮內(nèi)膜癌，年齡48歲, BMI為22.0 kg/m2, 術(shù)中出血量10.0 mL, 術(shù)前HB為104.0 g/L, 術(shù)后HB為101.0 g/L, 并發(fā)癥為陰道殘端感染，切口3.0 cm。例4為子宮頸癌Ⅰb1期，年齡46歲, BMI為21.3 kg/m2, 術(shù)中出血量300.0 mL, 術(shù)前HB為130.0 g/L, 術(shù)后HB為97.0 g/L, 無(wú)并發(fā)癥，切口2.5 cm。例5為子宮內(nèi)膜癌，年齡38歲, BMI為20.1 kg/m2, 術(shù)中出血量50.0 mL, 術(shù)前HB為109.0 g/L, 術(shù)后HB為95.0 g/L, 無(wú)并發(fā)癥，切口1.5 cm。例6為宮頸鱗癌Ⅰa1期，年齡40歲，BMI為24.0 kg/m2, 術(shù)中出血量50.0 mL, 術(shù)前HB為145.0 g/L, 術(shù)后HB為130.0 g/L, 無(wú)并發(fā)癥，切口0.5 cm。例7為宮頸鱗癌Ⅰa1期，年齡36歲，BMI為22.0 kg/m2, 術(shù)中出血量45.0 mL, 術(shù)前HB為138.0 g/L, 術(shù)后HB為130.0 g/L, 無(wú)并發(fā)癥，切口2.5 cm。

2 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理方法

2.1 皮膚準(zhǔn)備

術(shù)前消毒除常規(guī)備皮消毒準(zhǔn)備，更應(yīng)注重臍部消毒，金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧菌是臍部常見(jiàn)的定植細(xì)菌。本科術(shù)前采用石蠟油與5%碘伏溶液消毒，能有效清潔臍孔，為腹腔鏡手術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)后患者的康復(fù)提供了有利保障。有研究[5]應(yīng)用石蠟油浸泡臍部后清潔臍部，再用5%碘伏棉球按壓臍部5 min, 術(shù)后感染發(fā)生率大大降低。本組患者均未發(fā)生臍部切口感染。

2.2 腸道準(zhǔn)備

婦科惡性腫瘤手術(shù)操作容易受到腸道干擾，術(shù)前腸道準(zhǔn)備工作尤為重要，完美的腸道準(zhǔn)備對(duì)于提高 LESS手術(shù)效率與成功率具有事半功倍的效果。術(shù)前 3 d囑患者進(jìn)食清淡易消化的半流質(zhì)食物，禁食易脹氣食物，防止腸脹氣影響手術(shù)操作及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，術(shù)前 1 d給予流汁飲食，術(shù)前晚予口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液導(dǎo)瀉，術(shù)前4 h禁水, 8 h禁食，術(shù)日晨行清水800 mL灌腸1次。本組患者術(shù)前均排出無(wú)渣糞水。

2.3 陰道準(zhǔn)備

子宮切除術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥是陰道殘端感染[6]?；颊咝g(shù)前有效的陰道消毒能減少陰道殘端感染。正常情況下陰道環(huán)境為微生態(tài)的平衡，其優(yōu)勢(shì)菌群是乳桿菌, 3%雙氧水沖洗陰道能恢復(fù)陰道內(nèi)乳桿菌的功能及數(shù)量，術(shù)前既要行有效陰道消毒，又要恢復(fù)陰道生態(tài)平衡，故本科術(shù)前3 d每日用5%碘伏棉球擦洗陰道，達(dá)到清潔消毒陰道的目的。手術(shù)前再用3%雙氧水行陰道沖洗，恢復(fù)陰道內(nèi)優(yōu)勢(shì)乳桿菌，然后用5%碘伏棉球再次消毒陰道后手術(shù)。本組患者僅1例發(fā)生術(shù)后陰道殘端感染，是由于第一例單孔惡性腫瘤患者陰道準(zhǔn)備欠充分。

2.4 心理護(hù)理

單孔腹腔鏡手術(shù)是新開(kāi)展的術(shù)式，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者的適應(yīng)證，并詳細(xì)向患者和家屬介紹該術(shù)式的特點(diǎn)，取得知情同意。本組有4位患者及家屬在住院過(guò)程中存在焦慮情緒，床位護(hù)士向患者及家屬介紹成功的病例，根據(jù)患者接受程度用通俗易懂語(yǔ)言向其介紹單孔腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)，介紹護(hù)理相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者和家屬對(duì)治療的信心，有效緩解焦慮情緒。

2.5 術(shù)中、術(shù)后觀察及護(hù)理

2.5.1 生命體征觀察: 腹腔鏡手術(shù)術(shù)中止血方式主要為雙極電凝，術(shù)后有再出血的可能性，護(hù)理上應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，定期巡視并記錄。護(hù)士要將疼痛作為常規(guī)評(píng)估，單孔組疼痛程度明顯輕微[7]。本組患者術(shù)后24～48 h疼痛感覺(jué)輕微，疼痛評(píng)分0～3分，術(shù)后應(yīng)重視并傾聽(tīng)患者主訴，幫助患者減輕疼痛，增加舒適感。

2.5.2 引流管護(hù)理: 做好陰道引流管護(hù)理及常規(guī)導(dǎo)尿管護(hù)理。由于術(shù)后放置陰道引流管一根(為 T型橡皮管)，術(shù)后連接抗返流引流袋，可有效防止引流液逆流，術(shù)后采用3M加壓固定膠帶妥善固定于大腿內(nèi)側(cè)，加強(qiáng)對(duì)引流管的交接班，詳細(xì)告知患者活動(dòng)注意事項(xiàng)，防止導(dǎo)管滑脫。密切觀察記錄引流液顏色、量、性質(zhì)，觀察有無(wú)活動(dòng)性出血(如>100 mL/h或顏色變深、引流管有熱感)等情況，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。同時(shí)，常規(guī)做好留置導(dǎo)尿管的護(hù)理，本組患者術(shù)后帶管期間均引流通暢，無(wú)意外拔管情況發(fā)生。導(dǎo)尿管拔除后1～2 h均能自解小便，無(wú)尿路感染及尿潴留發(fā)生。

2.6 并發(fā)癥觀察與護(hù)理

2.6.1 臍切口感染和臍疝: 由于臍部結(jié)締組織薄弱，愈合能力較差，因此預(yù)防臍切口感染和臍疝尤為重要[8]。術(shù)后臍部傷口給予加壓包扎，定期觀察臍部傷口敷料滲血、滲液情況。根據(jù)外科指南，普通外科手術(shù)后首次清潔換藥時(shí)機(jī)為24～48 h, 之后每48 h常規(guī)清潔換藥，本組患者首次換藥時(shí)機(jī)為術(shù)后24 h。同時(shí)，囑患者避免引起腹壓增高的相關(guān)因素，如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等，必要時(shí)用雙手按壓傷口，減輕腹壁張力。觀察傷口情況，如發(fā)現(xiàn)異常立即告知醫(yī)生。本組臍部傷口愈合均為A級(jí)愈合。所有患者跟蹤隨訪3個(gè)月未發(fā)生臍疝。

2.6.2 深靜脈血栓: 婦科腹腔鏡圍術(shù)期DVT的形成是多種因素綜合作用的結(jié)果。術(shù)中CO2氣腹對(duì)下腹部及下肢深靜脈的阻抗可引起靜脈淤血和血栓形成，膀胱截石位和較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，加上術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，可促進(jìn)DVT形成[9-10]。因此，正確診斷、治療和護(hù)理對(duì)提高患者的生活質(zhì)量意義重大。 可采取以下護(hù)理措施。① 正確進(jìn)行Autar評(píng)分; ② 注意下肢保暖并指導(dǎo)下肢活動(dòng)方法，以防止血瘀; ③ 保護(hù)靜脈，避免下肢輸液; ④術(shù)后使用氣壓治療儀按摩下肢; ⑤ 術(shù)后使用低分子肝素鈣注射液預(yù)防血栓形成; ⑥ 做好宣傳教育，使患者更好掌握下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防措施，更好地配合治療。本組所有患者均未發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥。

2.6.3 氣腹相關(guān)并發(fā)癥: 單孔腹腔鏡建立人工氣腹的同時(shí)會(huì)引發(fā)不同程度的并發(fā)癥，如腹痛、腹脹、肩痛、肋弓下疼痛等，且其發(fā)生率較高。術(shù)后低流量吸氧，術(shù)后2 h輔助翻身，促進(jìn)深呼吸，并適當(dāng)按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。針對(duì)肩背酸痛的患者用地塞米松促CO2在體內(nèi)的擴(kuò)散或局部外用扶他林乳劑緩解患者的疼痛，患者術(shù)后出現(xiàn)輕度腹脹和肩痛，術(shù)后24～48 h明顯緩解。

2.6.4 術(shù)后咽痛: 氣管插管全麻術(shù)插管均有可能給呼吸道帶來(lái)不同程度損傷，術(shù)后咽痛是全麻氣管插管后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[11]。術(shù)后和患者及其家屬做好解釋，鼓勵(lì)適時(shí)進(jìn)水，緩解咽喉部不適感覺(jué)，有利于稀釋痰液，鼓勵(lì)患者深呼吸，保護(hù)傷口并進(jìn)行有效咳嗽以排出痰液，必要時(shí)霧化吸入。本組患者4 例術(shù)后需藥物霧化吸入3 d后咽痛癥狀緩解。3例術(shù)后含服潤(rùn)喉片以緩解咽喉部不適。

2.7 營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)

惡性腫瘤患者術(shù)后6 h即可適量飲水以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。本組患者術(shù)后配合經(jīng)皮穴位電刺激足陽(yáng)明胃經(jīng)上的足三里和上、下巨虛穴位，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，本組患者肛門排氣時(shí)間12～36 h, 腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，若無(wú)腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道不適，可將流質(zhì)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榘肓髻|(zhì)飲食，這一階段的飲食原則是少量多次，給予易消化的高蛋白、高維生素食物，均衡飲食，預(yù)防便秘，避免過(guò)度使用腹部壓力，必要時(shí)用藥促進(jìn)排便。本組患者術(shù)后3～5 d均有自行排便，無(wú)腸梗阻發(fā)生。

3 結(jié) 果

本科對(duì)行單孔腹腔鏡手術(shù)的惡性腫瘤患者實(shí)施針對(duì)性預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，護(hù)士及時(shí)主動(dòng)與醫(yī)生溝通并協(xié)調(diào)各方面工作，醫(yī)護(hù)高度配合，是促進(jìn)患者康復(fù)的有力保障。實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理后，采用本院護(hù)理部統(tǒng)一制訂的住院患者對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查表和醫(yī)生對(duì)護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查表為百分制，分析方法為取其平均分值。結(jié)果顯示，患者滿意度及醫(yī)療護(hù)理滿意度分別為95.7%、96.5%, 滿意度較高。

4 討 論

子宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌是婦科常見(jiàn)惡性腫瘤。LESS能有效減輕術(shù)后疼痛、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。由于該術(shù)式減少或隱蔽了手術(shù)瘢痕，給患者更人性化的關(guān)懷，因此越來(lái)越多婦科患者青睞單孔腹腔鏡手術(shù), LESS在婦科腫瘤治療也發(fā)揮了越來(lái)越重要的作用。LESS在國(guó)內(nèi)起步較晚，操作技術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡不同，單孔腹腔鏡手術(shù)治療婦科惡性腫瘤對(duì)醫(yī)生技術(shù)要求較高，醫(yī)療對(duì)護(hù)理亦提出了新的要求。術(shù)前需要評(píng)估患者BMI指數(shù)，術(shù)前臍孔清潔以及陰道和腸道的準(zhǔn)備要求明顯高于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。術(shù)后經(jīng)陰道引流管的護(hù)理與傳統(tǒng)腹腔鏡不同，由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，需要加強(qiáng)術(shù)后氣腹相關(guān)并發(fā)癥和腹脹癥狀，因此該術(shù)式術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理值得進(jìn)一步探討。

本科根據(jù)循證依據(jù)，查證資料，采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理更容易在護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析問(wèn)題，解決問(wèn)題。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理使護(hù)理工作更加主動(dòng)，護(hù)理和醫(yī)療同步進(jìn)步，提升了護(hù)士的自我價(jià)值，調(diào)動(dòng)了護(hù)士工作積極性[12]。培養(yǎng)護(hù)士預(yù)見(jiàn)性意識(shí)，讓護(hù)士對(duì)可能的情況變化有預(yù)見(jiàn)性準(zhǔn)備，減少了手術(shù)準(zhǔn)備不充分對(duì)手術(shù)效果的影響，使得術(shù)后并發(fā)癥得到有效控制，這符合馬曉群[4]研究結(jié)論。但是由于本科此類手術(shù)開(kāi)展時(shí)間短，手術(shù)例數(shù)相對(duì)較少，今后應(yīng)總結(jié)更多護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，預(yù)見(jiàn)性地做好精準(zhǔn)護(hù)理。同時(shí)，在人力資源充沛的條件下，將預(yù)見(jiàn)性護(hù)理應(yīng)用到婦科其他術(shù)式的圍術(shù)期護(hù)理中，能夠不斷提高患者住院滿意度。