劉月紅

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科, 廣東 廣州, 510080)

鼓室成形術(shù)患者的預(yù)后受性別、年齡、穿孔部位、穿孔大小、吸煙史等多重因素影響[1-2], 準(zhǔn)確判斷患者術(shù)后中耳功能狀態(tài)并給予合理的隨訪建議，可大大節(jié)約患者的就醫(yī)成本，還可節(jié)約醫(yī)務(wù)人員的時(shí)間成本，使其服務(wù)于更多有需要的患者，此外對(duì)鼓室成形術(shù)療效及預(yù)后研究也有重要意義。純音聽閾測(cè)試和聲導(dǎo)抗測(cè)試是評(píng)估中外耳功能狀態(tài)的重要技術(shù)手段，因?yàn)椴僮骱?jiǎn)便、成本低廉而被臨床廣泛應(yīng)用，但其也受到本身技術(shù)特點(diǎn)的限制，如純音聽閾測(cè)試是一種主觀測(cè)試，受到檢查時(shí)外界環(huán)境、技術(shù)員熟練程度、被檢者受檢時(shí)的心理狀態(tài)與配合程度影響，而聲導(dǎo)抗測(cè)試是一種相對(duì)客觀的中耳分析技術(shù)手段，不需患者高度配合，可客觀反映中耳對(duì)聲能的吸收與阻抗，從而間接反映中耳的功能狀態(tài)。目前臨床常用的傳統(tǒng)聲導(dǎo)抗測(cè)試是采用226 Hz探測(cè)音，需要給予外耳道壓力對(duì)中耳進(jìn)行探測(cè)，這一要求限制了其在鼓室成形術(shù)后的應(yīng)用，因?yàn)榧訅河锌赡苡绊懸浦参锏奈恢?，進(jìn)而影響鼓膜愈合[3]。寬頻聲導(dǎo)抗(WAI)測(cè)試是不同于傳統(tǒng)聲導(dǎo)抗的一種中耳測(cè)試方法，其探測(cè)音是0.25～8.0 kHz的混合短聲，聲音經(jīng)外耳道傳入中耳，再經(jīng)鼓膜反射回外耳道，記錄為聲能反射率(ER)，被中耳吸收的為聲能吸收率(EA)[4]。同時(shí)，WAI聲能吸收測(cè)試不需要對(duì)鼓膜加壓，因此寬頻聲導(dǎo)抗聲能吸收測(cè)試可能是鼓室成形術(shù)后了解中耳功能狀態(tài)的重要工具與手段。本研究探討了WAI測(cè)試在Ⅰ型鼓室成形術(shù)患者術(shù)后中耳功能狀態(tài)評(píng)估中的作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年12月—2017年1月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院的單純鼓膜穿孔患者納入手術(shù)組，患者由同一位有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師實(shí)施Ⅰ型鼓室成形術(shù)。手術(shù)組入選標(biāo)準(zhǔn): ① 無(wú)精神疾病成年人(男女不限); ② 單純化膿性中耳炎伴鼓膜穿孔，無(wú)并發(fā)癥; ③ 行顳肌筋膜修補(bǔ)術(shù)治療，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥。手術(shù)組排除標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)中因病情需要，臨時(shí)更改手術(shù)方案者; ② 鼓膜修補(bǔ)失敗患者。同時(shí)選取32名(64耳)聽力正常人納入正常組，收集其WAI測(cè)試數(shù)據(jù)。正常組入選標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡18～45歲，男女不限; ② 純音聽閾提示各頻率氣導(dǎo)小于25 dB SPL, 0.25～4.0 kHz各頻率氣骨導(dǎo)差小于10 dB SPL; ③ 耳內(nèi)鏡檢查提示鼓膜完整，無(wú)菲薄，鼓室無(wú)粘連; ④ 傳統(tǒng)226 Hz鼓室圖提示 A型。正常組排除標(biāo)準(zhǔn): ① 耳內(nèi)鏡提示鼓膜穿孔伴急性感染、鼓室粘連者; ② 鼻咽癌放化療或有其他頭頸部腫瘤者。本研究中，全部研究對(duì)象知曉實(shí)驗(yàn)?zāi)康?，并簽署知情同意書?/p>

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)組: 患者全部取自體顳肌筋膜修補(bǔ)，術(shù)中中耳腔填塞納吸棉，外耳道填塞納吸綿及紗條。術(shù)后2周拔除耳道堵塞紗條，常規(guī)在耳內(nèi)鏡下清理外耳道納吸綿，酒精棉簽擦拭外耳道。術(shù)后1～6個(gè)月，每月進(jìn)行追蹤隨訪研究，每次復(fù)診時(shí)復(fù)查純音測(cè)聽和WAI測(cè)試。

1.2.2 正常組: 收集32名(64耳)聽力正常人的WAI測(cè)試數(shù)據(jù)，與手術(shù)組患者相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)照。

1.2.3 純音測(cè)聽: 采用丹麥Madsen聽力計(jì)，儀器均定時(shí)按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)校準(zhǔn)，測(cè)試250～8 000 Hz的純音聽閾。骨導(dǎo)測(cè)試頻率為500、1 000、2 000、4 000 Hz。

1.2.4 WAI測(cè)試: 設(shè)備為丹麥國(guó)際聽力公司生產(chǎn)的Titan聽力測(cè)試平臺(tái)。測(cè)試步驟: 受試者自然安靜時(shí)，選取大小合適的耳塞密封外耳道，測(cè)試探頭發(fā)出強(qiáng)度為85 dB SPL的寬頻click短聲(頻率范圍0.25～8.0 kHz)，由探頭處的麥克風(fēng)采集返回外耳道的能量，經(jīng)前置放大器及模數(shù)轉(zhuǎn)換器，數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)處理。采集數(shù)據(jù)為0.25～8.0 kHz各頻率點(diǎn)寬頻聲量吸收率。

1.2.5 測(cè)試儀器校準(zhǔn): 所有測(cè)試系統(tǒng)測(cè)試前經(jīng)過(guò)校準(zhǔn)。傳統(tǒng)儀器按美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(ANSI)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行校準(zhǔn)。WAI系統(tǒng)校準(zhǔn)方法與Keefe等[5]所用的兩管校準(zhǔn)方法相同。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理, GraphPad Prism 5、WPS 協(xié)助制作圖表，按資料類型及檢驗(yàn)?zāi)康?，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象一般情況

正常組中共有32名聽力正常人(64耳)，其中男14名，女18名，平均年齡(34.21±8.85)歲。手術(shù)組納入患者41例(41耳), 3例術(shù)后1個(gè)月復(fù)診發(fā)現(xiàn)鼓膜小穿孔, 2例術(shù)后2個(gè)月復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)鼓膜小穿孔，最終完成6個(gè)月隨訪的患者共32例(32耳)，男14例，女18例，平均年齡(35.48±15.25)歲，平均病程(11.14±9.34)年。2組研究對(duì)象的年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 術(shù)后中耳聲導(dǎo)抗吸收率一般變化規(guī)律

觀察正常組64耳寬頻聲導(dǎo)抗吸收率與頻率的關(guān)系顯示，在0.25～8.0 kHz范圍，EA值在低頻區(qū)較小并接近0，隨著頻率增加EA值逐漸增大并在2.0～5.0 kHz達(dá)最大值，之后隨頻率繼續(xù)增加而減小，呈倒“w”, EA值隨頻率變化，大于50%的中心頻率在1.0～6.0 kHz范圍內(nèi)，見(jiàn)圖1。手術(shù)組術(shù)后1～3個(gè)月EA值在各頻率中較平坦，見(jiàn)圖2A、B、C, 各頻率吸收值多在20%～30%; 但術(shù)后4個(gè)月時(shí)的個(gè)體間差異變大，見(jiàn)圖2D, 陰影部分面積變寬; 術(shù)后5個(gè)月時(shí)EA值表現(xiàn)為爬坡型的頻率-吸收率關(guān)系圖，術(shù)后5、6個(gè)月時(shí)的圖形接近正常組的形態(tài)，見(jiàn)圖2E、F, 提示Ⅰ型鼓室成形術(shù)后需5～6個(gè)月中耳聲能吸收才呈與正常組相近的倒“w”變化。

2.3 術(shù)后純音測(cè)聽一般變化規(guī)律

手術(shù)組患者術(shù)后每個(gè)月的純音聽力結(jié)果與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 患者術(shù)后聽力較術(shù)前顯著提升，特別體現(xiàn)在0.5、1.0 kHz, 術(shù)后3～6個(gè)月聽力數(shù)據(jù)波動(dòng)不大，趨于平穩(wěn)，見(jiàn)圖3。

A. 術(shù)后1個(gè)月吸收率曲線圖; B. 術(shù)后2個(gè)月吸收率曲線圖; C. 術(shù)后3個(gè)月吸收率曲線圖;D. 術(shù)后4個(gè)月吸收率曲線圖; E. 術(shù)后5個(gè)月吸收率曲線圖; F. 術(shù)后6個(gè)月吸收率曲線圖。

圖2手術(shù)組患者術(shù)后1～6個(gè)月吸收率曲線圖

3 討 論

中耳功能狀態(tài)評(píng)估是中耳手術(shù)后臨床評(píng)估的重要內(nèi)容，準(zhǔn)確的功能評(píng)估有助于判斷手術(shù)效果，進(jìn)而能更好地指導(dǎo)患者的康復(fù)治療與隨訪。臨床一般認(rèn)為中耳術(shù)后3個(gè)月中耳功能趨于穩(wěn)定[4-6], 此觀點(diǎn)基于純音測(cè)聽的結(jié)果與臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，但患者術(shù)后中耳功能狀態(tài)的真實(shí)情況一直未完全清楚。本研究利用WAI多頻刺激聲及不需外耳道給壓的特點(diǎn)，臨床追蹤隨訪患者發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1～4個(gè)月EA是隨中耳康復(fù)狀態(tài)變化而變化的，術(shù)后5個(gè)月時(shí)變化趨于穩(wěn)定, 6個(gè)月時(shí)EA與正常對(duì)照組類似，說(shuō)明WAI測(cè)試的EA的確可反映患者術(shù)后中耳功能狀態(tài)的變化。

本研究結(jié)果顯示，純音及EA反映著患者不同方面的信息，暫未發(fā)現(xiàn)兩者間的關(guān)系，故兩者不可替代。對(duì)于患者術(shù)后鼓膜穩(wěn)定情況，醫(yī)師們根據(jù)經(jīng)驗(yàn)比較認(rèn)同的觀點(diǎn)是術(shù)后3個(gè)月鼓膜穩(wěn)定，但在臨床實(shí)際工作中，獲取更多的客觀中耳信息需依賴聲導(dǎo)抗，傳統(tǒng)聲導(dǎo)抗測(cè)試需耳道給壓，不適合術(shù)后早期尚未恢復(fù)的患者進(jìn)行中耳評(píng)估[7], 而WAI吸收率測(cè)試不需在外來(lái)壓力條件下測(cè)試0.25～8.0 kHz的聲能吸收率，可動(dòng)態(tài)觀察患者術(shù)后中耳情況，根據(jù)各頻率的吸收率數(shù)值變化，與純音測(cè)聽比較，為術(shù)后隨診及療效評(píng)價(jià)提供了無(wú)創(chuàng)快捷的輔助方法。

鼓膜修補(bǔ)術(shù)后，患者已完全恢復(fù)，但由于傳統(tǒng)鼓室圖依然表現(xiàn)為平坦型，因而這類患者再次出現(xiàn)中耳炎伴或不伴中耳積液時(shí)，傳統(tǒng)鼓室圖不能提供更多的中耳信息[8]。尤其是軟骨修補(bǔ)時(shí)，鼓膜透視效果較差。WAI通過(guò)記錄中耳在各頻率段對(duì)聲能的吸收率或反射率來(lái)更好地反映中耳功能，不同中耳病變對(duì)各頻率聲能傳導(dǎo)的效率可通過(guò)聲能吸收率或反射率來(lái)反映其敏感性，高于聲導(dǎo)納，對(duì)于226 Hz鼓室圖正常的病變耳分辨率更高，可區(qū)分平坦型鼓室圖的細(xì)微差異[9]。因此，將WAI應(yīng)用于鼓室成型術(shù)后的隨訪及長(zhǎng)遠(yuǎn)的疾病追蹤具有重要價(jià)值。

自1952年開展鼓室成形術(shù)以來(lái)，耳科醫(yī)生就在不斷地研究并比較各種修補(bǔ)材料[10-11]。影響術(shù)后聽力改善情況的因素很多，包括手術(shù)方式的選擇、術(shù)者水平、中耳病變狀態(tài)、聽骨鏈損壞情況、術(shù)中電鉆噪聲的影響、移植物材料的適應(yīng)性等。為避免過(guò)多混雜因素，本研究手術(shù)組所選對(duì)象基于同一術(shù)者、同一術(shù)式及修補(bǔ)材料，以利于今后探討個(gè)性化的隨診方案。聲導(dǎo)抗是客觀評(píng)估傳音系統(tǒng)功能的有效方法[12], 鼓室圖可反映外耳道壓力變化過(guò)程中中耳系統(tǒng)的活動(dòng)度或聲順的相應(yīng)變化，但因中耳疾病患者的痊愈過(guò)程錯(cuò)綜復(fù)雜，愈合程度不一，有學(xué)者[13]報(bào)道聲順值在0.1～1.4 mL, 跨度較大，說(shuō)明鼓膜質(zhì)量差異很大，有些增厚活動(dòng)度差，有些菲薄過(guò)于活動(dòng)。只有在修復(fù)鼓膜接近正常者時(shí)，鼓室圖才可能為正常型，其次，外耳道給壓可能會(huì)引起鼓膜再次穿孔等相關(guān)事件發(fā)生，這些因素導(dǎo)致傳統(tǒng)聲導(dǎo)抗應(yīng)用受限。WAI聲能吸收率測(cè)試則無(wú)需外耳道加壓，具有簡(jiǎn)單、快捷、無(wú)創(chuàng)等特點(diǎn)，通過(guò)建立診斷數(shù)據(jù)庫(kù)，可為臨床評(píng)估提供更加有力的幫助。

WAI聲能吸收率受多方面因素影響, Susan E等[14]在介紹吸收率的個(gè)體差異時(shí)提到，耳道截面積或測(cè)量位置的變化相對(duì)于人群內(nèi)的的差異是較小的。探頭的校準(zhǔn)會(huì)影響戴維南參數(shù)本身，因此校準(zhǔn)可最大程度減少變異; 泡沫耳塞是一個(gè)獨(dú)立的影響因素，因而耳塞的合適程度尤其重要; 外耳道內(nèi)耳塞的聲泄漏可導(dǎo)致數(shù)據(jù)錯(cuò)誤[15], 因而聲泄漏的判斷標(biāo)準(zhǔn)需進(jìn)一步探究和總結(jié)，耳塞與外耳道封閉差造成的漏氣對(duì)EA會(huì)產(chǎn)生較大影響。有團(tuán)隊(duì)[16]研究種族、性別、年齡、儀器等對(duì)WAI參數(shù)的影響發(fā)現(xiàn)，白種人與黃種人存在差異，因此在相關(guān)研究特別是耳硬化癥的研究中可根據(jù)種族特異性參數(shù)進(jìn)行判斷; 學(xué)齡期兒童種族差異性不顯著; 推薦使用不同年齡段的參數(shù)進(jìn)行研究; 不同儀器不同系統(tǒng)的差異不顯著。因此，本研究選取入組對(duì)象時(shí)，盡量避免了以上混雜因素的影響。WAI測(cè)試儀器按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行校正后使用，操作者經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)，且所有入組患者由同一人進(jìn)行操作，并保證數(shù)據(jù)統(tǒng)一采集。但因WAI應(yīng)用在鼓膜修補(bǔ)術(shù)后隨訪中的相關(guān)研究較少，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究使用的修補(bǔ)材料、填塞材料單一，故本研究是否適應(yīng)于其他中耳手術(shù)方式還需進(jìn)一步研究。此外，本研究屬于初期研究階段，仍需不斷探索，提高檢測(cè)的特異性及敏感性。

綜上所述，Ⅰ型鼓室成形術(shù)患者在鼓膜修補(bǔ)后5個(gè)月聲能吸收率趨于穩(wěn)定，故建議患者可隨訪至術(shù)后5個(gè)月。