賀文濤

結(jié)直腸癌是常見的高度惡性的消化道腫瘤之一，其發(fā)病率近年仍然呈逐漸上升趨勢，是導(dǎo)致患者病死的重要原因之一[1]。近年來，盡管惡性腫瘤手術(shù)、放化療等治療取得了較大進(jìn)展，但針對結(jié)直腸癌患者預(yù)后的5年生存率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率結(jié)果依然欠佳。目前有關(guān)深入研究人結(jié)直腸癌預(yù)后的相關(guān)因素，尋找適宜的預(yù)后指標(biāo)或標(biāo)記物及時發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良高危患者，是目前研究的熱點與難點。越來越多的證據(jù)表明，循環(huán)免疫炎性反應(yīng)的改變與機(jī)體惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，而且許多循環(huán)血免疫指數(shù)模型可用于提示預(yù)后，如格拉斯評分、C反應(yīng)蛋白等[2]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）及血小板/淋巴細(xì)胞比值（PLR）這一新免疫指數(shù)模型（IIM）對胃癌、肝癌和肺癌等多種癌癥的預(yù)后評估有重要指導(dǎo)意義，但NLR聯(lián)合PLR模型在人結(jié)直腸癌中的研究鮮有報道[3]。本研究旨在探討建立新免疫模型，分析結(jié)直腸癌患者術(shù)前水平與臨床病理特征及其預(yù)后的關(guān)系，為預(yù)測和個體化治療提供進(jìn)一步的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ①納入標(biāo)準(zhǔn)：均為初次接受腫瘤根治性切除手術(shù)；術(shù)后病理確診為結(jié)直腸癌，且根據(jù)AJCC第7版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)前均未行新輔助放化療。②排除標(biāo)準(zhǔn)：圍手術(shù)期發(fā)生感染者；未按醫(yī)囑進(jìn)行系統(tǒng)治療者；伴免疫系統(tǒng)疾病如潰瘍性結(jié)腸炎、血液病等；合并其他類型腫瘤；伴其他嚴(yán)重疾病且是隨訪期間直接致死原因者。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，2010年1月-2013年1月期間，于本醫(yī)院收治手術(shù)切除并經(jīng)病理證實的125例結(jié)直腸癌手術(shù)患者納入研究。其中男88例，女37例，患者年齡35～70歲，中位年齡51歲，直腸癌75例，結(jié)腸癌50例。所有患者均在本院完成病理診斷及手術(shù)治療。本研究資料收集均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 NLR-PLR循環(huán)血免疫指數(shù)模型建立 收集患者治療前的循環(huán)中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及血小板檢查資料，并依據(jù)結(jié)果計算循環(huán)血免疫指數(shù)模型：NLR=中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞，PLR=血小板/淋巴細(xì)胞。同時，患者的年齡、性別、腫瘤部位、分化程度和TNM分期等臨床資料均依據(jù)患者病程記錄和病理報告進(jìn)行收集。

1.2.2 隨訪計劃 通過患者復(fù)診、電話以及信件的方式進(jìn)行隨訪，術(shù)后1年內(nèi)每2個月隨訪1次，超過1年后每3個月隨訪1次。隨訪截至2018年1月，本組隨訪率為88%，中位隨訪時間為43個月。研究的主要終點為疾病進(jìn)展時間（PFS）和總生存時間（OS）。PFS定義為從手術(shù)之日至第1次出現(xiàn)局部或者區(qū)域復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、隨訪終止或死亡時間。OS定義為從手術(shù)之日至出現(xiàn)任何原因引起的死亡或隨訪終止時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件、采用受試者工作曲線（ROC）計算循環(huán)血免疫指數(shù)模型預(yù)測結(jié)直腸癌患者5年生存期的最佳截點，并將患者分為高比值組和低比值組。采用線性相關(guān)分析兩指標(biāo)的聯(lián)系。采用Pearson χ2檢驗或Fisher精確概率法對兩組患者的臨床病理特征進(jìn)行比較。采用Kaplan-Meier曲線和log-rank檢驗進(jìn)行生存分析。同時運用Cox回歸模型進(jìn)行單因素及多因素預(yù)后分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 NLR-PLR臨界值的確定及分組 ROC曲線采用NLR及PLR預(yù)測本組結(jié)直腸癌患者5年總生存期的曲線下面積（AUC）分別為為0.711和0.635。根據(jù)Yiden指數(shù)計算，獲得截點值（Cut-off value）分別為2.34和183。據(jù)此截點值，可分為高比值組及低比值組。同時，線性相關(guān)分析提示NLR及PLR密切聯(lián)系(r2=0.4587，P＜0.001)，見圖1。

表1 NLR及PLR比值與結(jié)直腸癌患者臨床病理特征的比較（例）

圖1 線性相關(guān)分析NLR與PLR密切相關(guān)(Y=16.60×X+109.3)

2.2 NLR-PLR與結(jié)直腸癌患者臨床病理特征的關(guān)系 分析顯示：NLR及PLR比值與結(jié)直腸癌患者的腫瘤分期、分化程度及淋巴細(xì)胞計數(shù)密切相關(guān)（P＜0.05），而與年齡、性別、腫瘤位置及大小、術(shù)后化療等無關(guān)（P＞0.05），見表1。同時，中性粒細(xì)胞只與NLR密切相關(guān)（P＜0.05），而血小板只與PLR密切相關(guān)（P＜0.05）。

2.3 Kaplan-Meier預(yù)后生存分析 125例結(jié)直腸癌患者隨訪其中失訪12例（其中包括非腫瘤相關(guān)死亡病例）。其中高NLR組患者RFS（HR=2.034 95% CI 1.711～4.025） 和OS（HR=2.272 95% CI 1.639～4.119）均明顯低于低比值組（Log-rank P＜0.05）；同時，高PLR組顯示RFS（HR=1.824 95% CI 1.025～3.524） 和OS（HR=2.113 95% CI 1.249～3.912）均明顯低于低比值組（Log-rank P＜0.05），見圖2。

圖2 結(jié)直腸癌患者生存曲線分析

2.4 NLR/PLR影響結(jié)直腸癌患者的Cox因素分析 單因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，腫瘤分期、分化程度、淋巴細(xì)胞、術(shù)后化療及免疫指數(shù)NLR/PLR均與結(jié)直腸癌患者術(shù)后RFS和OS密切相關(guān)（均P＜0.05），中性粒細(xì)胞僅與OS有關(guān)（均P＜0.05）?；颊吣挲g、性別、腫瘤位置及大小、血小板與RFS及OS均無關(guān)（P＞0.05）。將上述預(yù)后相關(guān)因素進(jìn)行多因素Cox回歸分析，顯示腫瘤分期、術(shù)后化療及NLR/PLR指數(shù)均為影響結(jié)直腸癌患者術(shù)后RFS和OS的獨立危險因素（均P＜0.05），見表2。

表2 影響結(jié)直腸癌患者RFS和OS的Cox模型回歸分析

3 討 論

近年來，對于結(jié)直腸癌的免疫炎性發(fā)病機(jī)制的研究已經(jīng)取得了較大進(jìn)展，但要闡明其預(yù)后的生存指標(biāo)仍然不容樂觀，而分析腫瘤炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的系統(tǒng)性免疫細(xì)胞水平變化是預(yù)測其預(yù)后生存機(jī)制的重要途徑之一[4]。因此，代表炎癥反應(yīng)和機(jī)體免疫狀態(tài)的循環(huán)標(biāo)記物被認(rèn)為是預(yù)測結(jié)直腸癌患者治療效果和預(yù)后的潛在指標(biāo)。

本研究運用ROC曲線，取2.34和183分別作為NLR/PLR的最佳截點，并發(fā)現(xiàn)高比值NLR/PLR是影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后的獨立危險因素。目前，上述規(guī)律的發(fā)生機(jī)制尚未證實，一般認(rèn)為，惡性腫瘤的發(fā)生起點在于感染或炎癥反應(yīng)，此類感染或炎癥均可引起NLR/PLR等水平的升高。本實驗結(jié)果其升高為淋巴細(xì)胞相對減少或中性粒細(xì)胞/血小板相對增多的結(jié)果[5]。中性粒細(xì)胞是主要的炎性細(xì)胞．，與腫瘤發(fā)生發(fā)展存在相互促進(jìn)效應(yīng)。一方面，腫瘤細(xì)胞可釋放粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）、IL-1、TNF等細(xì)胞因子促進(jìn)中性粒細(xì)胞大量增殖；另一方面，中性粒細(xì)胞可通過釋放氧自由基（ROS）等炎性介質(zhì)，激活核因子NF-kB，促進(jìn)腫瘤微環(huán)境的形成；中性粒細(xì)胞還能分泌血管內(nèi)皮生長因子（VEGF），其在促進(jìn)腫瘤血管形成和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移中發(fā)揮著重要作用。此外，中性粒細(xì)胞中的中性粒彈性蛋白酶可降解彈性蛋白，也能水解其它的基質(zhì)蛋白，從而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞浸潤。

研究也發(fā)現(xiàn)，腫瘤組織中大量淋巴細(xì)胞浸潤是提示預(yù)后較好的一個指標(biāo)[6]。同時，血小板也是腫瘤相關(guān)的全身炎癥反應(yīng)指標(biāo)，尤其是晚期腫瘤患者常伴血小板增多。血小板分泌PF4、TGF-β、VEGF等生長因子，刺激腫瘤分化，從而促進(jìn)腫瘤的增殖。惡性腫瘤引起全身炎癥反應(yīng)，持續(xù)的炎癥狀態(tài)又建立了惡性腫瘤進(jìn)展的微環(huán)境，形成一種惡性循環(huán)。因此，治療前外周血中高NLR/PLR反映了患者較重的全身炎性反應(yīng)和較差的抗腫瘤免疫功能，是預(yù)后不良的標(biāo)志。本研究還通過多因素預(yù)后分析顯示，高比值NLR/PLR是影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后的獨立高危因素。其升高可能預(yù)示著腫瘤細(xì)胞浸潤較深，對于手術(shù)醫(yī)生提前預(yù)估手術(shù)情況和病灶切除范圍、判斷能否達(dá)到根治水準(zhǔn)有很大幫助。

雖然闡明了NLR/PLR免疫模型對腫瘤預(yù)后具有預(yù)測價值，但單一指標(biāo)的敏感性和特異性不高，需多指標(biāo)聯(lián)合分析有助于提高預(yù)測的準(zhǔn)確性。此外，本研究是一項單中心、隨機(jī)的回顧性分析，存在一定的取樣誤差。綜上所述，NLR/PLR對結(jié)直腸癌患者預(yù)后的評估有重要指導(dǎo)價值，但其機(jī)制等仍有待進(jìn)一步研究。