羅曉燕 王利 董千葉 譚春花 王華

摘要：近年來，各種皮膚影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展起到輔助醫(yī)生診斷治療疾病的重要作用，并極大解決了教學(xué)資源稀缺問題。以皮膚影像學(xué)數(shù)據(jù)庫為平臺(tái)建立的遠(yuǎn)程皮膚醫(yī)療技術(shù)更可在輔助教學(xué)、基層繼續(xù)教育培訓(xùn)等醫(yī)療教學(xué)工作中發(fā)揮更大作用。本文結(jié)合兒童皮膚病學(xué)課程特點(diǎn)與教學(xué)現(xiàn)狀，分析皮膚影像學(xué)技術(shù)在皮膚病教學(xué)中使用的必要性及可行性，并探索基于皮膚影像的遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在兒童皮膚病教學(xué)中的應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：皮膚影像;遠(yuǎn)程醫(yī)療;兒童皮膚病學(xué)

中圖分類號(hào)：R75? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.02.003

文章編號(hào)：1006-1959（2019）02-0008-03

兒童皮膚病學(xué)（pediatric dermatology）是一門以形態(tài)學(xué)為特征的介于兒科學(xué)和皮膚性病學(xué)之間的臨床醫(yī)學(xué)三級(jí)學(xué)科，其教學(xué)也建立在“形態(tài)學(xué)”這一特征基礎(chǔ)上，依靠患者的臨床表現(xiàn)、體征及皮膚組織病理等顯微結(jié)構(gòu)特點(diǎn)進(jìn)行教學(xué)?；趦和后w特殊性，問診及查體有相對(duì)難度，皮膚病理活檢也因其有創(chuàng)性往往應(yīng)用受限，使得在皮膚科臨床教學(xué)效果受到一定影響。國內(nèi)醫(yī)療資源稀缺的現(xiàn)狀及緊張的醫(yī)患關(guān)系也使得教學(xué)醫(yī)院在示教、實(shí)習(xí)及規(guī)培醫(yī)生帶教過程中典型及復(fù)雜病例資源難以均衡地面向所有教學(xué)對(duì)象，顯得相對(duì)匱乏緊缺。同時(shí)我院作為西部地區(qū)最大的兒童?？漆t(yī)院，還承擔(dān)西部多省市醫(yī)聯(lián)體下級(jí)指導(dǎo)醫(yī)院及基地醫(yī)院的教學(xué)工作，如西安、四川、青海及西藏等地。也對(duì)基地及指導(dǎo)醫(yī)院學(xué)生教學(xué)提出嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。近年來，新興的皮膚性病學(xué)亞專業(yè)——皮膚影像學(xué)得到長足發(fā)展，包括皮膚攝影、伍德燈、皮膚鏡（dermatoscopy）、反射式共聚焦顯微鏡（RCM）、高頻超聲診斷、皮膚組織病理圖像等，極大地拓展了單一影像資料的信息范疇，臨床上可為醫(yī)生提供量化的診斷特征，教學(xué)上為皮膚病影像學(xué)資源開拓了新的領(lǐng)域 [1]。而通過計(jì)算機(jī)、遙感、遙測、遙控技術(shù)為依托的遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)目前在國外已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療實(shí)踐及教學(xué)領(lǐng)域。遠(yuǎn)程皮膚醫(yī)療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是皮膚影像學(xué)數(shù)據(jù)庫的建立，本文擬將多種皮膚影像學(xué)技術(shù)在兒童皮膚科教學(xué)中應(yīng)用的必要性和可行性進(jìn)行探討，以期建立標(biāo)準(zhǔn)化兒童皮膚病影像學(xué)數(shù)據(jù)庫，并構(gòu)建遠(yuǎn)程皮膚教育平臺(tái)在未來教學(xué)臨床實(shí)踐中發(fā)揮更大作用。

1 皮膚病影像學(xué)技術(shù)教學(xué)需求分析

在重慶醫(yī)科大學(xué)兒科系2014級(jí)五年制本科同學(xué)中發(fā)放自制問卷，于2018年5月對(duì)該教學(xué)班同學(xué)進(jìn)行問卷調(diào)查，對(duì)擬在示教和實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)采用多種影像學(xué)技術(shù)及遠(yuǎn)程教學(xué)技術(shù)等新興教學(xué)手段需求進(jìn)行分析，為臨床兒童皮膚科教學(xué)方式改革提供依據(jù)。

本次調(diào)查共發(fā)出161份問卷，收回161份，收回有效率為100%，調(diào)查結(jié)果顯示：89%接受調(diào)查學(xué)生認(rèn)為皮膚影像學(xué)技術(shù)對(duì)提升教學(xué)效果有幫助，78.5%表示對(duì)皮膚影像學(xué)技術(shù)“了解較少”，其中42%受訪者認(rèn)為皮膚攝影技術(shù)等于影像學(xué)技術(shù)，僅18%認(rèn)為“皮膚影像學(xué)技術(shù)包括皮膚攝影，伍德燈，皮膚鏡，反射式共聚焦顯微鏡，高頻超聲，組織病理等”，在“你認(rèn)為最適合的遠(yuǎn)程教育方式”選項(xiàng)中18%選擇“電腦”，28%選擇“電腦+手機(jī)APP”，54%選擇“手機(jī)APP”。問卷顯示五年制本科同學(xué)對(duì)實(shí)習(xí)和示教環(huán)節(jié)采用皮膚影像學(xué)技術(shù)有迫切需求，認(rèn)為可以很好提高教學(xué)效果，但對(duì)皮膚影像學(xué)技術(shù)認(rèn)識(shí)還很不足，對(duì)基于影像學(xué)技術(shù)的遠(yuǎn)程教育方式傾向于使用手機(jī)APP終端方式。

2 基于皮膚影像學(xué)技術(shù)的兒童皮膚病影像學(xué)數(shù)據(jù)庫建設(shè)

目前較多應(yīng)用于臨床的皮膚影像學(xué)技術(shù)包括皮膚攝影、伍德燈、皮膚鏡、反射式共聚焦激光顯微鏡（RCM）和高頻超聲。

2.1皮膚攝影? 皮膚攝影技術(shù)是最經(jīng)典和古老的影像學(xué)技術(shù)，能完整直觀提供皮損的整體或局部清晰圖片或視頻，2016年皮膚科攝影專家共識(shí)中指出了皮膚攝影的技術(shù)要求，如關(guān)注皮損的分布（局限性或全身性）、皮損的排列（線狀、帶狀、環(huán)狀、群集或散布）和皮損的性質(zhì)（原發(fā)性或繼發(fā)性）。攝影時(shí)環(huán)境的要求，器材的要求，如相機(jī)距目標(biāo)1.5 m，目標(biāo)距背景90 cm以上，選用像素500萬以上的數(shù)碼單反相機(jī)，以及圖片的后期處理，如何歸檔等細(xì)節(jié)[2]。采用規(guī)范手段拍攝出的皮膚病圖片是傳統(tǒng)皮膚病圖片庫主要構(gòu)成方式，如我科從10年前開始創(chuàng)建的典型及疑難皮膚病圖片庫，共有3萬多張珍貴的圖片，成為臨床教學(xué)工作的寶貴資源和重要助手。

2.2伍德燈? 伍德燈（Wood燈）是由高壓汞燈作為發(fā)射光源，通過由含有9%鎳氧化物的鋇硅酸濾片，發(fā)出320～400 nm波長的光波[3]。伍德燈在色素異常性皮膚病，感染性皮膚病，卟啉代謝異常性皮膚病中有應(yīng)用價(jià)值，如白癜風(fēng)發(fā)藍(lán)白色熒光（圖1），白癬發(fā)亮綠色熒光（圖2），卟啉癥發(fā)粉紅色熒光，可對(duì)皮膚病照片信息進(jìn)行補(bǔ)充擴(kuò)展，將教科書上的理論知識(shí)變成生動(dòng)形象的影像學(xué)資料，對(duì)教學(xué)起到事半功倍的效果。目前我科已收集數(shù)百種皮膚病的伍德燈圖片，在實(shí)習(xí)和示教環(huán)節(jié)使用，輔助加深學(xué)生對(duì)疾病的理解和認(rèn)識(shí)。

2.3皮膚鏡? 皮膚鏡（dermoscopy）是一種非侵入式的在體快速放大觀察皮膚細(xì)微形態(tài)學(xué)特征的工具，皮膚科醫(yī)師根據(jù)皮膚鏡觀測到的色素和血管形態(tài)模式變化即可對(duì)皮膚病進(jìn)行診斷。皮膚鏡為臨床教學(xué)提供了全新的載體和手段，廣義的皮膚科臨床教學(xué)主要包括皮膚科基本皮損識(shí)別及系統(tǒng)疾病知識(shí)的掌握，皮膚鏡被譽(yù)為“皮膚科醫(yī)生的聽診器”[4]，為皮膚科教學(xué)提供了全新的一種載體。目前我科配備有手持式皮膚鏡（dermlite DL4）和工作臺(tái)式皮膚鏡兩種類型儀器，可以靈活滿足不同層次學(xué)生示教或?qū)嵙?xí)需求，如對(duì)人數(shù)較少的學(xué)生帶教時(shí)可以直接采用手持式皮膚鏡對(duì)患兒進(jìn)行檢查，學(xué)生全程學(xué)習(xí)和掌握操作的全過程并了解結(jié)果的意義;當(dāng)人數(shù)達(dá)10人以上時(shí)采用工作臺(tái)式皮膚鏡，能直接在大屏幕上顯示實(shí)時(shí)的皮膚鏡結(jié)果，可以同時(shí)對(duì)患者診斷和向?qū)W生教學(xué)，并能實(shí)現(xiàn)圖像的遠(yuǎn)程傳送，達(dá)到遠(yuǎn)程醫(yī)療和教學(xué)的目的，極大提高了教學(xué)的生動(dòng)性和互動(dòng)參與性（見圖3～圖5）。皮膚鏡還拓寬皮膚病理論體系，目前已先后在歐洲、美國等地制定了多種疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和理論體系，如第三次國際皮膚鏡共識(shí)會(huì)上對(duì)皮膚鏡術(shù)語進(jìn)行了規(guī)范和修訂[5]，國內(nèi)也已發(fā)布多個(gè)皮膚鏡診斷專家共識(shí)[6-8，9]，拓展了皮膚病知識(shí)外緣，建立了嶄新的知識(shí)體系。皮膚鏡與智能手機(jī)或互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合即構(gòu)成了遠(yuǎn)程皮膚鏡學(xué)（teledemoscopy），是構(gòu)成遠(yuǎn)程皮膚病學(xué)的主要部分。

2.4反射式共聚焦激光顯微鏡? 反射式共聚焦激光顯微鏡（reflectance confocal microscopy，RCM）簡稱皮膚CT，是基于光共聚焦原理的皮膚原位、在體、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)三維的計(jì)算機(jī)斷層成像技術(shù)[10]，可以評(píng)估其動(dòng)態(tài)的改變?nèi)缰委熀笃つw的改變，并可以多次、重復(fù)觀察。彌補(bǔ)了傳統(tǒng)病理切片需要活檢、有創(chuàng)、出血、疼痛、感染及瘢痕形成等風(fēng)險(xiǎn)，是皮膚影像學(xué)資料的另一大重要來源。 但目前其實(shí)用性和敏感性還有待評(píng)估。RCM可以實(shí)時(shí)地觀察皮膚中的細(xì)胞和組織，實(shí)現(xiàn)在非侵入性的方式下評(píng)估皮膚病灶的能力。它具有實(shí)時(shí)性、無創(chuàng)性、可重復(fù)性、高分辨率等特點(diǎn)，在評(píng)估皮膚良惡性腫瘤、皮膚基礎(chǔ)研究和臨床診斷方面展現(xiàn)出了很大的潛力，在教學(xué)中運(yùn)用皮膚CT可直觀地在體觀察皮膚細(xì)胞和組織結(jié)構(gòu)，在講解兒童各種色素痣，腫瘤，色素異常性皮膚病的早期判斷、鑒別、療效監(jiān)測時(shí)較其他教學(xué)手段有較強(qiáng)的優(yōu)越性，有助于加深學(xué)生對(duì)該類疾病組織及細(xì)胞水平的理解。但由于目前皮膚CT不能將各細(xì)胞類型進(jìn)行精準(zhǔn)區(qū)別，使其應(yīng)用受到一定局限，有待將來該技術(shù)的不斷發(fā)展完善。

2.5高頻超聲診斷儀? 高頻超聲診斷儀是20 MHz的高頻超聲波，最大穿透力達(dá)7 mm，能最大程度顯示皮膚各層及皮下組織，適用于多種皮膚病變的檢測[11]。高頻超聲用于皮膚科涉及到皮膚腫瘤、炎性感染和結(jié)締組織病、藥物性皮炎、物理性皮膚病、色素障礙性皮膚病等方面，尤其在測量皮損厚度方面具有較高價(jià)值，產(chǎn)生大量影像學(xué)數(shù)據(jù)。我科以高頻超聲測量鮮紅斑痣患兒皮損厚度，20 MHz高頻超聲是準(zhǔn)確、簡單、無創(chuàng)的測量皮膚厚度的方法，能精確探測皮膚表皮及真皮層組織結(jié)構(gòu)，并能精確測定鮮紅斑痣患兒不同年齡、不同性別、不同解剖部位的皮損厚度[12]。在教學(xué)中運(yùn)用高頻超聲的影像學(xué)圖片可以直觀展示皮損厚度，尤其真皮及皮下組織的結(jié)構(gòu)，有助于加深對(duì)增生性和腫瘤性皮膚病的理解。將以上各種皮膚影像學(xué)數(shù)據(jù)按照規(guī)范采集并上傳到計(jì)算機(jī)建立的數(shù)據(jù)庫和云平臺(tái)上，專人進(jìn)行維護(hù)，分類編碼，建立不斷更新的兒童皮膚病影像學(xué)數(shù)據(jù)庫。

3 總結(jié)

遠(yuǎn)程教學(xué)是遠(yuǎn)程醫(yī)療的構(gòu)成部分，遠(yuǎn)程醫(yī)療是指使用遠(yuǎn)程通信技術(shù)、全息影像技術(shù)、新電子技術(shù)和計(jì)算機(jī)多媒體技術(shù)發(fā)揮大型醫(yī)學(xué)中心醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備優(yōu)勢對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生條件較差的及特殊環(huán)境提供遠(yuǎn)距離醫(yī)學(xué)信息和服務(wù)。包括遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程會(huì)診及護(hù)理、遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程醫(yī)療信息服務(wù)等所有醫(yī)學(xué)活動(dòng)。遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在歐美國家已有較長的歷史，但在我國尚處于應(yīng)用初期。遠(yuǎn)程醫(yī)療在醫(yī)學(xué)教育中也具備得天獨(dú)厚的優(yōu)勢，如利用遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)務(wù)人員，中小醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)行繼續(xù)教育培訓(xùn)。

皮膚科作為一門形態(tài)學(xué)為主要特征的學(xué)科，皮膚影像學(xué)技術(shù)創(chuàng)新為遠(yuǎn)程皮膚病教育提供有效的支撐手段，可以突破時(shí)間、空間的限制，為教師與外地學(xué)員或不便當(dāng)面授課的學(xué)生提供暢通的平臺(tái)，解決皮膚病受季節(jié)、累及地域、診療水平等因素影響的問題，為教學(xué)資源相對(duì)匱乏帶來可行的解決手段。影像學(xué)技術(shù)能直觀觀察皮損、亞顯微結(jié)構(gòu)、判定療效、了解預(yù)后，而在兒童皮膚病學(xué)教學(xué)實(shí)踐中，充分利用影像技術(shù)的直觀、便捷、遠(yuǎn)程可視化，可以大大提高教學(xué)效果，擴(kuò)大教學(xué)受眾面，為兒童皮膚病教學(xué)開創(chuàng)嶄新的局面。甚至可利用建好的影像學(xué)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行計(jì)算機(jī)人工智能深度學(xué)習(xí)，目前也已在國外開展應(yīng)用，我國也已開始建立成人皮膚影像學(xué)數(shù)據(jù)庫并嘗試開展遠(yuǎn)程醫(yī)療，相信在不久的將來，兒童皮膚影像學(xué)數(shù)據(jù)庫的建立及遠(yuǎn)程教育平臺(tái)的開展與應(yīng)用將成為兒童皮膚病教學(xué)中的重要工具。

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收稿日期：2018-11-19;修回日期：2018-11-29

編輯/成森