秦林 劉繼終

摘要：護理信息技術能夠優(yōu)化護理工作流程，提高工作效率，提高護理管理水平，保障護理質量安全。目前，國內大部分醫(yī)院已開發(fā)、建設和應用護理信息系統(tǒng)，在提高護理質量、管理效率等方面發(fā)揮了重大作用。本文通過對我院移動護理、重癥監(jiān)護、安全輸血等護理信息技術的功能分析，探索護理信息技術對臨床護理工作中的影響。

關鍵詞：護理信息技術;臨床護理;移動護理

中圖分類號：R47? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.02.006

文章編號：1006-1959（2019）02-0017-03

隨著現代信息技術在醫(yī)院臨床應用的迅猛發(fā)展，以護理業(yè)務信息系統(tǒng)和護理管理信息系統(tǒng)為主要內容的護理信息化建設取得了長足的發(fā)展。無線網絡技術、條碼技術、物聯(lián)網技術、移動技術等廣泛應用于臨床實踐。目前，國內大部分大中型醫(yī)院已開發(fā)、建設和應用護理信息系統(tǒng)（nursing information system，NIS），護理信息化建設對提高護理質量、管理效率等發(fā)揮了重要作用[1-3]。我院于2013年開始護理信息化項目重點建設，通過幾年的探索和努力，護理信息化建設在移動護理、護理電子病歷管理、安全輸血管理、護理質量安全管理等方面取得了一些成果，現總結如下。

1 移動護理系統(tǒng)

我院于2013年6月開始開發(fā)試用移動護理，2014年2月全面上線使用，涉及全院24個科室，35個病區(qū)。在使用過程中不斷優(yōu)化和完善。移動護理系統(tǒng)有信息列表、體征采集、醫(yī)囑執(zhí)行等10個模塊，見圖1。

1.1移動功能? 臨床護理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行、條碼掃描、護理查詢等相關項目均可通過手機在患者床旁完成。

1.2安全信息提醒? 在移動護理信息系統(tǒng)研發(fā)過程中，我們除了常規(guī)的患者基本信息設置外，把患者安全風險評估相關信息設置提醒功能，包括患者跌倒、墜床、壓瘡等風險標識、護理級別、手術、過敏史等（見圖2），風險標識的生成是根據風險評估結果設定風險值篩選高風險人群。讓護士一目了然能查看病區(qū)患者信息，對特殊患者加以關注，防范護理不良事件的發(fā)生。

1.3條碼掃描核對? 為保證護理安全，我們采用人工核對加條碼掃描核對方式。我們使用的護理終端能掃描帶有二維碼/條形碼的腕帶、輸液瓶簽等，兩者信息必須準確一致方可執(zhí)行，否則系統(tǒng)設置有錯誤提醒，不能執(zhí)行通過，這樣既加強了條碼管理，符合“患者十大安全目標”，又確保了患者安全。

1.4護理電子病歷? 目前全院使用的表單有體溫單、護理記錄單、出入量記錄單、入院評估單、壓瘡危險因素評估單、跌倒/墜床評估、疼痛評估、深靜脈血栓評估、健康宣教評價表等，每張表單在設計上都采用模板化、表格化、自動匯總等優(yōu)勢，避免護理信息重復轉抄，保證護理文書準確性，減少書寫時間，提高工作效率。如體溫單采用床旁實時監(jiān)測采集，避免手工繪制體溫的錯畫、漏畫現象;護理記錄單的設計采用全院2/3的內容統(tǒng)一，另外1/3的內容?？贫ㄖ疲颐總€科室都有特定的護理記錄單，方便護士書寫護理記錄、掌握?？浦R;各種風險評估單的評估分值系統(tǒng)會自動匯總，達到設定閾值生成任務提醒;護理入院評估包含了自理能力評估、社會心理、跌倒/墜床危險因素評估、壓瘡危險因素（Braden）評估等內容，有利于護士全面評估患者，避免遺漏。

1.5查詢功能? 通過護理終端還可以查詢檢查檢驗報告、病歷記錄、手術情況、聯(lián)系電話、欠費情況等，方便護士隨時了解患者情況，及時進行溝通交流和健康指導。

1.6電子交班報告? 2017年12月為了實現護理交班報告信息化，通過移動護理功能拓展，與信息技術人員多次探討，通過交班報告要求相關參數設置，從護理記錄中自動提取相關內容生成病區(qū)交班報告初稿，護士再修改完善形成交班報告，減少了護士書寫時間。

1.7移動藥典查詢? 我院于2017年12月開始使用移動藥典系統(tǒng)，護士在移動終端可隨時查看藥品說明、用藥宣教、配伍禁忌癥、相互作用等，幫助護士掌握藥物知識，為患者提供更好的用藥指導。

2 靜脈藥物配置中心管理系統(tǒng)

我院從2013年開始建立靜脈藥物配制中心（PIVAs），系統(tǒng)模塊包括基礎數據管理、藥品信息管理、配藥規(guī)則管理等，其主要功能包括用藥安全審核、條碼管理和時間質控。所有進入靜配中心的醫(yī)囑必須經過藥師審核把關。靜脈配置的液體每袋均配有掃描條碼，護士在掃描執(zhí)行時一旦患者信息不匹配或醫(yī)囑不匹配就會出現提醒，幫助護士準確核對。液體瓶簽上有時間標注，護士在執(zhí)行治療掃描時，一旦執(zhí)行時間錯誤，系統(tǒng)會予以提醒，以保證用藥時間準確。

3 重癥監(jiān)護系統(tǒng)

我院于2015年5月開始上線使用重癥監(jiān)護系統(tǒng)，其主要包括患者信息、床位管理、護理評估、醫(yī)囑處理、整體護理、護理文書、電子病歷及統(tǒng)計查詢等模塊。

系統(tǒng)主要功能：①數據自動采集：系統(tǒng)自動采集心電監(jiān)護儀、呼吸機等的相關參數和數據到護理記錄單和體溫單上，減少護士書寫時間和轉抄錯誤;②數據分析：依托“護士站”的數據來源，對患者的生命體征、觀察記錄、檢查檢驗結果、醫(yī)囑信息等進行深度挖掘與分析，形成各種分析圖表，輔助醫(yī)生診斷，提供高效的科室管理平臺;③護理電子病歷：目前使用的表單有體溫單、護理記錄單、PICCO記錄單、出入量記錄單、入院評估單、護理風險評估類表單、健康宣教評價表等，輸入量可根據醫(yī)囑執(zhí)行自動記錄統(tǒng)計，并按時匯總自動顯示在體溫單相應欄目。各類評估項目自動統(tǒng)計匯總，提高護士工作效率;④統(tǒng)計查詢：系統(tǒng)具有科室業(yè)務指標、安全監(jiān)測指標等數據統(tǒng)計和查詢功能。

4 安全輸血系統(tǒng)

為了保障輸血安全，實現輸血閉環(huán)管理，我院于2017年6月開發(fā)了安全輸血系統(tǒng)，設置流程見圖3。

安全輸血系統(tǒng)主要功能：①閉環(huán)管理與時間質控：安全輸血系統(tǒng)包括醫(yī)囑開啟、血標本采集、送檢、到血庫領血、臨床輸血、輸血結束等全過程的閉環(huán)管理，確保每一個環(huán)節(jié)都有責任人和具體執(zhí)行時間可追溯;②掃描功能：用血時結合患者腕帶信息、領血單條碼、血袋條碼進行掃描確認，系統(tǒng)設置掃描時必須每個環(huán)節(jié)逐一完成并正確才能進行下一步操作，確保用血安全。

5 護理信息技術的應用效果

5.1優(yōu)化護理工作流程? 護理行為的規(guī)范性是確保護理措施有效進行的關鍵[4，5]，通過護理信息化建設，有力的推動了臨床護理工作流程的優(yōu)化。如在移動護理和安全輸血系統(tǒng)建設中，我們對醫(yī)囑執(zhí)行流程和安全輸血流程等進行了相應的改造和優(yōu)化，并形成了規(guī)范的護理工作制度。

5.2提高護理工作效率? 移動護理系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)的資源共享，所有錄入的信息和數據能在多個設備進行讀取查看;重癥監(jiān)護系統(tǒng)的數據自動提取，減少護士在護理文書書寫時間，避免護士反復錄入，減輕護理工作量，大大提高了護理工作效率。

5.3提高護理安全質量? 通過移動護理掃描功能、提醒功能和護理記錄共享避免重復抄寫錯誤等多個方面能幫助提高護理質量。系統(tǒng)對輸液掃描、口服藥發(fā)放掃描、標本采集掃描等環(huán)節(jié)進行實時把控，每月進行數據匯總分析，護士長會通報，使護士掃描依從性提高，安全用藥錯誤率以及不良事件發(fā)生率明顯降低，達到5R管理目標，保證患者安全[6，7]。

5.4提高護理管理水平? 護理管理者以數據為依據，對整個護理工作各環(huán)節(jié)進行實時監(jiān)控與追溯，便于規(guī)范護理行為，更好落實護士各項工作職責，提高護理管理質量，使護理管理工作更加科學和規(guī)范。如重癥監(jiān)護系統(tǒng)的統(tǒng)計科室收治患者人次、床位使用率、安全監(jiān)測指標分析等，讓管理者由傳統(tǒng)統(tǒng)計方法變成系統(tǒng)化統(tǒng)計，保證數據準確的同時也為今后工作提供決策性建議，達到護理管理水平的提高[8]。

6 總結

隨著護理信息技術的廣泛應用，護理信息化建設越來越受到各級醫(yī)院的高度重視。護理管理、臨床護理、護理教學和科研管理等相關護理信息化建設軟件系統(tǒng)開發(fā)在不斷完善之中。護理信息建設能夠優(yōu)化護理工作流程，提高護理質量和保障患者安全，提高護理工作效率和護理管理水平。開發(fā)成熟的護理信息軟件，制定護理信息建設標準，建立護理信息知識庫等是護理信息建設未來發(fā)展的方向。

參考文獻：

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[7]亢杰，周景鑫，王雪霽.移動護理信息系統(tǒng)和PDCA循環(huán)相結合提升檢驗全面質量管理水平研究[J].中國衛(wèi)生產業(yè)，2016，13（33）：58-60.

[8]楊愛益. PDCA循環(huán)在醫(yī)院質量管理中的運用研究[D].南昌大學，2016.

收稿日期：2018-6-19;修回日期：2018-9-25

編輯/成森