黃曉瑜

[摘要]目的：將血管危象預(yù)警控制體系應(yīng)用于手顯微手術(shù)患者，分析該護(hù)理模式的護(hù)理效果及優(yōu)勢。方法：對筆者醫(yī)院62例進(jìn)行手部顯微手術(shù)的患者進(jìn)行研究，根據(jù)患者入院時(shí)間采用系統(tǒng)抽樣的方法均分為對照組（常規(guī)護(hù)理）和試驗(yàn)組（血管危象預(yù)警控制體系下進(jìn)行安全護(hù)理），比較兩組患者住院期間不良事件發(fā)生情況，比較兩組患者護(hù)理前、護(hù)理后（患者出院時(shí)）指功能評(píng)分的差異，比較兩組患者出院時(shí)的護(hù)理滿意度和依從性。結(jié)果：試驗(yàn)組患者各不良事件（醫(yī)護(hù)糾紛、違反護(hù)理操作、敷料脫落、動(dòng)脈危象、靜脈危象）發(fā)生次數(shù)顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;護(hù)理后比較，試驗(yàn)組患者指功能評(píng)分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者護(hù)理滿意度及依從性比較，試驗(yàn)組滿意人數(shù)顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：血管危象預(yù)警控制體系應(yīng)用于手部顯微手術(shù)患者，有助于促進(jìn)患者指功能恢復(fù)，提升護(hù)理質(zhì)量和患者依從性，并減少不良事件發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]血管危象;預(yù)警控制體系;手顯微手術(shù);安全;護(hù)理;不良事件

[中圖分類號(hào)]R47? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）02-0156-04

Abstract： Objective? The early warning and control system of vascular crisis was applied to patients undergoing microsurgery， and the nursing effect and advantage of the nursing mode were analyzed. Methods? Sixty-two patients undergoing hand microsurgery in our hospital were studied. According to the method of systematic sampling， the patients were divided into the control group（conventional nursing）and the experimental group safety care under the vascular crisis warning control system）. The differences between the two groups of patients during the hospitalization were compared. The differences between the two groups of patients before and after the nursing（when discharged from the hospital）were compared. Comparison of nursing satisfaction and compliance between the two groups at discharge. Results? In the experimental group， the frequency of medical disputes， violation of nursing operation， exfoliation， arterial crisis， and venous crisis was lower than that of the control group （P<0.05）.. Comparing the satisfaction and compliance of the two groups of patients， the satisfaction of the test group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. Conclusion? The early warning and control system of vascular crisis is applied to the patients with hand microsurgery， which can help to promote the recovery of finger function， improve the quality of care and patient compliance， and reduce the occurrence of adverse events.

Key words： vascular crisis; early warning control system; hand microsurgery; safety; nursing; adverse event

手部創(chuàng)傷是諸多行業(yè)意外創(chuàng)傷中常見的一類疾病，由于手對于人類精細(xì)化活動(dòng)至關(guān)重要，因此臨床上對于手部創(chuàng)傷患者需要采取更為有效的治療及護(hù)理措施[1-2]。近年來顯微外科技術(shù)廣泛應(yīng)用于手外傷患者，但是術(shù)后患者仍存在較高的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，具體表現(xiàn)在血管危象、脂肪栓塞等方面。傳統(tǒng)護(hù)理方法并不以患者為中心，絕大多數(shù)護(hù)理人員缺乏護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的防控意識(shí)，導(dǎo)致手顯微外科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生血管危象的概率極高[3-4]。有研究表明，建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，有助于提升護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和防控能力，對于降低護(hù)理不良事件具有重要的實(shí)踐價(jià)值[5-6]。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年3月-2018年4月于筆者醫(yī)院進(jìn)行手部顯微手術(shù)的62例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者斷指時(shí)間不超過10h;術(shù)前檢查血紅蛋白水平無明顯異常;具備顯微手術(shù)的指征，所有患者均由同一臨床醫(yī)師進(jìn)行手術(shù);均為單指受傷者;患者及其家屬均簽署研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重臟器功能障礙或腫瘤者;斷指存在嚴(yán)重感染者;存在認(rèn)知障礙或意識(shí)模糊者[7-8]。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 分組及護(hù)理方法：根據(jù)患者入院時(shí)間進(jìn)行編序，再根據(jù)其編序的單雙號(hào)均分為對照組和試驗(yàn)組，操作過程中實(shí)行雙盲（患者和護(hù)理人員均不知分組情況）的方法進(jìn)行質(zhì)量控制，由兩組護(hù)理團(tuán)隊(duì)對兩組患者分別施行不同護(hù)理措施。

1.2.1 對照組（常規(guī)護(hù)理）：對疾病和手術(shù)方法進(jìn)行宣教，使患者能全程配合臨床治療和護(hù)理操作;對由于創(chuàng)傷出現(xiàn)心理障礙的患者積極采取心理干預(yù);保持舒適體位，使患肢處于心臟水平，促進(jìn)靜脈血液回流;密切觀察患者術(shù)后創(chuàng)口情況;采取疼痛護(hù)理方式，防止患者術(shù)肢因疼痛導(dǎo)致血管過度收縮，從而引起血管閉塞或血栓形成[9-10]。

1.2.2 試驗(yàn)組（血管危象預(yù)警控制體系下進(jìn)行安全護(hù)理）：在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施預(yù)警控制，加強(qiáng)對血管危象的安全護(hù)理。

1.2.2.1 制定預(yù)警控制體系：查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，搜索顯微手術(shù)患者出現(xiàn)血管危象的主要病因、誘因及護(hù)理要點(diǎn)，結(jié)合本院臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，制定血管危象風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表和預(yù)警方案。科室內(nèi)全體醫(yī)師和護(hù)理人員組建三級(jí)護(hù)理安全與質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)化架構(gòu)，組建三支隊(duì)伍（高危監(jiān)控、護(hù)理缺陷、質(zhì)量改進(jìn)）分別執(zhí)行不同的護(hù)理任務(wù)，科室護(hù)士長主管預(yù)警控制體系，挑選3位職稱較高的護(hù)士主管分別進(jìn)入三支隊(duì)伍?；颊呷朐撼鹾妥≡哼^程中及時(shí)進(jìn)行血管危象風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，針對風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，當(dāng)即按照該方案采取護(hù)理干預(yù)[11]。

1.2.2.2 加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)及考核：對科室全體護(hù)理人員每月進(jìn)行1次專業(yè)知識(shí)和操作技術(shù)的培訓(xùn)及考核（考核內(nèi)容包括模擬訓(xùn)練、病歷抽查、現(xiàn)場督察3個(gè)內(nèi)容），督促其提高護(hù)理責(zé)任心和職業(yè)道德。每間隔半年進(jìn)行1次安全質(zhì)量講評(píng)會(huì)，集中總結(jié)血管危象護(hù)理的經(jīng)典病例，并分析護(hù)理要點(diǎn)及缺陷。最終按照“事件發(fā)生-分析-改進(jìn)-評(píng)價(jià)-追蹤”的格式以文本形式匯總，分享給每位護(hù)理人員。同時(shí)將其中較為重要的措施歸納入預(yù)警方案，以不斷完善該體系[12-13]。

1.2.2.3 加強(qiáng)安全巡視：在原有查房制度的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化血管危象的針對性查房，查房結(jié)束時(shí)需要及時(shí)登記科室自制黃色的“血運(yùn)觀察床頭標(biāo)識(shí)卡”。在患者術(shù)后血管危象高發(fā)時(shí)間段（夜間和凌晨）補(bǔ)充進(jìn)行兩次查房，重點(diǎn)觀察患者術(shù)側(cè)指關(guān)節(jié)的色澤、溫度、毛細(xì)血管充盈狀況等[14]。

1.2.2.4 針對性的血管危象處理：對于已經(jīng)發(fā)生血管危象的患者及時(shí)進(jìn)行搶救護(hù)理。血管危象具體表現(xiàn)為：患者術(shù)側(cè)指關(guān)節(jié)顏色由紅潤變蒼白（溫度降至3℃以下），毛細(xì)血管充盈時(shí)間明顯延長（按壓毛細(xì)血管，待充盈時(shí)間需要1s以上），指腹張力進(jìn)行性下降。處理方法：立即肌肉注射罌粟堿，同時(shí)手臂遠(yuǎn)端靜脈輸注低分子右旋糖酐，若患者疼痛感嚴(yán)重則需停止低分子右旋糖酐的輸注，若患者血管危象仍未得到改善，則需要再次進(jìn)行手術(shù)探查。患者恢復(fù)后使用棉球（肝素）對局部進(jìn)行濕敷[15-16]。

1.3 調(diào)查內(nèi)容：采集患者入院時(shí)的基本情況（性別、受傷部位、受傷原因等），記錄所有患者住院期間不良事件（醫(yī)護(hù)糾紛、違反護(hù)理操作、脂肪栓塞、敷料脫落、動(dòng)脈危象、靜脈危象）發(fā)生情況，護(hù)理前、后（患者出院時(shí)）分兩次調(diào)查患者指功能。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，通過患者手指運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)、外觀、恢復(fù)工作情況、感覺恢復(fù)、血液循環(huán)6個(gè)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)分，得分越高表示患者指功能相對越好[17]。出院時(shí)，患者根據(jù)住院期間的自我感受對護(hù)理滿意情況（較好、一般、較差）和依從性（較好、一般、較差）進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以（x?±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)（或精確概率）。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較：試驗(yàn)組患者醫(yī)護(hù)糾紛、違反護(hù)理操作、脂肪栓塞、敷料脫落、動(dòng)脈危象、靜脈危象的發(fā)生顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者護(hù)理前后指功能評(píng)分比較：護(hù)理前，兩組患者指功能評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。護(hù)理后，試驗(yàn)組患者指功能評(píng)分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者滿意度及依從性比較：試驗(yàn)組患者滿意度及依從性顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3? 討論

手顯微手術(shù)恢復(fù)手指的解剖結(jié)構(gòu)僅是臨床治療的第一步，手術(shù)最終能否成功取決于局部小血管吻合及通暢情況。血管危象是指組織移植之后發(fā)生的急性血管循環(huán)障礙，該不良事件既是組織移植失敗的重要原因，又是影響患者術(shù)指功能障礙的危險(xiǎn)因素。因此，加強(qiáng)安全護(hù)理，及時(shí)防控手顯微手術(shù)患者出現(xiàn)該不良事件，有助于提升患者預(yù)后療效[18-19]。

本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者醫(yī)護(hù)糾紛、違反護(hù)理操作、敷料脫落、動(dòng)脈危象、靜脈危象的發(fā)生頻數(shù)著低于對照組。分析原因，由于試驗(yàn)組為防控臨床常見不良事件特組建了專業(yè)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，并依循預(yù)警控制體系，加強(qiáng)了對患者的安全巡視，隨著護(hù)理人員巡視強(qiáng)度和頻率的加大，各項(xiàng)不良操作或因操作不當(dāng)而引發(fā)的不良事件明顯減少。同時(shí)，該模式下的護(hù)理人員能遵循“事件發(fā)生-分析-改進(jìn)-評(píng)價(jià)-追蹤”的步驟思考自身護(hù)理各個(gè)步驟可能存在的缺陷，并不斷提高護(hù)理質(zhì)量，使醫(yī)護(hù)之間糾紛發(fā)生的比例極大地降低[20]。

有研究指出，血管危象發(fā)生的危險(xiǎn)因素眾多，具體包括低溫、疼痛、心理等因素，加強(qiáng)危險(xiǎn)因素的防控有助于提升患者預(yù)后效果。本文兩組患者護(hù)理后比較，試驗(yàn)組患者指功能評(píng)分顯著高于對照組。分析原因，在預(yù)警控制體系下進(jìn)行安全護(hù)理，通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行量化評(píng)分，護(hù)理人員及臨床醫(yī)師可以及時(shí)、有效地掌控患者當(dāng)前病情，從而為預(yù)防血管危象的發(fā)生提供了最及時(shí)的信息和依據(jù)。例如吸煙可以誘發(fā)患者周圍小血管發(fā)生痙攣，是血管危象的一個(gè)誘因，本團(tuán)隊(duì)在制定預(yù)警控制體系時(shí)，就提出了戒煙的具體要求，術(shù)后醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行集體查房時(shí)就需要叮囑患者及其家屬，保持無煙環(huán)境;體位變化對患者術(shù)指血運(yùn)具有一定的影響，護(hù)理人員也將通過加強(qiáng)巡視，讓患者時(shí)刻保持正常體位，避免其過早下床活動(dòng)致使血管牽拉，發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)的改變[21];不良心理現(xiàn)狀或心理障礙會(huì)延緩手術(shù)患者的預(yù)后，因此對術(shù)后患者進(jìn)行積極的心理干預(yù)也將有助于促進(jìn)患者病情的轉(zhuǎn)歸。

通過多重安全護(hù)理，患者發(fā)生血管危象的誘因得到有效控制，輔以專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練，護(hù)理后指關(guān)節(jié)功能得到明顯改善。同時(shí)試驗(yàn)組采取的護(hù)理模式不僅注重對患者進(jìn)行疾病危險(xiǎn)因素的防控，更注意針對性地處理血管危象，使患者受傷的手部具有更好的康復(fù)環(huán)境。

本研究中兩組患者護(hù)理滿意度及依從性比較，試驗(yàn)組滿意人數(shù)顯著高于對照組，說明患者對預(yù)警控制體系下的安全護(hù)理具有較好的接受性，也能獲得較好的臨床效果及滿意度。同時(shí)隨著指部功能恢復(fù)進(jìn)度日益顯著，患者康復(fù)信念和依從性也將進(jìn)一步得到鞏固。綜上所述，血管危象預(yù)警控制體系應(yīng)用于手部顯微手術(shù)患者，有助于提升護(hù)理質(zhì)量和依從性，促進(jìn)患者指功能的恢復(fù)，并減少不良事件發(fā)生。

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