河南省鄭州市中心醫(yī)院心肺功能科(河南 鄭州 450003)

杜新超 王 雁 曹云艷

調(diào)查顯示，在人們生活水平不斷提高的背景下，冠心病臨床發(fā)病率日益升高，并且呈年輕化趨勢[1-2]。無癥狀心肌缺血(Silent myocardial ischemia，SMI)屬于常見冠心病類型，可對患者健康造成嚴重危害。SMI主要指有心肌缺血疾病客觀證據(jù)但未產(chǎn)生胸痛或者和心肌缺血疾病相關主觀癥狀的一種冠心病，患者日常生活中無明顯異樣，但一般在跑步運動、飲酒、吸煙或者失眠情況下會出現(xiàn)心悸、胸悶表現(xiàn)，情況嚴重時甚至會引起猝死。準確、有效并且快捷的診斷方式，對SMI臨床治療以及三級預防具有重要意義。臨床上認為，冠脈造影(coronary angiogram，CAG)為冠心病檢查“金標準”，但傳統(tǒng)冠脈造影具有費用高昂與有創(chuàng)性等特點[3]。本文選取64例疑似SMI患者為研究對象，探討CTA、TET與動態(tài)心電圖在診斷SMI中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1月～2018年2月我院收治的64例疑似SMI患者作為研究對象，納入標準：①經(jīng)血生化檢查、影像學檢查疑診為SMI；②對研究知情，簽署知情同意書；③符合倫理委員會審批要求。排除標準：①合并神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②影像學檢查顯示兩側心室肥大；③伴隨左束或右束支傳導阻滯；④體位、偽差導致的心電圖ST段變化；⑤入院前6個月內(nèi)接受過可能誘發(fā)ST段異常藥物治療；⑥伴隨肥厚型心肌病、心房撲動或者顫動；⑦合并精神類疾病，不能配合檢查。其中男35例，女29例，患者年齡28～78歲，平均(50.12±6.03)歲。

1.2 方法64例患者均行CTA、TET與動態(tài)心電圖檢查：CTA檢查：采取德國西門子64排64層螺旋CT機進行CTA檢查，按照冠脈CTA檢查結果，通過累積記分法[4]予以評分，首先將冠脈分為4支，包括右冠脈(RCA)、左主干(LM)、左回旋支(LCX)與左前降支(LAD)，對各支病變進行記分，若其中1支血管出現(xiàn)多處病變，需對狹窄程度最重處進行記分：0分：狹窄程度低于25%；1分：狹窄程度25%～49%；2分：狹窄程度50%～74%；3分：狹窄程度75%～89%；4分：狹窄程度超過90%；4支血管記分和為總分；陽性判定：總分＞2分。

TET：以美國摩托羅拉活動平板進行檢查，SMI診斷標準：(1)運動中或運動后產(chǎn)生ST段缺血型下移不低于0.1mV現(xiàn)象，持續(xù)時間不少于1min，對于運動前存在ST段下移者，需于原基礎上往下移0.1mV或以上；(2)運動中或運動后產(chǎn)生ST段弓背上抬不低于0.1mV現(xiàn)象，持續(xù)時間不少于1min；(3)運動中或運動后產(chǎn)生典型心絞痛；(4)產(chǎn)生嚴重心律失常癥狀。動態(tài)心電圖檢查：以無錫中健動態(tài)心電分析系統(tǒng)進行檢查，診斷標準：(1)患者ST段水平或者下斜性壓低不低于1mm(0.1mV)，呈逐漸出現(xiàn)并消失狀態(tài)；(2)持續(xù)時間不低于1min；(3)患者短暫缺血發(fā)作具體間隔時間不短于1min(指南顯示發(fā)作間隔5min)，并于該期間ST段恢復至基線。

1.3 觀察指標以CAG為“金標準”，比較CTA、TET、動態(tài)心電圖及TET聯(lián)合動態(tài)心電圖檢測準確性、靈敏度與特異度。

1.4 統(tǒng)計學分析采取SPSS 19.0軟件分析相關數(shù)據(jù)，計數(shù)資料表示為(%)，以χ2值檢驗；P＜0.05為比較有統(tǒng)計學意義；以Kappa行一致性分析，Kappa值＞0.4表示具有一致性。

2 結 果

2.1 CTA與CAG結果對照見表1。CTA檢查靈敏度96.61%(57/59)，特異度100.00%(5/5)，準確性96.88%(62/64)，Kappa值為0.82。

2.2 TET與CAG結果對照見表2。TET檢查靈敏度84.75%(50/59)，特異度100.00%(5/5)，準確性85.94%(55/64)，Kappa值為0.46。

2.3 動態(tài)心電圖與CAG結果對照見表3。動態(tài)心電圖檢查靈敏度83.05%(49/59)，特異度60.00%(3/5)，準確性81.25%(52/64)，Kappa值為0.25。

2.4 TET聯(lián)合動態(tài)心電圖與CAG結果對照見表4。TET聯(lián)合動態(tài)心電圖檢查靈敏度89.83%(53/59)，特異度80.00%(4/5)，準確性89.06%(57/64)，Kappa值為0.48。

2.5 4種檢查方式準確性、靈敏度與特異度比較見表5。CTA檢查準確性、靈敏度明顯高于TET、動態(tài)心電圖(P＜0.05)，但與TET聯(lián)合動態(tài)心電圖比較無顯著差異(P＞0.05)。

表1 CTA與CAG結果對照

表2 TET與CAG結果對照

表3 動態(tài)心電圖與CAG結果對照

表4 TET聯(lián)合動態(tài)心電圖與CAG結果對照

表5 4種檢查方式準確性、靈敏度與特異度比較

患者性別男，年齡53歲，圖1為CTA顯示LAD近段(6段)與D開口存在軟、硬斑塊，并且管腔狹窄；圖2為CAG證實管腔存在輕度狹窄。

2.6 病例分析見圖1-2。

3 討 論

調(diào)查指出，近年來急性猝死病例中30%～55%患有SMI，故人們越來越重視該疾病的診治[5]。然而，患者無胸痛與心肌缺血的臨床癥狀，常規(guī)心電圖檢查時只能根據(jù)左心室功能監(jiān)測、心電活動以及心肌灌注顯像進行確診，極易出現(xiàn)漏診事件。與常規(guī)心電圖相比，動態(tài)心電圖檢查方式不僅具有安全性高、簡便、無創(chuàng)等顯著優(yōu)點，同時還可以記錄更長時間，獲取更全面并且詳細的心電信息，準確反映出患者SMI發(fā)作頻率、缺血程度與具體持續(xù)時間，對心率、心律關系進行初步定為，從而減少漏診現(xiàn)象[6-7]。臨床上對心肌缺血進行評估及篩選冠心病時，所采取的重要手段之一即TET，該類篩查手段需要的條件要求相對較高(主要為患者自身條件以及試驗室條件)，同時具有一定風險，故其在一般醫(yī)院里面不易普及，但由于具有實用、準確度高以及無創(chuàng)等優(yōu)點，對于有條件的醫(yī)院而言，其可為首選，SMI患者的篩查同樣能夠用到TET。CAG為當前臨床篩查冠心病“金指標”，可將動脈狹窄程度、所處部位與支數(shù)準確診斷出來[8]。有報道表明，行CAG檢查的患者之中，僅28%需要進一步接受經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術以及支架置入術，大多數(shù)通過藥物治療即可降低相關不良事件發(fā)生率，即70%以上患者無需行CAG檢查[10-11]。此外，CAG檢查費用為CTA檢查2倍以上，同時CAG是一種有創(chuàng)檢查方式，患者面臨一定死亡或者并發(fā)癥發(fā)生風險，潛在危險性較高[12-13]。故，采取CAG方式篩查SMI，會提高患者經(jīng)濟負擔與臨床診治風險，亦會造成醫(yī)療資源浪費現(xiàn)象，故尋找一種安全性高、準確、簡便的冠脈檢查手段進行CAG前篩選檢查，具有較大現(xiàn)實意義。相關研究指出，多層螺旋CT血管造影技術顯示的冠脈直徑和以往冠脈造影存在很大相關性，如果冠脈圖像質(zhì)量能夠滿足影像評價，多層螺旋CT血管造影檢查冠脈狹窄等疾病的結果和傳統(tǒng)冠脈造影一致性非常高[14-15]。

本組研究顯示，CTA檢查靈敏度96.61%，特異度100.00%，準確性96.88%，Kappa值為0.82，與上述研究結果相符。說明CTA對SMI患者診斷準確性非常高，與CAG結果具有極高一致性，能夠減少患者經(jīng)濟負擔以及診治風險。結果還顯示，CTA檢查準確性、靈敏度明顯高于單純應用TET、動態(tài)心電圖檢查方式，但其與TET聯(lián)合動態(tài)心電圖比較無顯著差異，與王士芳[16]研究結論一致。說明CTA診斷SMI準確性較TET、動態(tài)心電圖更高，兩者聯(lián)合診斷準確性與CTA接近。由于CTA診斷具有輻射較大、對心率與心率要求高等局限性，故其可作為補充檢查方式。

綜上，CTA診斷SMI與TE聯(lián)合動態(tài)心電圖準確性相當，由于CTA檢查具有一定局限性，有待未來更先進CT解決。