新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)一科(河南 新鄉(xiāng) 453100)

郭長磊

冠狀動脈疾病為常見病、多發(fā)病，且近年來發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢，嚴(yán)重威脅人類的身心健康[1]。目前臨床多采用選擇性冠狀動脈造影(CAG)進(jìn)行診療，該手段可直接判斷管腔狹窄程度，也被公認(rèn)為是診斷冠狀動脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但其依然具有創(chuàng)傷性、可重復(fù)性差、費(fèi)用昂貴等缺點(diǎn)，臨床應(yīng)用受限[2]。雙源CT掃描因其強(qiáng)大的圖像處理技術(shù)、快速的掃描速度以及相對較少的放射輻射，逐漸被運(yùn)用于冠心病的臨床診斷中，且取得滿意的效果，且為無創(chuàng)檢查[3]。國內(nèi)外眾多學(xué)者認(rèn)為,雙源CT冠脈造影(CTA)對于冠狀動脈自身病變有著較高的靈敏度與特異度，可作為冠脈病變篩查、診斷的無創(chuàng)性檢查方式[4-6]。本研究回顧性分析我院收治的150例擬診斷為冠脈動脈病變患者的臨床資料，分析雙源CTA評價冠脈狹窄的臨床價值，并以CAG結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)對比，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2016年3月-2017年12月收治的150例擬診斷冠脈病變患者為研究對象，男78例，女72例；年齡40-75歲，平均(53.64±5.68)歲；體重指數(shù)(BMI)20-26Kg/m2，平均(23.48±3.25)Kg/m2；其中擬診斷冠心病心絞痛82例，無癥狀心肌缺血35例，急性心肌梗死19例，陳舊性心肌梗死14例。以上所有患者均先接受雙源CTA檢查，并于3個月內(nèi)接受CAG檢查，以CAG檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將雙源CTA檢查與之進(jìn)行對比研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀較為穩(wěn)定，心電圖無明顯異常波動；均在我院接受雙源CTA與CAG兩種檢查，且兩種檢查時間間隔不超過3個月；均為竇性心律；患者病例資料完整；所有患者均知情，并同意將病例資料用于本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：血壓不穩(wěn)定患者(收縮壓＜100mmHg)；嚴(yán)重心臟瓣膜病變；心房顫動或撲動；嚴(yán)重心律不齊；III級以上充血性心力衰竭；急性心肌梗死；II度以上房室傳導(dǎo)阻滯；左心房內(nèi)血栓形成或左心室室壁瘤形成；哮喘；肺、肝、腎等重要器官功能不全；血糖無法有效控制在耐受范圍者；對造影劑過敏者。

1.2 方法

1.2.1 CAG圖像處理：采用INNOVER2000數(shù)字減影血管造影機(jī)，并選用碘普羅胺(德國Bayer Vital GmbH，國藥準(zhǔn)字J20100027，50 mL∶31.17g)約30 mL作為造影劑，以Seldinger's穿刺法經(jīng)右側(cè)橈動脈穿刺并插入6F導(dǎo)管，采用Judkins法依次行選擇性左、右冠狀動脈造影。左冠狀動脈取常用投照體位：左前斜位+頭位、左前斜位+足位、右前斜位+頭位、右前斜位+足位；右冠狀動脈取常用投照體位：左前斜位、頭位、右前斜位，可依據(jù)實際情況增加投照體位。采用自動血管分析軟件計算并分析左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)以及右冠狀動脈(RCA)的狹窄病變程度。其結(jié)果均由2名具備20年以上經(jīng)驗的心內(nèi)科醫(yī)師評價。

1.2.2 雙源CTA圖像處理：檢查前所有患者均禁食4-6h，并行碘過敏試驗，指導(dǎo)患者呼吸訓(xùn)練，舌下含服硝酸甘油。采用SEMENS雙源64層CT，探測器(0.6mm×64)，旋轉(zhuǎn)速度(0.339s/r)；常規(guī)使用pitch值(0.31)，管電壓(120kV)，管電流(420mA)，增強(qiáng)掃描時間(6.5-11s)。于胸前連接心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，控制心率于70次/min左右，對于心率過快患者，可采用口服美托洛爾(珠海經(jīng)濟(jì)特區(qū)生物化學(xué)制藥廠，國藥準(zhǔn)字H20057290，100mg)。自氣管分叉1cm到心臟膈面下行掃描，并選用高壓注射器，經(jīng)肘正中以4.5 mL/s的注射速率靜脈注射碘普羅胺60mL和生理鹽水40mL。選取起始層面的主動脈，觸發(fā)掃描利用對比劑智能跟蹤技術(shù)，將掃描數(shù)據(jù)傳輸?shù)絪gi工作站，應(yīng)用曲面重組和血管探針等軟件處理技術(shù)對掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行容積重建(VR)、最大密度投影(MIP)、曲面重建(CURVE)、多平面重建(MPR)和三維后處理，并得到冠狀動脈的各種圖像，觀察冠狀動脈狹窄病變的情況，讀片由2名具備20年以上經(jīng)驗的影像科醫(yī)師進(jìn)行。

1.2.3 評價方法：根據(jù)美國心臟協(xié)會指南[7]，將冠狀動脈分成15段進(jìn)行評價，陽性結(jié)果為至少一支冠狀動脈管腔狹窄≥50%，陰性結(jié)果為冠狀動脈管腔狹窄均＜50%。冠狀動脈嚴(yán)重程度分級：輕度管腔狹窄＜50%，中度管腔狹窄50%-75%，重度管腔狹窄≥75%。采用國際通用的目測法以及對冠脈CURVE的橫斷面分析，判斷CTA對冠脈病變程度，即血管的狹窄程度%=(近心端正常直徑－病變處最大直徑)/近心端正常直徑×100.0%；CAG對冠脈狹窄的判斷則是通過造影導(dǎo)管直徑作為基準(zhǔn)對照，運(yùn)用國際通用的目測法進(jìn)行評價。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法本次研究所有數(shù)據(jù)均錄入EXCEL表格以建立數(shù)據(jù)庫，并導(dǎo)入SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，對比分析兩種檢查結(jié)果可知雙源CTA診斷的準(zhǔn)確性和靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陽(陰)性預(yù)測值以及Kappa值，用Kappa值作為評價判斷一致性程度的重要指標(biāo)，取值在0-1之間，Kappa≥0.75表示兩者一致性較好；0.4≤Kappa＜0.75表示兩者一致性一般；Kappa＜0.4表示兩者一致性較差，采用配對四表格的χ2檢驗，以P＞0.05為差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 雙源CTA與CAG診斷結(jié)果比較（例）

表2 雙源CTA診斷冠脈狹窄結(jié)果（例）

表3 雙源CTA與CAG診斷冠脈狹窄程度結(jié)果比較（段）

圖1-4 雙源冠脈CTA從各方位、多角度顯示各主干、支冠脈狹窄情況，圖像清晰。

2 結(jié) 果

2.1 雙源CTA診斷結(jié)果150例冠脈病變篩查患者CAG檢查確診138例，雙源CTA檢查確診140例，其中兩種檢查方式同時確診冠心病患者136例，雙源CTA檢查誤診3例，漏診2例，兩種檢查比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。雙源CTA診斷冠脈狹窄的靈敏度為0.986，特異度為0.750，準(zhǔn)確度為0.967，陽性預(yù)測值為0.978，陰性預(yù)測值為0.818，Kappa值為0.765，雙源CTA與CAG具有較好的一致性，見表1。

2.2 雙源CTA診斷冠脈狹窄情況以CAG為金標(biāo)準(zhǔn),雙源CTA診斷輕、中、重度管腔狹窄的靈敏度分別為0.985、0.971、0.969，見表2、表3。

2.3 影像學(xué)特征見圖1-4。

3 討 論

冠脈狹窄由冠脈粥樣硬化所致，嚴(yán)重狹窄可致心肌缺血導(dǎo)致冠心病[8]，及時、早期診斷冠狀動脈狹窄，并予以合理治療對于避免病情惡化具有重要意義。常規(guī)無創(chuàng)檢查無法直觀觀察冠狀動脈的病變情況，因此選擇一種能夠全面觀察冠脈情況且具有臨床診斷價值的檢查方式至關(guān)重要。

CAG作為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)廣泛應(yīng)用于臨床，能夠準(zhǔn)確顯示冠脈管腔的狹窄程度，但該方式具有創(chuàng)傷性與一定危險性，不利于患者預(yù)后，且不能夠精準(zhǔn)判斷冠脈管壁情況與斑塊性質(zhì)，同時其高昂的費(fèi)用也無法被多數(shù)患者所接受。近年來，隨著CT技術(shù)的日趨成熟，CTA篩查冠心病的準(zhǔn)確率也逐漸提高，非侵入性、高分辨率、高精度等優(yōu)勢使其應(yīng)用也日益增多[9]。雙源CTA作為新型運(yùn)用設(shè)備，具有較高分辨率，同時可減少近一半輻射劑量，其能清晰顯示冠狀動脈的各分支，并篩查其狹窄情況。雙源CTA與CAG具有較好的一致性，不僅能夠?qū)Σ∽冞M(jìn)行定位，還能定量評估冠脈狹窄程度[10]。雖然雙源CTA對冠脈遠(yuǎn)端血管及細(xì)小分支的篩查診斷稍有不足，但并不影響其在臨床工作中的運(yùn)用，雙源冠脈CTA可清晰顯示冠脈主干及其主要分支的斑塊性質(zhì)，管腔的狹窄程度。吳啟源等[11]指出，雙源CTA可對冠脈臨界性病變進(jìn)行較為準(zhǔn)確的定量與定性篩查；熊青峰等[12]表明，冠狀動脈雙源CTA不僅可及時發(fā)現(xiàn)左主干病變部位及病變范圍，還可發(fā)現(xiàn)其它血管病變及異常血流灌注的節(jié)段心肌，為臨床病情評估及治療提供理論依據(jù)與參考；鄭勇等[13]研究認(rèn)為，與傳統(tǒng)的冠脈造影相比較，雙源CTA能夠全方位觀察冠脈內(nèi)的斑塊，能夠更加準(zhǔn)確評估病變。

本研究顯示，雙源CTA對于冠脈異常狹窄的診斷靈敏度較高，且與金標(biāo)準(zhǔn)CAG具有較好的一致性，若雙源CTA提示冠脈管腔狹窄＞50%，可作為支架植入或CAG的指征，明顯提高篩查陽性率，且減少不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)，尹所等[14]研究發(fā)現(xiàn)，冠脈雙源CTA可較為清晰地顯示主干及較大分支動脈病變，與造影結(jié)果相比，符合率高達(dá)91%，與本研究結(jié)論基本相仿；本研究還顯示，以CAG為金標(biāo)準(zhǔn),雙源CTA診斷輕、中、重度管腔狹窄的靈敏度均較高，冉勇等[15]表明，隨著狹窄程度的增高，冠狀動脈鈣化斑塊逐漸增加，雙源CTA對于冠脈狹窄診斷的靈敏度為88.6%，且與CAG具有顯著一致性。

綜上所述，雙源冠脈CTA與冠脈造影均可運(yùn)用于臨床對于冠脈異常狹窄的篩查，且雙源冠脈CTA具有無創(chuàng)性等優(yōu)勢，可避免CAG創(chuàng)傷性風(fēng)險，是診斷冠脈異常病變的有效手段之一。