1.平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院功能檢查科 (河南 平頂山 467000)

2.河南省人民醫(yī)院心功能科(河南 鄭州 450000)

李玲玲1 王慶義2

冠心病也叫做缺血性心臟病,是一種常見的多發(fā)病，嚴(yán)重危害生命和安全。冠心病患者有不同程度的心肌缺血，早期發(fā)現(xiàn)和及時治療直接關(guān)系到患者的預(yù)后。然而，臨床上許多患者在心肌缺血開始時沒有任何癥狀，這被稱為無癥狀心肌缺血(SMI)[1-2]。由于SMI患者發(fā)病隱匿，因此他們可以同時出現(xiàn)在所有類型的冠心病患者中，很容易引起各種心血管事件，因此對患者具有嚴(yán)重潛在危害[3]。早期發(fā)現(xiàn)和檢測SMI對冠心病的臨床診斷和治療具有重要意義。本研究采用回顧性研究納入了我院126例冠心病患者的心電圖資料，探究動態(tài)心電圖在冠狀動脈疾病診斷中的價值，為臨床醫(yī)生進一步?jīng)Q策提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取我院2017年6月至2018年5月收治的126例內(nèi)科冠心病患者，將其分為SMI動態(tài)心電圖患者63例和SMI常規(guī)心電圖患者60例。SMI動態(tài)心電圖組患者中有男性36人，女性27人，年齡50～80歲，平均年齡(67.4±5.8)歲；病程1～7d，平均(4.4±2.4)天。SMI常規(guī)心電圖患者男性27例，女性23例；年齡52～78歲，平均年齡(65.3±4.5)歲；病程1～7d，平均病程(4.7±1.8)。兩組患者在身高、體重、年齡，平均病程上無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，組間匹配滿足均衡性要求。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：患者的醫(yī)學(xué)影像檢查和臨床表現(xiàn)均符合《冠心病診斷和治療指南(2013)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：心功能分級均有IV級；陣發(fā)性呼吸困難；急性肺水腫；肺活量降低至最低肺活量1/3；心動過速(＞120次/min)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他重大疾病的患者，心功能不全，肝腎功能不全的患者。②有精神疾病的患者。③臨床診斷不符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。④拒絕簽署知情同意書者。凡滿足上述一項者排除出本研究。本研究方案和實驗設(shè)計均通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，符合倫理學(xué)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 處理方法采用Dior DS200-6A 12通道ECG檢測分析系統(tǒng)12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖。查閱入選患者的住院日志，采取系統(tǒng)分析與人工校正相結(jié)合的方式分析各導(dǎo)聯(lián)的ST段偏移過程。采用Minor sensor CT儀進行冠狀動脈造影，以計算和檢查動態(tài)心電圖和常規(guī)心電圖在無癥狀性心肌缺血患者中的診斷效果。每名患者的心電圖檢查有2名以上的醫(yī)師共同完成。觀察動態(tài)心電圖和常規(guī)心電圖對SMI患者的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度，敏感度=真陽性/(真陽性+假陰性)，特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)，準(zhǔn)確度=(真陽性+真陰性)/總例數(shù)。另外，并將SMI患者和非SMI患者冠狀動脈造影進行比較，探討冠狀動脈病變對SMI患者的影響。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件進行分析，描述性統(tǒng)計分析用(±s)表示。計量資料間的差異比較采用t檢驗，計數(shù)資料的差異比較采用χ2檢驗。采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 入選人員一般資料比較兩組人員年齡、身高、體重、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 納入患者的一般資料特征

2.2 兩組患者心電圖診斷結(jié)果兩組患者的心電圖和冠狀動脈造影結(jié)果顯示，動態(tài)心電圖SMI患者金標(biāo)準(zhǔn)對照結(jié)果顯示，其真陽性值高于假陰性值，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。常規(guī)心電圖組SMI患者金標(biāo)準(zhǔn)對照結(jié)果顯示，其真陽性率高于假陰性率，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者動態(tài)心電圖診斷結(jié)果

2.3 兩組患者的心電圖診斷敏感度分析常規(guī)心電圖和動態(tài)心電圖在診斷兩組敏感性上具有顯著差異，動態(tài)心電圖組敏感診斷敏感性顯著高于常規(guī)心電圖組(85.36%和71.79%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組患者的心電圖診斷敏感度分析

2.4 兩組患者的心電圖診斷特異度分析動態(tài)心電圖和常規(guī)心電圖在診斷SMI患者特異度上具有顯著差異，動態(tài)心電圖組敏感診斷特異度顯著高于常規(guī)心電圖組(77.27%和57.14%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.5 兩組患者的心電圖診斷準(zhǔn)確度分析動態(tài)心電圖和常規(guī)心電圖組在診斷SMI患者準(zhǔn)確度上具有顯著差異，動態(tài)心電圖組的敏感診斷準(zhǔn)確度顯著高于常規(guī)心電圖組組(6.66%和82.45%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 兩組患者的心電圖診斷特異度分析

表5 兩組患者的心電圖診斷準(zhǔn)確分析

圖1-2 非SMI 患者的冠狀動脈CTA顯示冠狀動脈散在多發(fā)偏心性鈣化斑塊，相應(yīng)管腔未見明確狹窄。圖3-4 SMI患者的冠狀動脈CTA顯示冠狀動脈偏心性非鈣化斑塊，相應(yīng)管腔不同程度狹窄。

2.6 SMI患者和非SMI患者的冠狀動脈造影比較兩組患者的冠狀動脈造影顯示，非SMI患者冠狀動脈多發(fā)點狀、條帶狀的廣泛鈣化，但管腔內(nèi)部狹窄不明顯(圖1)，其主干支中段結(jié)節(jié)狀鈣化斑點出現(xiàn)，但仍無管腔狹窄(圖2)。SMI患者圖像顯示右降支近段條狀軟斑塊，管腔中度狹窄(圖3)，左前降支中段條狀軟斑塊，管腔重度狹窄(圖4)。

3 討 論

冠心病是由于供給心臟血供的冠狀動脈因各種原因?qū)е虑粌?nèi)堵塞或粥樣斑塊，造成血管腔狹窄、閉塞導(dǎo)致心肌供血減少，進一步導(dǎo)致心肌缺血、缺氧壞死的心臟病。無癥狀性心肌缺血是指出現(xiàn)心肌缺血、但無明顯主觀感覺和臨床癥狀的一類疾病，因為該類冠心病患者的臨床癥狀缺乏代表性和特異性，常常會導(dǎo)致患者在未知覺的情形下進行劇烈活動、心肌負(fù)荷過重而致心肌痙攣和心悸，甚至導(dǎo)致心源性猝死，臨床上將這種無癥狀性心肌缺血稱為“隱匿性冠心病”[5-6]。臨床上若能對無癥狀性心肌缺血早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，將明顯改善患者預(yù)后。

目前，冠狀動脈造影是臨床上診斷無癥狀心肌缺血的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因為該方法有創(chuàng)、輻射劑量較大，成本高、有手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險等限制因素，在臨床開展受限[7-8]。心電圖是診斷冠心病的主要方法之一，主要是通過描繪患者心臟電動波形的變化，包括ST段，F(xiàn)段，T段的變化狀況，從而對患者的心臟功能進行判斷[9]。相對于常規(guī)心電圖，動態(tài)心電圖具有記錄時間長，可以有效反映心肌缺血變化的特點，在患者即使處于無癥狀性心肌缺血時，依然可以做出準(zhǔn)確判斷，降低漏診率、提高患者診斷的準(zhǔn)確率[10-11]。另外，動態(tài)心電圖相比冠狀動脈造影，具有無創(chuàng)的優(yōu)點，還可以對患者的ST段的波動情況進行動態(tài)、全程的分析，了解患者的心電波動在一定時間、一定范圍內(nèi)的波動異常，對無癥狀心肌缺血患者的治療提供有效的證據(jù)[12-13]。

本次研究結(jié)果顯示，動態(tài)心電圖針對無癥狀心肌缺血患者的診斷特異度、敏感度、準(zhǔn)確度均高于常規(guī)心電圖，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這主要是由于無癥狀性心肌缺血患者發(fā)病時，因為心肌細(xì)胞缺乏O2攝取和利用，交感神經(jīng)興奮，心室顫動閾值降低，心肌的除極化和極化過程增強，從而對心肌缺血產(chǎn)生緩解和保護作用[14-15]。另外，有其它研究表示，如果進一步將心肌缺血組患者分為有癥狀組和無癥狀組進行血流動力學(xué)比較。有癥狀組患者心肌缺血發(fā)作時，相比較于無癥狀性心肌缺血患者，有癥狀性患者的心肌缺血發(fā)作持續(xù)時間有嚴(yán)重程度均高于無癥狀性患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[16]。因此，如果采用動態(tài)心電圖對患者的心肌和動脈狀態(tài)進行診斷，有利于及早控制癥狀的發(fā)生，避免無癥狀性患者進一步演變?yōu)橛邪Y狀性患者，提高患者診斷的準(zhǔn)確率。

綜上所述，對于有嚴(yán)重冠心病的患者，動態(tài)心電圖能夠更加敏感的識別和檢測出患者無癥狀心肌缺血的癥狀，是一種具有良好表現(xiàn)的輔助檢查手段，對評估患者的預(yù)后有極其重要的意義。