劉嬌媚 孫書臣 孫瑤 李美靜 趙瑩瑩 汪玉嬌

1中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院（南區(qū)）耳鼻咽喉科（北京，102618）

急性鼻竇炎（Acute rhinosinusitis,AR）是耳鼻咽喉科常見的疾病，一般是指病程小于12周的鼻竇黏膜的一種急性化膿性炎癥[1]，常繼發(fā)于急性鼻炎，多由上呼吸道感染引起[2]，細(xì)菌與病毒感染可同時(shí)并發(fā)。該病對人們的健康和生活造成了很多困擾，可能會(huì)導(dǎo)致下呼吸道感染，嚴(yán)重者有可能引起眼眶[3]、顱腦并發(fā)癥[4]。在美國，鼻竇炎每年影響約3500萬人，每年約有1600萬人次就診。同時(shí)它也是全美排名第5位使用抗生素處方的疾病[5]，美國每年的鼻竇炎病人比例達(dá)到了15%左右，而與之相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用則達(dá)到了20億美元[6]。在荷蘭有8.4%人在一年中因?yàn)榧毙员歉]炎而去醫(yī)院就診過至少一次[7]，我國18個(gè)主要城市的居民急性鼻竇炎自報(bào)患病率為5.4%[8]。我國高旭棟[9]于長春市8個(gè)社區(qū)隨機(jī)抽取1500人入戶進(jìn)行問卷調(diào)查，得出長春市慢性鼻竇炎發(fā)病率為9.87%。由此可知鼻竇炎患者的醫(yī)療開支很大。

序貫治療創(chuàng)立于上世紀(jì)80年代，是歐美學(xué)者率先提出一種治療方案，即患者在治療初期采用靜脈給藥的治療措施，待治療2～3天，病情穩(wěn)定后再改為口服給藥治療，這種方法又被稱之為“轉(zhuǎn)換治療”。抗菌藥物的序貫療法（sequential therapy)即在治療穩(wěn)定期，停用抗菌注射劑，改用半衰期較長，有效藥物濃度維持時(shí)間較長的口服抗菌藥片進(jìn)行后期治療的一種方法，這實(shí)際上屬于藥物劑型的轉(zhuǎn)變[10]。孫書臣教授通過長期的臨床實(shí)踐及對中醫(yī)古籍和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的研究基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了“中醫(yī)序貫療法”。堅(jiān)持對患者的病因病機(jī)審因施治、辨證論治的前提下，將中藥方劑遵循相應(yīng)的順序，采用外治與內(nèi)服相結(jié)合的治療方法,充分利用中藥揮發(fā)油成分的作用[11]。中藥序貫療法的具體步驟為藥物熏蒸、藥物滴鼻、湯劑口服，這三步需依次進(jìn)行[12]。我院運(yùn)用鼻病中醫(yī)序貫療法治療急性鼻竇炎風(fēng)熱蘊(yùn)肺證，療效確切，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料

選取2017年1月～2017年8月于本院耳鼻咽喉科門診就診符合納入標(biāo)準(zhǔn)的急性鼻竇炎風(fēng)熱蘊(yùn)肺證患者66例，按照隨機(jī)表法分為序貫組和中藥組，每組各33例。序貫組男8例，女25例,年齡（35.27±9.69）歲；中藥組男13例，女20例,年齡（38.82±10.83）歲；兩組患者的一般資料，如年齡、體重、性別等無明顯差異，數(shù)據(jù)對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究整體具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即中醫(yī)辨證為鼻淵風(fēng)熱蘊(yùn)肺證，西醫(yī)診斷為急性鼻竇炎；②年齡為20～60歲之間（包括20和60歲），性別不限；③鼻中隔居中，鼻腔無明顯結(jié)構(gòu)異常；④既往無鼻腔占位性病變；⑤本次發(fā)病以來沒有使用中藥或西藥治療急性鼻竇炎;

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在鼻腔結(jié)構(gòu)異常，有明顯感染病史及存在鼻腔占位性病變的患者；②妊娠、哺乳期婦女；③患有嚴(yán)重呼吸道疾?。虎鼙遣看嬖诠钦?、鼻腔塌陷，骨骼存在畸形；⑤自身基礎(chǔ)條件較差，存在心腦腎等重要臟器的原發(fā)疾病或者既往有精神異常病史；⑥對試驗(yàn)藥物過敏者；⑦存在嚴(yán)重吸煙、酗酒、藥物濫用或吸毒者。

2 治療方法

2.1 序貫組

在湯劑口服治療的基礎(chǔ)上給予中藥煎煮蒸氣熏蒸治療，治療周期為14天。

2.2 中藥組

采用中藥煎煮湯劑口服治療14天結(jié)束；研究中所使用的湯藥采用對肺經(jīng)風(fēng)熱型急鼻淵患者以鼻淵治療的經(jīng)典處方蒼耳子散（蒼耳子、辛夷、白芷、薄荷）為主加黃芩，川芎、桔梗和敗醬草等,并根據(jù)患者病情適當(dāng)加減。

3 主客觀癥狀評估方法

兩組患者在給予藥物治療前需記錄鼻塞、流涕嚴(yán)重程度、鼻黏膜充血情況、頭痛程度、嗅覺、局部有無壓痛，并完成鼻塞、視覺模擬量表（VAS）[13]、鼻腔鼻竇結(jié)局測試22條（SNOT-22）[14]評分以及鼻內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡檢查所得圖像采用MLK(Modofied Lund-Kennedy)內(nèi)鏡評分系統(tǒng)[15]進(jìn)行評估。并在治療的第7天、第14天記錄復(fù)查上述治療，完善相應(yīng)評估，通過癥狀評分、病情視覺模擬量表（VAS）、鼻腔鼻竇結(jié)局測試22條（SNOT-20）從對患者的局部自我癥狀及整體健康生存質(zhì)量進(jìn)行主觀評估，同時(shí)利用鼻內(nèi)鏡檢查MLK內(nèi)鏡評分系統(tǒng)，從組織層面對患者治療前后的鼻內(nèi)鏡圖像改變進(jìn)行客觀評估，從不同角度不同層面對于中醫(yī)鼻病序貫療法，對急性鼻竇炎的治療療效進(jìn)行主客觀評價(jià)。

病情程度視覺模擬量表VAS，0分無困擾，10分為最嚴(yán)重的困擾，是用一條10厘米帶刻度的線代表,患者可根據(jù)自身的主觀感受，在量表中填寫分值。

SNOT-22量表評分分為22個(gè)條目，每個(gè)條目有0～5分6個(gè)選項(xiàng)，分值越高，則表明鼻塞的影響越重，其中0分為無影響，5分為極度影響?；颊呖筛鶕?jù)自身病情和主觀感受進(jìn)行評分，并選出最困擾自己的五個(gè)選項(xiàng)，最后由醫(yī)生統(tǒng)計(jì)出總分值。

MLK內(nèi)鏡評分系統(tǒng)是原有LK內(nèi)鏡評分系統(tǒng)的升級，具體項(xiàng)目包括鼻腔有無息肉、鼻黏膜有無水腫、鼻腔結(jié)構(gòu)是否正常、局部是否存在瘢痕攣縮、是否存在鼻漏等。每個(gè)項(xiàng)目最高評分為2分，最低評分為0分，具體評價(jià)指標(biāo)圖1～4及表1所示。

圖1 兩組病例病情vas評分變化情況

圖2 兩組病例snot評分變化情況

圖3 兩組病例MLK評分變化情況

圖4 兩組病例癥狀評分變化情況

表1 主客觀評估情況

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究收集到的所有數(shù)據(jù)均需經(jīng)spass 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析和處理，其中計(jì)數(shù)資料以t表示。組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，療效分析采用兩因素重復(fù)測量方差分析的方法。

結(jié)果

1 評分分析

所有入組病例病情vas平均為6.53±1.53，snot-22評分平均為33.97±7.41，MLK評分平均為7.27±1.14，癥狀評分平均為16.1±4.4，滿足正態(tài)性和方差齊性，采用成組t檢驗(yàn)，兩組病情vas、鼻塞vas、snot-22評分、MLK評分、癥狀評分構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組病例病情vas、snot-22評分、MLK評分、癥狀評分情況

2 療效分析

2.1 各系統(tǒng)評分分析

兩組病例病情vas評分、snot-22評分、MLK評分、癥狀評分各時(shí)間點(diǎn)分布情況見表2、表3、表4、表5所示。采用兩因素重復(fù)測量方差分析的方法對兩組病例療前、療后7天、療后14天的病情vas評分、snot-22評分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行分析，球形檢驗(yàn)mauchly值為0.907、0.740，P＜0.01不滿足球形假設(shè)，需要對自由度進(jìn)行調(diào)整，本研究選取Huynh-Feldt法進(jìn)行調(diào)整（系數(shù)簡稱為HF調(diào)整系數(shù)），采用兩因素重復(fù)測量方差分析的方法對兩組病例療前、療后7天、療后14天的MLK評分、癥狀評分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行分析，球形檢驗(yàn) mauchly 值為 0.980、0.961，P值為 0.534、0.289，滿足球形假設(shè)，結(jié)果見表6。兩組病例病例病情vas評分、snot-22評分、MLK評分、癥狀評分下降趨勢見圖1、圖2、圖3、圖4所示。重復(fù)測量方差分析提示：兩組病例病情vas評分、snot-22評分、MLK評分、癥狀評分都有隨時(shí)間變化的趨勢，兩組病例病情vas評分、snot-22評分、MLK評分、癥狀評分都有隨時(shí)間下降的趨勢，其中序貫組下降速度高于中藥組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表7。

表3 兩組病例病情vas評分情況

表4 兩組病例snot-22評分情況

表5 兩組病例MLK評分情況

表6 兩組病例癥狀評分情況

表7 兩組病例病情vas評分、snot-22評分、MLK評分、癥狀評分分析情況

2.2 各評分系統(tǒng)相關(guān)性分析

采用pearson相關(guān)分析對所有病例療前各評分系統(tǒng)進(jìn)行相關(guān)性分析，部分評分兩兩相關(guān)（見表8）。病情vas評分與癥狀評分、癥狀評分與Snot-22評分、MLK內(nèi)鏡評分與Snot-22評分顯示相關(guān)性顯著。采用pearson相關(guān)分析對所有病例治療14天后評分變化情況進(jìn)行相關(guān)性分析，各評分兩兩相關(guān)（見表9）?？梢钥闯霾∏関as評分與癥狀評分、癥狀評分與Snot-22評分、MLK內(nèi)鏡評分與Snot-22評分在治療前后均顯示相關(guān)性顯著。

表8 療前各評分系統(tǒng)相關(guān)性

表9 療后各評分系統(tǒng)相關(guān)性

小結(jié)：通過臨床觀察和分析，本研究中兩組病例病情vas評分、snot-22評分、MLK評分、癥狀評分都有隨時(shí)間變化的趨勢，兩組病例病情vas評分、snot-22評分、MLK評分、癥狀評分都有隨時(shí)間下降的趨勢，其中序貫組下降速度高于中藥組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病情vas評分與癥狀評分、癥狀評分與Snot-22評分、MLK內(nèi)鏡評分與Snot-22評分在治療前后均顯示相關(guān)性顯著

討論

鼻淵，是指鼻流清涕，如泉下滲，量多不止為主要特征的鼻病。常伴頭痛、鼻塞、嗅覺減退，鼻竇區(qū)疼痛，久則虛眩不已。亦有“腦漏”、“腦砂”、“腦崩”、“腦淵”之稱。西醫(yī)的急性鼻竇炎即為中醫(yī)的急鼻淵，多由于素體偏弱，加上生活起居失常，寒暖不調(diào)，受涼受濕或過度疲勞之后，易為外邪侵襲，引起肺、脾、膽之病變而發(fā)病。辨證屬肺、脾、膽之實(shí)證熱證。

西醫(yī)在治療急性鼻竇炎時(shí)主張盡快控制病情進(jìn)展，消除病因，保證鼻腔通氣，消除炎性反應(yīng)，所以以非手術(shù)療法為主。包括藥物治療、鼻腔沖洗、上頜竇穿刺、負(fù)壓置換、以及超短波、微波、霧化治療等。藥物治療除了抗菌藥物、激素類藥物、促進(jìn)黏液排除等藥物外，還有抗過敏藥物、細(xì)菌溶菌制劑等。目前全世界面臨著抗生素的嚴(yán)重濫用的問題，許多研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，大部分的急性鼻竇炎患者，尤其在發(fā)病的五至七天內(nèi)的黏膜炎癥反應(yīng)主要是以病毒感染為主要原因的，細(xì)菌感染的患者很少[16，17]。有學(xué)者針對亞洲多個(gè)國家的醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查研究顯示，對于輕度鼻竇炎（上呼吸道感染）的患者仍使用抗生素的比例在家庭醫(yī)生、兒科醫(yī)生和耳鼻咽喉專科醫(yī)生分別為87%、70%和83.9%[18]。表明急性鼻竇炎或上呼吸道感染是導(dǎo)致抗生素不合理使用的一個(gè)重要原因。激素容易抑制免疫系統(tǒng)功能，誘發(fā)肥胖，副作用較多，而減充血?jiǎng)┑拈L期應(yīng)用也經(jīng)常會(huì)引起藥物性鼻炎。鼻腔沖洗所使用的生理性海水雖然對細(xì)菌生物膜具有一定作用，但是臨床上對于高滲、等滲、低滲三種類型的鹽水治療效果上是否存在差異仍沒有定論。而鼻竇沖洗、負(fù)壓置換、超短波治療等由于治療痛苦、耗費(fèi)時(shí)間、費(fèi)用較高等原因?qū)е禄颊呓邮艹潭炔桓?。以上表明西醫(yī)在治療急性鼻竇炎方面存在不可忽視的局限性。

中醫(yī)針對急性鼻竇炎的治療主要以口服中藥湯劑或中成藥為主，蒼耳子散是臨床經(jīng)常應(yīng)用的經(jīng)典方，另外中醫(yī)外治的方法包括點(diǎn)鼻、熏蒸、穴位針灸等。中醫(yī)重視辨證論治和個(gè)體化治療，強(qiáng)調(diào)從整體角度把控病情，在治療鼻竇炎方面優(yōu)勢明顯，療效顯著，但是以單純的口服中藥湯的內(nèi)治法，在中藥煎煮過程中，許多藥物的揮發(fā)油成分沒有得到很好的利用，這是導(dǎo)致治療效果不佳的原因之一。而單純的中醫(yī)外治法治療同樣也具有耗費(fèi)時(shí)間，費(fèi)用較高等特點(diǎn)。

孫書臣教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)并在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，在內(nèi)外兼顧臨床思維的引導(dǎo)下創(chuàng)立了中醫(yī)鼻病貫序療法，采用內(nèi)外治法相結(jié)合的方法，將其應(yīng)用于鼻竇炎的診治過程中，臨床療效甚為理想，并且能夠起到良好的預(yù)防作用[19]。

在本研究中對兩組病例療前、療后7天、療后14天的病情vas評分、snot評分、MLK評分、癥狀評分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行分析，兩組病例病情vas評分、snot評分、MLK評分、癥狀評分都有隨時(shí)間下降的趨勢，其中序貫組下降速度高于口服湯藥組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明兩組均能很好的改善急性鼻竇炎患者的臨床癥狀及健康生存質(zhì)量，降低MLK內(nèi)鏡評分。中醫(yī)鼻病序貫療法在改善急性鼻竇炎患者的臨床癥狀及健康生存質(zhì)量，降低MLK內(nèi)鏡評分方面優(yōu)于口服湯藥療法。

對所有病例療前各評分系統(tǒng)進(jìn)行相關(guān)性分析，部分評分兩兩相關(guān)。病情vas評分與癥狀評分、癥狀評分與Snot-22評分、MLK內(nèi)鏡評分與Snot-22評分顯示相關(guān)性顯著。采用pearson相關(guān)分析對所有病例治療14天后評分變化情況進(jìn)行相關(guān)性分析，各評分兩兩相關(guān)?？梢钥闯霾∏関as評分與癥狀評分、癥狀評分與Snot-22評分、MLK內(nèi)鏡評分與Snot-22評分在治療前后均顯示了一致性。可見患者對自身病情的嚴(yán)重程度認(rèn)識與局部癥狀的感受存在一致性，患者局部癥狀的改善與患者整體健康生存質(zhì)量密切相關(guān)，同時(shí)鼻內(nèi)鏡圖像的改變與患者整體健康生存質(zhì)量的改善也體現(xiàn)了一致性，說明鼻內(nèi)鏡圖像的改變可以客觀的評價(jià)療法對急性鼻竇炎的療效。

本研究采用癥狀積分評價(jià)、病情視覺模擬量表VAS反映急性鼻竇炎患者鼻腔癥狀的改善，并利用Modofied Lund-kennedy內(nèi)鏡評分系統(tǒng)對鼻內(nèi)鏡圖象進(jìn)行評估，利用鼻腔鼻竇結(jié)局測試snot-20對患者的整體癥狀進(jìn)行評價(jià)，從主客觀方面對兩種療法進(jìn)行了評價(jià)和分析，為中醫(yī)序貫療法治療急性鼻竇炎提供療效評價(jià)的思路。同時(shí)也證明中醫(yī)鼻病序貫療法充分利用了藥物煎煮過程中揮發(fā)油的有效成分，在治療急性鼻竇炎方面較傳統(tǒng)單純口服中藥療法具有更好的療效[20]，并且操作簡單，依從性好，不增加臨床費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源，臨床效果明顯，可應(yīng)用于鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎、兒童腺樣體肥大、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等多種疾病。中醫(yī)鼻病序貫療法的三步，臨床也單獨(dú)使用一步或兩兩結(jié)合使用，具有使用上的靈活性，中醫(yī)鼻病序貫療法應(yīng)用于急性鼻竇炎可以減少抗生素的使用，為解決抗生素濫用這一全球性問題，提供臨床思路，應(yīng)該在臨床大范圍推廣使用這一療法。