謝慧 張瑾 周亞楠 梁姣 王彩瑩

1成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（成都，610072）

2四川省第二中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

3四川省峨眉山市中醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

4湖北省宜昌市中醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

5四川簡(jiǎn)陽(yáng)市中醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

突發(fā)性聾（Sudden Hearing Loss，SHL）是耳鼻咽喉科的急癥之一，是指突然發(fā)生的，可在數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或3天以內(nèi)出現(xiàn)原因不明的非波動(dòng)性感音神經(jīng)性聽力損失，可為輕、中或重度，甚至全聾，至少在2個(gè)相連的頻率聽力下降20dB以上，發(fā)病多為單側(cè)，偶有雙側(cè)同時(shí)或先后發(fā)病，伴或不伴耳鳴、眩暈、惡心嘔吐等癥狀[1]。90%的突發(fā)性聾找不出明確原因，又被稱之為特發(fā)性聾（Idiopathic Sudden Hearing Loss，ISHL）。

近年來(lái)有學(xué)者在突發(fā)性聾的基礎(chǔ)上提出“難治性 ISHL”（RefractoryIdiopathicSudden Hearing Loss）的概念，但其定義多重標(biāo)準(zhǔn)，尚無(wú)定論，給疾病的認(rèn)識(shí)和治療帶來(lái)不便。為此，筆者查閱大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前臨床多認(rèn)為“難治性ISHL”是指經(jīng)常治療2周后仍無(wú)效和未經(jīng)診治而病程超過(guò)3個(gè)月的ISHL的患者；規(guī)范化治療主要指針對(duì)病因包括早期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、改善微循環(huán)藥物、降纖藥物等，輔以高壓氧等治療。

對(duì)于經(jīng)常規(guī)治療2周以上或未經(jīng)治療病程在3個(gè)月以上的“難治性ISHL”治療主要集中在搶救性使用鼓室局部用糖皮質(zhì)激素[2]。盡管鼓室給藥治療“難治性ISHL”的報(bào)道增多，但臨床普遍報(bào)道其有效率僅在40%左右，較少的僅有25%的有效率[3]。而對(duì)于未經(jīng)治療病程在3個(gè)月以上的“難治性ISHL”患者，不論是否接受正規(guī)治療，除佩戴助聽器或人工耳蝸植入外無(wú)特殊治療方案[4]。

熊大經(jīng)教授[5]在長(zhǎng)期治療突聾的臨床實(shí)踐中，從肝膽論治耳聾，開創(chuàng)出經(jīng)驗(yàn)方啟聾湯治療突聾，效果良好。這一認(rèn)識(shí)不僅在中醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用中得到驗(yàn)證，也在臨床研究中被證實(shí)。筆者師從熊老，對(duì)于暴聾的認(rèn)識(shí)與熊老一脈相承。筆者認(rèn)為暴聾的病機(jī)“標(biāo)在風(fēng)、痰、瘀，本在肝脾”同樣適用于“難治性ISHL”。本課題組前期[6]通過(guò)采用問(wèn)卷調(diào)查的方式收集并分析了71例“難治性ISHL”患者基本情況和體質(zhì)類型，其中以“陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)”居多，因此筆者在繼承熊老經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上繼續(xù)總結(jié)，治療上根據(jù)病情變化，理肝和脾，重以和脾，兼以調(diào)肝。予以加味啟聾湯以加大健脾之力，配合針刺治療“難治性ISHL”取得良好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料

收集整理和分析自2015年4月～2016年12月于成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、成都市第一人民醫(yī)院和四川省八一康復(fù)中心收治的資料完整的406例“難治性ISHL”患者。病例的選擇按照中華耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)（2005，濟(jì)南）制定的突發(fā)性聾診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并對(duì)其病程做了嚴(yán)格的要求：經(jīng)過(guò)正規(guī)治療2周無(wú)效者或未經(jīng)治療病程在3個(gè)月以上者。全部病例經(jīng)過(guò)耳鏡檢查，聽力學(xué)檢查（純音聽閾測(cè)聽、聲導(dǎo)抗）和影像學(xué)（頭顱及內(nèi)聽道CT、MRI）排除中耳炎、內(nèi)耳畸形、內(nèi)聽道或橋小腦角病變。所有患者在接受該治療前均知情同意。收集到“難治性ISHL”患者共計(jì)420例，按中央隨機(jī)分配成三組，脫落14例，共納入406例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。其中男性242例（291耳），女性 164例（197耳），男女比例 1.48：1。15～25歲患者59例（71耳），26～35歲患者 79例（95耳），36～45歲患者 106例（127耳），46～55歲患者 84例（101耳），56～65歲患者78例（94耳）。左側(cè)263耳，右側(cè)225耳。病程在15～30天148耳，病程在31～60天173耳，病程在61～90天63耳，病程≧91天104耳；最長(zhǎng)20年，最短5小時(shí)。輕度聾64耳，中度聾66耳，中重度聾97耳，重度聾142耳，極重度119耳。低頻型61耳，平坦型202耳，高頻型106耳，全聾型119耳。伴耳鳴324例，不伴耳鳴82例。伴眩暈118例，不伴眩暈288例。伴耳悶脹感264例，不伴耳悶脹感142例。伴失眠365例，不伴失眠41例。經(jīng)過(guò)正規(guī)治療2周無(wú)效者有384耳，未經(jīng)治療病程在3個(gè)月以上者有104耳。三組受試者在上述一般資料方面均無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方案

2.1 中藥方案

加味啟聾湯：柴胡10g、葛根30g、黨參20g、炒白術(shù) 15g、黃芪 30g、桂枝 15g、鱉甲 20g、水蛭 3g、法半夏10g、明天麻10g、石菖蒲10g。（由新綠藥業(yè)提供，免煎顆粒。每次口服相當(dāng)于生藥10克。每日3次，每次9g，5天連續(xù)口服后休息2天為一個(gè)療程，共4周。）

2.2 針刺方案

組一：顱息透角孫、完骨、聽宮、中渚、外關(guān)、血海、足三里、三陰交、行間、公孫；

組二：翳風(fēng)、聽會(huì)、耳門、四瀆、地機(jī)、俠溪、足三里、太沖、三陰交、內(nèi)關(guān)。

每日一組，交替選用，連扎5天后休息2天為一個(gè)療程，共4周。

2.3 治療方法

實(shí)驗(yàn)組：加味啟聾湯+針刺；對(duì)照組1：?jiǎn)渭冡槾?；?duì)照組2：?jiǎn)渭冎兴帯?/p>

3 療效相關(guān)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治療前、治療2周及4周結(jié)束后分別復(fù)查純音測(cè)聽與聲導(dǎo)抗，按照中華耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)（2005，濟(jì)南）制定的突發(fā)性聾療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，比較三組患者治療前后的PTA并觀察服藥后有無(wú)不良反應(yīng)。痊愈：受損頻率聽閾恢復(fù)正常，或達(dá)健耳水平，或達(dá)此次患病前水平。顯效：受損頻率平均聽力提高30dB以上。有效：提高15～30dB，無(wú)效：改善不足15dB。

4 依從性、脫落原因記錄

納入受試者之前詳細(xì)采集病史，評(píng)估依從性，在整個(gè)研究過(guò)程中如果有任何受試者退出試驗(yàn)，將根據(jù)意向處理，詳細(xì)記錄，并分析受試者脫落原因。本研究在進(jìn)行過(guò)程中，脫落14例。其中實(shí)驗(yàn)組脫落2例，1例患者因眩暈癥狀明顯行入院常規(guī)治療，另1例則因失訪而退出；對(duì)照組1脫落5例，1例患者因?yàn)椴辉附邮苤委煻孕型顺觯?例患者因?yàn)橐缽男圆疃顺?；?duì)照組2脫落7例，4例不愿接受治療而自行退出，3例患者因?yàn)槭гL而退出。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié)果

1 三組聽力療效的比較

1.1 三組治療2周后聽力療效的比較

由表1可見(jiàn)，經(jīng)秩和檢驗(yàn)分析，★實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組1比較P為0.038＜0.05，○實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組2比較P為0.009＜0.05，以上兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?！鴮?duì)照組1與對(duì)照組2比較P為0.174＞0.05差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)合三組總有效率對(duì)比可知，經(jīng)治療2周后針?biāo)幗M、針刺組療效優(yōu)于中藥組。

表1 三組治療2周后聽力療效的比較（n=耳數(shù)）

1.2 三組治療4周后聽力療效的比較

由表2可見(jiàn)，經(jīng)秩和檢驗(yàn)分析，★實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組1比較P為0.029＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?！鹪囼?yàn)組與對(duì)照組2比較P為0.004＜0.05，以上兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。▲對(duì)照組1與對(duì)照組2比較P為0.187＞0.05差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)合三組總有效率對(duì)比可知，經(jīng)治療4周后針?biāo)幗M、針刺組療效優(yōu)于中藥組。

表2 三組治療4周后聽力療效的比較（n=耳數(shù)）

1.3 經(jīng)過(guò)常規(guī)治療2周無(wú)效者三組治療4周后聽力療效的比較

由表3可見(jiàn)，經(jīng)秩和檢驗(yàn)分析，★實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組1比較P為0.018＜0.05，○實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組2比較P為0.008＜0.05，以上兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。▲對(duì)照組1與對(duì)照組2比較P為0.278＞0.05差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)合三組總有效率對(duì)比可知，經(jīng)過(guò)常規(guī)治療2周無(wú)效者不同組別治療4周后針?biāo)幗M、針刺組療效優(yōu)于中藥組。

表3 經(jīng)過(guò)常規(guī)治療2周無(wú)效者三組治療4周后聽力療效的比較（n=耳數(shù)）

1.4 未經(jīng)治療病程在3個(gè)月以上者三組治療4周后聽力療效的比較

由表4可見(jiàn)，經(jīng)秩和檢驗(yàn)分析，★實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組1比較P為0.006＜0.05，○實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組2比較P＜0.05，以上兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?！鴮?duì)照組1與對(duì)照組2比較P為0.121＞0.05差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)合三組總有效率對(duì)比可知，未經(jīng)治療病程在3個(gè)月以上者治療4周后針?biāo)幗M、針刺組療效優(yōu)于中藥組。

表4 未經(jīng)治療病程在3個(gè)月以上者三組治療4周后聽力療效的比較（n=耳數(shù)）

2 安全性評(píng)價(jià)

本研究報(bào)道的不良反應(yīng)率為12.07%，但全部是輕度不良反應(yīng)，由高到低依次為出血（55.10%），疼痛（20.41%），暈針（12.24%），局部麻木（8.16%），植物神經(jīng)癥即口服中藥所致惡心嘔吐（4.09%）。本研究未出現(xiàn)嚴(yán)重的危及生命及患者病情預(yù)后的嚴(yán)重不良反應(yīng)，見(jiàn)表5。

表5 各組出現(xiàn)不良反應(yīng)的類型（n=例數(shù)）

討論

熊大經(jīng)教授曾提出暴聾的病機(jī)是“標(biāo)在風(fēng)、痰、瘀，本在肝脾”，治療上當(dāng)標(biāo)本同治，理肝和脾[7]。臨床證實(shí)在常規(guī)西藥的方案上合用理肝和脾代表方啟聾湯，其療效較單純使用西藥的組別更好[5]?！半y治性ISHL”乃由突聾遷延而成，其病因即是突聾之病因。但“難治性ISHL”患者病程日久，氣機(jī)經(jīng)久不暢，肝氣不疏之病機(jī)仍然十分重要；并且久病患者難免接受各種治療，肝木本已克土，則脾胃更容易虧虛；患者病情復(fù)雜，病久難愈，給患者造成了巨大的生理、心理壓力，也進(jìn)一步加重肝氣不疏的情況，憂思傷脾，則脾胃亦虛。因此筆者在繼承熊老經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，治療上根據(jù)病情變化，理肝和脾，重以和脾，兼以調(diào)肝。予以加味啟聾湯以加大健脾之力，配合針刺治療“難治性ISHL”。

加味啟聾湯是筆者在啟聾湯基礎(chǔ)上化裁而成，其基本組成為：柴胡、葛根、黃芪、黨參、炒白術(shù)、桂枝、法半夏、石菖蒲、明天麻、鱉甲、水蛭，其中柴胡疏肝行氣、明天麻平肝熄風(fēng)，葛根升脾胃清陽(yáng)之氣，黃芪補(bǔ)氣而又能升提氣血，黨參、炒白術(shù)健脾益氣，乃為理肝和脾之主要藥物組成，脾虛則易生痰濕，故方中仍以法半夏化痰，石菖蒲化濕開竅，鱉甲入血分而通絡(luò)，水蛭化瘀通絡(luò)，桂枝溫通經(jīng)脈，全方共奏標(biāo)本同治，肝脾同調(diào)之功。

針刺穴位選擇共分兩組，組一為：顱息透角孫、完骨、聽宮、中渚、外關(guān)、血海、足三里、三陰交、行間、公孫；組二：翳風(fēng)、聽會(huì)、耳門、四瀆、地機(jī)、俠溪、足三里、太沖、三陰交、內(nèi)關(guān)。主要分為局部取穴和全身選穴，局部選穴主要聚集在耳周，膽經(jīng)循行耳周，故局部膽經(jīng)取穴相對(duì)較多，以促進(jìn)局部氣血之消散；全身取穴主要涉及手足少陽(yáng)經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)，取理肝和脾之意。因?yàn)檠ㄎ痪哂幸欢ǖ钠谛裕惶孢x穴可減少穴位疲勞，提高療效，同時(shí)也增大患者的心理接受程度。

“難治性ISHL”為突發(fā)性聾延伸而來(lái)，常包含經(jīng)常規(guī)治療2周無(wú)效或未經(jīng)治療3月以上的突發(fā)性聾。相關(guān)研究證實(shí)針刺作用機(jī)理不僅僅是經(jīng)絡(luò)傳達(dá)、經(jīng)氣感應(yīng)等，其主要能通過(guò)改善內(nèi)耳神經(jīng)的功能，從而促進(jìn)內(nèi)耳微循環(huán)恢復(fù)，及時(shí)修復(fù)和再生損傷的毛細(xì)胞[8]。中藥配合針灸治療有明顯療效[9]?！袄砀魏推⒎ā毕箩?biāo)幒嫌弥委煛半y治性ISHL”是基于對(duì)“難治性ISHL”病因病機(jī)整體把握，在大量的臨床實(shí)踐中證實(shí)其療效顯著。本研究結(jié)果顯示針?biāo)幗M、針刺組療效優(yōu)于中藥組。結(jié)合相關(guān)循證醫(yī)學(xué)結(jié)果顯示：針刺的作用，可改善整體癥狀。同時(shí)循證醫(yī)學(xué)結(jié)果顯示：以針灸為基礎(chǔ)的綜合療法在治療突發(fā)性聾方面療效更優(yōu)[10]。從代謝組學(xué)來(lái)看：①中藥及其制劑通過(guò)胃腸道吸收，隨血液循環(huán)到達(dá)靶組織器官，達(dá)到一定血藥濃度從而發(fā)揮藥物效應(yīng)，故而中藥起效慢，作用相對(duì)遲緩，口服中藥一定周期達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度后才開始顯效；針灸則通過(guò)刺激穴位直接作用于經(jīng)絡(luò)，故而起效快，作用迅速。②針灸治療作為一種外治法，針灸效應(yīng)的產(chǎn)生，不同于藥物干預(yù)，其信號(hào)強(qiáng)弱取決于內(nèi)在的疾病和外來(lái)腧穴刺激的共同作用，故人體反應(yīng)能力的高低、疾病狀態(tài)對(duì)其影響更為顯著。有研究表明，針灸確實(shí)能夠引起人體血漿、尿液內(nèi)代謝產(chǎn)物表型改變，而其引起的代謝物質(zhì)的變化往往與生物信號(hào)傳遞、能量轉(zhuǎn)化等基礎(chǔ)生命過(guò)程有關(guān)；與藥物試驗(yàn)相比，針灸刺激引起的代謝物質(zhì)變化可能缺乏固定的物質(zhì)特征與量-效關(guān)系，而與疾病信號(hào)關(guān)聯(lián)性更高。因此，中藥雖起效慢，但作用持久、穩(wěn)定；針灸雖起效快，但作用短暫、不穩(wěn)定，故而，針?biāo)幗Y(jié)合，相得益彰。本研究療效顯著原因，在于把握“難治性ISHL”之病因病機(jī)，針?biāo)幗Y(jié)合，遣方選穴精優(yōu)，也體現(xiàn)了中醫(yī)的特色在治療慢性病的優(yōu)勢(shì)。綜上所述，理肝和脾法則，針?biāo)幉⒂?，選穴用藥得當(dāng)。辨證準(zhǔn)確，值得推廣。