王媛媛趙飛鵬羅劍馮華君 許勝恩 吳躍軍覃綱

1西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（四川瀘州，646000）

扁桃體切除術是臨床治療慢性扁桃體炎和扁桃體過度肥大引起的小兒鼾癥及成人OSAHS的重要手段。目前扁桃體手術采用了幾種不同的技術和儀器，如單純剝離圈套切除、單極和雙極電凝、雙極電剪刀、激光、顯微雙極電凝和各種射頻消融特別是低溫消融技術[1-2]。傳統(tǒng)切除扁桃體的方法會引起術后出血、術后疼痛等問題，文獻報道用等離子刀切除組織時對周圍組織的損傷較電刀和電凝小[3]，與傳統(tǒng)的手術相比，術中出血少、疼痛輕、復發(fā)率低、副損傷小[4]，但術后出血依然是低溫等離子扁桃體切除術后較常見的并發(fā)癥。本文采用回顧性分析的方法對535例低溫等離子扁桃體切除術的患者進行研究，并對出血的原因和處理方法進行討論，進而提出相應的預防措施，來力求減少患者術后出血的風險。

資料與方法

1 一般資料

本文收集了西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2013年7月～2017年11月行低溫等離子扁桃體切除術的患者535例，男性337例，女性198例，年齡3～66歲（平均26±3歲）。535例手術患者中，扁桃體肥大337例，慢性扁桃體炎151例，扁桃體新生物26例，OSAHS 21例，均排除女性月經(jīng)期和妊娠、血液系統(tǒng)疾病及其他扁桃體切除禁忌證。

表1 低溫等離子扁桃體切除術后出血相關因素

2 手術步驟

經(jīng)口行氣管插管靜脈復合麻醉，氣管導管固定于一側口角；手術采用ENT CoblatorⅡ等離子系統(tǒng)治療儀(Arthocare公司，美國)，用EIC4855-01號刀頭操作，術者左手用艾力斯鉗夾緊扁桃體，右手持等離子刀沿腭舌弓和扁桃體的黏膜交界處切開黏膜，暴露出扁桃體被膜，再沿被膜完整切除扁桃體，7檔能量切割，術中對出血點換用凝血檔進行止血，4檔能量凝血，凝血時間約1～3s，對于出血點較大部位，可適當延長凝血時間。等離子刀頭分離扁桃體時應緊鄰被膜進行，避免扁桃體周圍的血管和肌肉等組織被損傷，術中應反復檢查創(chuàng)面，對出血點進行充分止血。

結果

本組535例行低溫等離子扁桃體切除術患者中發(fā)生術后出血的有15例，發(fā)生率為2.8%，見表1。其中原發(fā)性出血（本組出血發(fā)生時間＜2h）1例，遲發(fā)性出血（本組平均出血發(fā)生時間為第8天）14例。觀察15例患者出血側及具體出血部位，4例為雙側扁桃體窩廣泛滲血，11例為單側出血，其中扁桃體窩下極出血有9例，扁桃體窩上極出血有2例。本組扁桃體術后出血部位中扁桃體下極出血比例較高。15例術后出血患者中，出血量在50ml內有9例，為小量出血；出血量在400ml內有4例，為中量出血；出血量超過400ml，伴有頭暈、心慌甚至有休克表現(xiàn)的有2例，為大量出血，見表2。

表2 低溫等離子扁桃體切除術后出血特點分析(例)

討論

低溫等離子手術由于低溫且集消融、切割、沖洗、吸引及止血等功能于一體，具有微創(chuàng)、高效、安全易行的特點，在扁桃體、腺樣體、下鼻甲、會厭囊腫等手術中取得了良好的效果，逐漸應用于腫瘤及其他疾病的治療[6]。其工作原理是以NaCl等電解液為遞質，用固定低頻率電流形成等離子場，直接打斷細胞間的分子鍵，在40～65℃時由于分子間的摩擦從而達到切割消融止血的目的。低溫等離子技術以邊切割邊止血的方式應用于扁桃體切除術，而非鈍性分離扁桃體，從而無需花太多的時間去壓迫止血。即便如此，術后出血仍是其最常見也是最危險的并發(fā)癥，通常發(fā)生在術后第7天假膜開始脫落至術后2周假膜完全脫離期間，出血量也從幾毫升至幾百毫升不等，嚴重者可導致失血休克和/或再次進入手術室全麻止血等嚴重后果，需引起臨床高度重視。

1 術后出血的原因

①手術時機及適應證掌控不當：如有凝血功能異常、急性扁桃體炎癥發(fā)作后不滿2周、上呼吸道感染、處于月經(jīng)期的女性患者等不宜施行手術；②操作醫(yī)師的手術技能：初學者由于操作不嫻熟容易導致手術創(chuàng)面損傷過大，如沒有沿扁桃體被膜剝離、等離子刀頭沒有朝向扁桃體、凝血時錯踩踏板等，這些錯誤操作都可能造成深層的肌肉及血管的損傷，導致術中出血增多，增加凝血時間及止血難度；③假膜脫落時間與遲發(fā)性出血的關系：術區(qū)創(chuàng)面上的假膜是蛋白質在40～65℃的熱損傷下變性形成的一薄層保護層，能短時間保護創(chuàng)面不出血，但假膜脫落時，不穩(wěn)定的創(chuàng)面會再次出血。本組14例遲發(fā)性出血平均出血發(fā)生時間為第8天，與假膜開始脫落時間相符。低溫等離子切除扁桃體手術中采用7檔能量切割、4檔能量凝血，凝血時間約1～3s，對于出血點較大部位，可適當延長。但若凝血時間過長，可能導致假膜生成過厚，脫落時間延長，從而增加遲發(fā)性出血風險；④術后用力咳嗽或排便，進食不當（過早進食過硬及過熱食物或者大口的吞食）均可能使假膜脫落出血。14例遲發(fā)性出血中1例患者因咽部異物感而頻繁咳嗽導致出血，1例患者于晨起用力排便后出血，2例小于12歲的兒童患者，術后進食豬蹄后出現(xiàn)雙側扁桃體窩彌漫性滲血；⑤感染：本組14例遲發(fā)性出血患者中有5例存在手術創(chuàng)面的感染，表現(xiàn)為軟腭和腭弓腫脹，創(chuàng)面假膜污穢，厚薄不均，其中有2例伴有發(fā)熱、咳嗽等全身表現(xiàn)。Belloso等[7]研究后認為遲發(fā)性出血和感染有關，術后創(chuàng)面的疼痛使患者缺少適當?shù)难什考∪膺\動從而造成扁桃體窩內堆積了大量的食物殘渣，形成感染；⑥年齡：Tomkinson等[8]開展了一項前瞻性多中心觀察研究，該研究通過分析17480例患者，證實患者年齡超過12歲，其發(fā)生術后出血的可能性要高出3倍。本組病例中，成人術后出血比例（4.8%，11/231）明顯高于兒童（1.3%，4/304），與文獻報道相符；⑦性別：另有研究顯示[8-9]，術后出血的發(fā)生率中男性較女性高，另有研究[10-12]卻顯示性別與出血的發(fā)生無相關性。本文15例出血患者有12例男性，3例女性。

2 術后出血的處理

若發(fā)生術后出血，應盡快鎖定出血部位。通常出血的血管多為走行于扁桃體周圍的腭降動脈分支、腭升動脈分支、舌背動脈等。如扁桃體窩內有凝血塊遮蓋視野，需予以清除。①局部冰敷或含漱止血：冰袋置于患側頸旁頜下頸動脈周圍，并用含有腎上腺素的生理鹽水漱口，少量出血可自止；②壓迫止血或局部注射止血藥物：利多卡因黏膜表面麻醉后用棉球壓迫出血處至少5min，可反復壓迫，必要時可加入適量腎上腺素局部注射以加強麻醉及止血效果；③縫扎止血：若看到明顯出血點，在患者配合良好的情況下，可進行縫扎止血；④對于頑固性出血，由于出血多，視野模糊，再加之患者吞咽反射頻繁，使止血操作難以進行，這時需行氣管插管全麻下對出血點進行縫扎或電凝止血，并且隨時做好氣管切開準備，確保患者生命安全；⑤對于年齡小無法配合的患兒，應及時進行全麻下止血。另外在積極局部止血同時應予以全身應用止血藥及抗生素預防感染，并予以補液、輸血等對癥支持治療。本組遲發(fā)性出血14例患者中有7例到院時未再出血，故局部未做特殊處理；4例采用冰敷、含漱、壓迫扁桃體窩出血點達到有效止血；有1例加用局部注射利多卡因止血；1例患者院外出血量大，到院時未發(fā)現(xiàn)活動性出血，但已有失血性休克等表現(xiàn)，予以輸血；另1例患者到院時有大量出血，并伴有心慌、頭暈、低體溫等休克表現(xiàn)，立即予以局部注射止血藥物、壓迫扁桃體窩、冰敷等方法止血，并予以輸血。原發(fā)性出血的1例為低溫等離子右側扁桃體及乳頭狀瘤切除術后扁桃體窩下極出血，經(jīng)冰敷、局部壓迫均不能有效止血，出血量較多，故在全麻下用雙極電凝止血并進行扁桃體窩縫扎。上述術后出血患者住院期間均全身應用止血藥物氨甲環(huán)酸或巴曲亭及抗生素抗感染治療，且經(jīng)上述處理后未再出血。

3 術后出血的預防

國外多中心臨床研究報道[13]扁桃體切除術后出血的比例較低（0.8%，28/3495），但也有研究[14]發(fā)現(xiàn)扁桃體切除術后實際出血比例要比醫(yī)院統(tǒng)計高的多，因此更好的預防扁桃體切除術后出血顯得尤為重要；①術前向患者做好充分的解釋，使其心理上放松，消除恐懼。②嚴格掌握手術適應證及禁忌證；③對于施術者，手術中應細致謹慎，動作輕巧，止血徹底。一定要使等離子刀頭緊鄰扁桃體被膜剝離，范圍不宜過深、過廣，且需完整切除扁桃體，不要遺留殘體。本組病例中OSAHS術后出血比例（9.5%，2/21）＞扁桃體新生物（7.7%，2/26）＞慢性扁桃體炎（4.6%，7/151）＞扁桃體肥大（1.2%，4/337），在不同的手術中結合術后出血傾向，更應該個性化止血；④術后合理應用抗生素及止血藥物，可以有效預防感染、出血；⑤術后囑患者勿用力咳嗽及排便，勿過早進食過硬、過燙等食物，以免引起創(chuàng)面假膜脫落而出血。

綜上所述，減少術后出血的關鍵是嚴格掌握手術時機、術中精確操作、術前及術后進行宣教及科學護理。盡管低溫等離子扁桃體切除術有減少術中出血、保護黏膜、縮短術后恢復時間、減輕術后疼痛等優(yōu)勢，但術后仍有出血的風險。因此，對于低溫等離子扁桃體切除術后出血依舊要引起臨床醫(yī)生的重視。