任麗娟 王青美 戴李中 王立君 朱小莉 項敏

1浙江紹興市人民醫(yī)院（312000）

“細節(jié)管理”指在一定的環(huán)境中，圍繞管理戰(zhàn)略的實施，對細節(jié)進行辨認、分析、補充、完善、延伸、控制、超越的過程[1]。細節(jié)管理要求工作人員從細節(jié)著手，追求完美目標實現(xiàn)，在將該理念引入醫(yī)療領域后同樣取得了良好效果[2]?？梢蕴岣叻掌焚|，確保護理安全，提高護理綜合質量。喉癌是耳鼻咽喉科常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，喉癌發(fā)病率占耳鼻咽喉科惡性腫瘤的7%～22%[3-5]，占全身惡性腫瘤的1%～2%。而手術治療是目前治療喉癌的主要手段，但喉癌術后，患者可能面臨發(fā)音功能障礙，呼吸道感染，吞咽功能障礙，相貌改變等，使患者心理、生理等極度不適。舒適護理是一種人性化的護理模式，它強調(diào)使患者從心理、生理和社會角色等三方面達到最愉快的狀態(tài)，或者最大程度降低不愉快的情緒，從而使患者身心達到全面康復，盡快融入生活[6]?，F(xiàn)根據(jù)喉癌術后的護理中發(fā)現(xiàn)的一系列的問題，我們從細節(jié)管理出發(fā)，在優(yōu)質護理及舒適護理理念的指導下，進行了一系列的改進，2016年10月～2017年10月我院對30例喉氣切住院病人進行了細節(jié)管理，不僅促進了患者的舒適感及滿意度，促進了疾病的恢復，對護理工作也提供了很大的便利，減少了護士的工作量，提高了護理綜合質量，效果較好，現(xiàn)介紹如下。

資料與方法

1 臨床資料

選取2015年10月～2016年10月收治的喉癌氣管切開患者29例為A組，作為對照組，29例均為男性，年齡 54～72（66.35±5.42）歲，全喉切除的 5 例，垂直半喉切除14例，水平半喉切除10例，實施常規(guī)氣管切開及喉癌術后護理管理。2016年10月～2017年10月收治的30例喉癌氣切患者為B組，作為觀察組，其中行全喉切除的6例，垂直半喉切除15例，水平半喉切除9例，均為男性，年齡從50～76（65.38±4.39）歲。我院強調(diào)以患者為中心，強化細節(jié)管理，我科對病區(qū)環(huán)境、氣管切開術后使用引流專用輔料和吸氧濕化瓶的改進，金屬套管的消毒方式的改進，交流卡片的使用，鼻飼管注射器的改進等，調(diào)查兩組患者對護理工作滿意度、對舒適滿意度及對住院環(huán)境滿意度，并進行比較。兩組患者的性別、年齡，手術方式等一般資料差異不具有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 方法

對2015年10月～2016年10月收治的喉癌氣管切開患者實施常規(guī)的護理管理，密切觀察患者病情變化，飲食護理，對癥護理，進行健康宣教等，對2016年10月～2017年10月收治的喉癌氣管切開患者在實施常規(guī)的護理管理基礎上，實施細節(jié)管理及舒適護理，具體方法如下：

2.1 病房環(huán)境的改進

因為病房環(huán)境的好壞，會直接影響到患者的心理狀態(tài)，而消極的心理狀態(tài)不利于疾病的恢復，所以，我們致力于給患者打造一個在聽覺和視覺上都滿意的病房環(huán)境，除了保持病房適宜的溫濕度，柔和的光線外，我們還做了如下改進，給患者提供一個整潔、舒適的環(huán)境，效果滿意。

①封閉的醫(yī)療垃圾收集桶的使用。把患者痰液、血液沾染后的醫(yī)療垃圾放入腳踏板式的黃色的裝有黃色垃圾袋的垃圾桶內(nèi)，護理人員每天早晚更換一次垃圾袋。而傳統(tǒng)方法是將垃圾袋固定在床旁，為便于丟棄醫(yī)療垃圾，是半敞開式的，易造成環(huán)境的污染。封閉的醫(yī)療垃圾收集桶使用后，不僅減少環(huán)境污染，而且保持空氣清新。

②放置吸痰用品的鋁制容器。因為吸痰用品較多，病人床頭放置雜亂，不利于病房管理，我科自己定做了鋁制容器，為50cm×34cm×10cm大小，上面一層平分4小格，做成高10cm的四個小格，下面是一高24cm的，是兩側中空的容器，容器右側外壁做一突出的小孔，可以放置使用中的吸引器連接管。上面四格分別放置吸痰用的瓶裝生理鹽水，濕化用的瓶裝生理鹽水，其他的可以放置開口紗布，普通紗布，換藥碗等，下面一層放置成包的吸痰管，包裝袋上方開口，便于抽取。這樣大大節(jié)省了患者床頭桌空間，使病室干凈整潔。

③臭氧消毒機器的使用。患者喉癌術后，要鼓勵患者自行咳痰，減少吸痰的概率，可以有效減少肺部感染的概率，但咳嗽咳痰后，床鋪經(jīng)常有痰痂，使床單位成為各種細菌、病毒等病源微生物的棲息場所，人免疫力下降時，易增加醫(yī)院感染的概率，使用臭氧消毒機器，可以使床單位消毒效果達到衛(wèi)生部《消毒技術規(guī)范》標準[7]。

另外要經(jīng)常更換床罩被套，對床頭桌椅用稀釋后的施康擦拭消毒。對床單位每周使用康亞牌床單位臭氧消毒機器對床墊，被芯，枕頭等消毒半個小時，開窗通風，保持空氣清新。

2.2 氣管切開口使用引流專用的無菌敷貼

氣管切開后，患者直接通過氣管套管呼吸空氣，空氣不經(jīng)過鼻咽部，無法對空氣進行過濾、加溫、加濕，所以易引起肺部感染和氣道的堵塞，所以早期的氣道濕化，鼓勵患者自主咳嗽都十分重要。氣道濕化多采用氣切面罩超聲霧化吸入，因為超聲霧化產(chǎn)生的氣霧量大，顆粒小而均勻，操作簡便，但霧化吸入后，氣管切開傷口處無法一直保持干燥，因為工作繁忙，無法做到經(jīng)常更換紗布，所以我們科使用了引流專用的無菌敷貼（杭州欣浩醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)）。此敷貼中間有孔，氣管切開處常規(guī)換藥后，用四層紗布蓋住頸部氣管切開傷口，用引流專用的無菌敷貼中間的孔對準氣管套管套入，蓋在紗布上，周邊少許粘在皮膚上，對于喉癌放療后患者，為減少對皮膚的刺激，可以根據(jù)傷口大小，貼前對敷料進行裁剪。因為敷料外層防水，所以霧化吸入時，或者被痰液污染時，能保持傷口的持續(xù)干燥，增加病人的舒適感，促進傷口的愈合，同時，減少了護士更換紗布的次數(shù)，減輕了護士的工作量[8]。

2.3 零感吸氧濕化瓶的使用

氣管切開病人吸氧時間較長，特別是吸痰前后，為防止吸痰引起的缺氧，吸痰前后給予預吸氧很重要，可以預防低氧血癥和組織缺氧。但傳統(tǒng)吸氧時，濕化瓶內(nèi)通氣管會發(fā)出“咕嚕咕?！钡臍馀萋暎貏e是夜間，干擾了患者的睡眠，為減少噪音，增加患者的舒適感，我科采用了“零感”一次性使用的吸氧管（江蘇蘇云醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)的），無任何噪音，有益于患者睡眠，因為沒有聲音，使用前要確認有氧氣流出，并做好患者及家屬的解釋工作，以防誤認為氧氣沒有正常使用。劉勤超[9]研究發(fā)現(xiàn)，零感吸氧裝置降低了傳統(tǒng)的氧氣濕化瓶污染引起的醫(yī)院感染肺炎的風險，而且因無噪音而改善了患者的睡眠質量。

2.4 金屬套管的消毒方式的改進。

預計帶管時間長，或者無需連接呼吸機及拔管過度階段的患者會使用金屬套管。有研究發(fā)現(xiàn)[10]，一次性氣囊套管使用過程中容易發(fā)生痰多，刺激性咳嗽，不能平臥等癥狀，若更換成金屬套管后，上述癥狀會減輕或消失。喉癌術后的一周左右，我們會根據(jù)病情更換為金屬套管，傳統(tǒng)概念，一套金屬套管配一個內(nèi)套管，早晚取下內(nèi)套管，護士予清洗，煮沸消毒或者消毒液浸泡消毒，據(jù)統(tǒng)計，內(nèi)套管在取出清洗和消毒的時間不要超過30分鐘，因為氣管內(nèi)套管和外套管脫離時間過長，易引起痰痂粘在外套管內(nèi)壁，導致氣道阻塞及內(nèi)套管回套困難，而且安裝內(nèi)套管時，易將痰痂推回氣管深部，造成人為的肺部感染和患者咳嗽不止，給患者帶來痛苦。為了減少患者不適，達到更好的消毒效果和減少更換內(nèi)套管的時間，此外，在科室使用煮沸消毒內(nèi)套管，也會造成用電安全隱患，鑒于此，我們科室做了兩個改進。第一，和商家（杭州啟晨醫(yī)療器械廠）協(xié)商，定制了一配四即一個外套管配四個內(nèi)套管（一個內(nèi)套管病人使用，一個在供應室消毒，一個內(nèi)套管更換下予初步清洗，剩余一個消毒好后備用，以備不時之需），因為氣管切開病人較多，使用前，為避免不同病人之間混用，造成型號不配套和交叉感染等，使用前，在內(nèi)套管外壁用特殊的記號筆寫上床號，更換時氣管套管非常光滑，非常容易更換，即保證了零時差更換，又減少了病人的痛苦。第二，拿到供應中心進行消毒，消毒后送回，上午和下午各送一次。因為內(nèi)套管是接觸患者氣管黏膜，所以必須達到高水平的消毒效果才行，由于內(nèi)套管自身的弧度和特殊的構造，不易清洗干凈，所以在取下的內(nèi)套管后，在流動水下經(jīng)過病房用棉簽初步清洗套管內(nèi)分泌物后，放入專用轉運箱內(nèi)，送到消毒供應中心，用1：270的多酶清洗液浸泡5～10分鐘，因為多酶洗劑提高了內(nèi)套管表面的有機物的溶解速度，溶解量，并充分降解[11]。然后專業(yè)清洗人員用細軟的小毛刷進行內(nèi)管管內(nèi)外及管口周圍的刷洗，放入清洗消毒器內(nèi)進行一小時的清洗消毒，主要包括五個步驟[12]：①預洗：用冷水沖洗；②主洗：加多酶清洗液沖洗；③漂洗：軟水多次漂洗；④終末漂洗：純水沖洗器械，水溫升高到90攝氏度，維持5分鐘，進行濕熱消毒，保證了Ao值≥3000，達到了高水平消毒；⑤干燥：用90攝氏度的熱風吹干內(nèi)套管。然后由包裝護士檢測合格后分裝入透明潔凈自封袋，一個內(nèi)套管一個袋子，并貼上標簽，注明消毒日期。送回病房備用。這樣，既保證了消毒治療，又很輕易的裝卸內(nèi)套管，減少了患者的痛苦，也大大減少了護士消毒的工作量，也減少了職業(yè)暴露風險，而且在中心供應室經(jīng)多酶清洗等專業(yè)處理，可以使內(nèi)套管內(nèi)壁清潔的更徹底，降低了痰液結痂堵塞的情況發(fā)生[13]，使用效果非常好。

2.5 語言交流障礙的舒適護理，交流卡片的使用

因為患者氣管切開后，無法進行語言交流，術前要了解患者的文化程度，準備紙筆。細心觀察患者的非語言行為，及時了解患者生理、心理需求。教給患者簡單的手勢語言。對于文化程度低，寫字不便的患者，我們制作了卡片，正面是圖形，反面是文字，其中包括患者常要表達的問題，比如：大便，小便，肚子餓，散步，切口痛，要求吸痰等。為了方便寫字，我們還準備了寫字板，非常方便，減少了患者無法溝通的焦慮感，受到患者的歡迎。

2.6 鼻飼管注射器的改進

喉癌術后患者由于吞咽困難，極易發(fā)生誤吸和營養(yǎng)不良，喉癌術后暫且不能經(jīng)口進食，所以術后10～14天內(nèi)，使用鼻飼管飲食，可以使頸部傷口處于休息狀態(tài)，利于愈合，提供足夠的營養(yǎng)，所以術前一般要插鼻飼管。為減少患者應激性潰瘍發(fā)生，術后回病房6小時后，就可以搖高床頭，驗證胃管在胃內(nèi)后，就可以予少量高營養(yǎng)流質飲食，雖然患者胃腸功能正常，但為防止胃內(nèi)容物返流造成誤吸，引起反流性肺炎，但又要保證營養(yǎng)，我們采用定時定量進行管飼。常規(guī)使用的注射器是50ml的注射器，因為針頭乳頭部較小，推注營養(yǎng)液時阻力較大，有時推注果汁，排骨湯等時，更加費力，護士的工作量也因此增大。為此，我們引進了專用的一次性使用灌注器50ml（江蘇蘇云醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)），它的乳頭部口徑大，阻力小，推注十分省力，減少了護士的勞動強度，豐富了患者進食種類，也符合了患者的營養(yǎng)需要。

3 觀察指標

運用我院設計的住院病人護理工作滿意度調(diào)查問卷，在患者出院前進行問卷調(diào)查，滿分100分，＜60分為不滿意，60～80分較為滿意，＞80分為滿意，滿意度＝（滿意例數(shù)+較為滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。對于住院環(huán)境（包括您的病房整潔、舒適；您的病房安靜）和舒適護理（包括您的床鋪整潔、舒適；您的衣服整潔、舒適；對您的身體不適，護理能夠關注；當您行動不便或生活不能自理時，工作人員能協(xié)助您做好生活護理），采用5級評分，總分換算成標準分，計算方法同護理工作滿意度進行評價。

4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 23.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料的統(tǒng)計描述采用均數(shù)±標準差進行表示，計數(shù)資料的統(tǒng)計描述，采用頻數(shù)、百分比進行表示，計量資料的組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

結果

觀察組B組為2016年10月～2017年10月收治的喉癌患者，以增加患者舒適度為目標，應用細節(jié)管理后，患者對護理工作滿意度、對舒適滿意度及對住院環(huán)境滿意度與2015年10月～2016年10月對照組A組收治的喉癌患者比較均有提高，差異均有統(tǒng)計學意義P＜0.05，見表1。

表1 兩組喉癌患者的護理工作滿意度（例，%）

表2 兩組喉癌患者對住院環(huán)境滿意度（例，%）

表3 兩組喉癌患者的舒適滿意度（例，%）

表3 舒適滿意度

討論

喉癌的治療以手術為主，由于喉癌手術創(chuàng)傷較大，使患者身心受到很大的影響，現(xiàn)代護理學的護理重點，本著以人為本的原則，患者在接受治療的同時，應給予優(yōu)質的舒適護理，減少治療期間的痛苦，也尤為重要。為緩解患者的負面情緒，減少患者的痛苦，在護士長的帶領下，細節(jié)管理的理念在科室內(nèi)普及，充分發(fā)揮護士的能動性，大家共同參與，強調(diào)以患者為中心，以增加患者舒適度為目標，強化基礎護理，深化護理專業(yè)內(nèi)涵，對于科室存在的問題及時提出各種有效的整改措施，深入地研討，分析出解決問題的最好方法，并加以改進。

在病房環(huán)境方面，從使用封閉的垃圾收集桶，使用放置吸痰用品的鋁制容器，床單位臭氧消毒機器的使用，給患者提供一個干凈、舒適的環(huán)境，即減少了醫(yī)院感染的風險，又讓患者身心愉悅。氣管切口使用專用的無菌敷貼，由于其防水性，可使傷口保持干燥，避免污染和潮濕造成的切口皮膚感染，增加了患者的舒適感。零感吸氧濕化瓶既不影響患者睡眠，又減少了氧氣濕化液引起院內(nèi)感染的機會，保證患者的休息，促進患者的康復。一配四形式的金屬套管的使用，減少了更換套管的取放時間。供應中心專業(yè)有效的清潔、消毒，是預防氣管切開術后下呼吸道感染的有效護理措施[14]，既保證了消毒質量，又有效降低了護士職業(yè)暴露的危險。另外，患者的心理干預也尤為重要，能有效減少患者恐懼、焦慮等不良情緒，提高舒適度[15]。給予患者足夠的關懷和尊重，使用交流卡片和寫字板和患者及時有效的溝通，并幫助建立患者家屬的家庭支持系統(tǒng)。

綜上，將細節(jié)管理的理念應用于對患者的舒適護理中，其具有創(chuàng)造性。改變了傳統(tǒng)的經(jīng)驗式護理，提高了護理服務水平，有效提高了患者舒適度及滿意度，舒適度從73.54±10.26分增加到90.46±11.85分，對護理工作滿意度和環(huán)境的滿意度也都有明顯的提高。意義有三：①提高了患者的滿意度及舒適度。這些整改措施給患者提供了整潔、舒適、安靜的病房環(huán)境，給交流提供了方便，減少了交叉感染的機會，從而提高了患者的滿意度及舒適度。②護理工作更加科學有效，提高護理服務質量。特別是在強大的供應中心和商家的大力支持下，使得內(nèi)套管的消毒更有效。③提高了護士的滿意度。這些改進既減輕了護士的工作強度，又提升了工作效率，也獲得了患者和家屬的認可和贊揚，提高了護士的滿意度。喉癌患者圍手術期良好的護理可提高生活質量，降低并發(fā)癥發(fā)生率[16]。將細節(jié)管理的理念，應用于舒適護理中，不僅增加了患者的舒適度及滿意度，為治療的順利進行創(chuàng)造了良好的條件，促進患者康復，值得臨床推廣。細節(jié)決定成敗，我們要從細節(jié)著手，做到事半功倍，更好的為患者服務。