孫紅村 胡建道 曹澄 邱小雯

1寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鄞州醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（浙江省寧波市，315040）

甲狀舌管囊腫（thyroglossal cyst）是頸部常見(jiàn)的先天性疾病之一，常在青少年期開(kāi)始發(fā)病，但是部分患者常就診比較晚，有時(shí)囊腫感染會(huì)形成瘺管，造成了手術(shù)易復(fù)發(fā)及進(jìn)一步行擴(kuò)大范圍的手術(shù)治療的可能性[1]，也有報(bào)道甲狀舌管囊腫及瘺管會(huì)發(fā)生癌變[2]，所以目前針對(duì)其治療主張?jiān)缙谑中g(shù)切除。但傳統(tǒng)手術(shù)切除時(shí)術(shù)中工具多借助于電刀。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲刀在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。就頭頸部手術(shù)而言，許多研究表明相比電刀，超聲刀在甲狀腺及腮腺切除術(shù)應(yīng)用優(yōu)勢(shì)非常明顯[3，4]，由于超聲刀在甲狀舌管囊腫切除術(shù)的應(yīng)用研究比較少，現(xiàn)報(bào)道我科應(yīng)用超聲刀下切除甲狀舌管囊腫的療效，評(píng)估其臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料

選取2011年6月～2015年6月期間入院，臨床診斷為甲狀舌管囊腫并行手術(shù)切除的37例甲狀舌管囊腫患者。所有入選患者需符合以下條件：①年齡12周歲以上；②無(wú)手術(shù)禁忌證；③手術(shù)均由同一術(shù)者主刀完成；④術(shù)后病理證實(shí)為符合囊腫性改變。本研究按隨機(jī)數(shù)字表將符合上述條件的患者分成兩組，其中電刀組17例，年齡13～46歲；囊腫直徑1.2～4.5cm；初次手術(shù)15例，復(fù)發(fā)手術(shù)2例。超聲刀組 20例，年齡 15～56歲；囊腫直徑 0.9～5.1cm；初次手術(shù)19例，復(fù)發(fā)手術(shù)1例。所有患者在手術(shù)前均經(jīng)MRI平掃檢查（MRI檢查禁忌證時(shí)選擇增強(qiáng)CT）和頸部彩超檢查。所有患者術(shù)前30分鐘應(yīng)用血凝酶針1u肌注，術(shù)后均給予血凝酶針2u靜脈滴注，1次/日，持續(xù)2天。

2 手術(shù)方法

手術(shù)器械 超聲刀組采用強(qiáng)生公司生產(chǎn)的豪韻超聲切割止血系統(tǒng)，刀頭型號(hào)為ACE23P，采用手持短超聲手術(shù)剪（鈍型直刀頭），直徑5.0mm，長(zhǎng)度18.0cm，主機(jī)頻率為55.5kHz，功率輸出設(shè)切為5檔，凝為4檔。電刀組選用金華康佳醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的一次性單極手術(shù)電極（型號(hào)為KJ-2），輸出功率為30檔。

患者呈墊肩仰臥位，并進(jìn)行氣管插管麻醉，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾。先應(yīng)用大圓刀在囊腫最隆起處作一弧形切口，兩端稍超過(guò)囊腫范圍，充分止血。剩余手術(shù)步驟電刀組和超聲刀組分別應(yīng)用電刀和超聲刀單獨(dú)完成。切開(kāi)皮下組織以及頸闊肌，將切開(kāi)頸闊肌皮瓣向上下翻起，上下兩端分別與鋪巾縫合以擴(kuò)大視野，然后充分止血。沿頸白線向兩側(cè)切開(kāi)胸骨舌骨肌等舌骨下帶狀肌群，暴露囊腫，沿囊腫的前、下以及兩側(cè)方將囊腫與周圍組織進(jìn)行小心分離，防止囊壁破壞導(dǎo)致囊壁殘留及囊液滲出，如有囊壁破損，可適當(dāng)多切除部分周圍組織，然后切開(kāi)舌骨上下肌群，顯露舌骨，在其中央部分的0.5～1 cm處用骨剪切斷，囊腫仍然與游離的舌骨相連。沿著舌骨繼續(xù)向上對(duì)舌骨與舌根盲孔之間的管索狀組織進(jìn)行追蹤，紋式鉗夾緊根部，在其上方切斷所有囊腫連同舌骨及周圍組織，縫合根部，對(duì)術(shù)腔進(jìn)行妥善止血，用生理鹽水沖洗干凈，再用濕紗布吸凈殘余生理鹽水，檢查囊腫無(wú)殘留，在術(shù)腔處放置負(fù)壓引流管后，縫合周圍組織和舌骨上下肌群，再縫合兩側(cè)帶狀肌。逐層將切口縫合。術(shù)后負(fù)壓引流管保留2天。

3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)時(shí)間：為切開(kāi)皮膚到縫合結(jié)束所用的時(shí)間；②手術(shù)時(shí)間內(nèi)出血量：包括吸引器內(nèi)出血量及止血紗布吸血量；③術(shù)后引流量：為從放置到拔除引流管期間內(nèi)的引流量；④術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥：如術(shù)后疼痛評(píng)估量表（NRS）、出血、咽瘺、術(shù)后感染及復(fù)發(fā)等。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件對(duì)所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 兩組臨床資料，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料

2 兩組術(shù)中術(shù)后情況，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量及術(shù)后NRS評(píng)分的比較

兩組患者在性別、年齡、囊腫直徑大小及手術(shù)次數(shù)差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。從各個(gè)觀察指標(biāo)來(lái)看，超聲刀組在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后NRS評(píng)分與電刀組相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；盡管總體上超聲刀組術(shù)后引流量略小于電刀組，但差異并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。從并發(fā)癥來(lái)看，術(shù)后電刀組有1例出現(xiàn)咽瘺，經(jīng)每日碘仿紗條換藥13天后，瘺口封閉，兩組患者均未出現(xiàn)活動(dòng)性出血、手術(shù)感染等并發(fā)癥的發(fā)生。1年隨訪期間，電刀組有1例二次手術(shù)患者復(fù)發(fā)，其余患者無(wú)復(fù)發(fā)，總體療效比較滿意。

討論

現(xiàn)代外科手術(shù)發(fā)展特別重視外科手術(shù)器械和工具的開(kāi)發(fā)及應(yīng)用,合理恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)用手術(shù)器械和工具，不僅可以提高手術(shù)的效果，而且可以減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者術(shù)后的康復(fù)。超聲刀自20世紀(jì)90年代首先應(yīng)用于臨床外科手術(shù)以來(lái)，取得了很好的效果，由此獲得了醫(yī)師的肯定，成為了近年來(lái)應(yīng)用最多的手術(shù)切割工具，目前在臨床多個(gè)學(xué)科均得到了大范圍的應(yīng)用。超聲刀的基本原理是超聲頻率發(fā)生器使金屬探頭（刀頭）以超聲的頻率55.5kHz進(jìn)行機(jī)械震蕩，使組織內(nèi)的水分氣化、蛋白氫鍵斷裂、細(xì)胞崩解，使實(shí)質(zhì)性組織和結(jié)締組織被切開(kāi)或凝固。Chen等[5]根據(jù)Pubmed、Embase和中國(guó)知網(wǎng)等三個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)刊登的在2012年之前關(guān)于超聲刀應(yīng)用于開(kāi)放性胃腫瘤切除術(shù)的結(jié)果進(jìn)行薈萃分析，相比較常規(guī)手術(shù)，總結(jié)了超聲刀具有減少術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間縮短等優(yōu)勢(shì)，這是比較系統(tǒng)的針對(duì)超聲刀技術(shù)所做的一個(gè)總結(jié)。超聲刀除了應(yīng)用于胃腫瘤切除，目前文獻(xiàn)報(bào)道較多的超聲刀在外科手術(shù)的應(yīng)用還包括其它手術(shù)如腸、肝、脾、腎、肺、盆腔臟器切除等[6-8]?？梢?jiàn)超聲刀在大外科手術(shù)的優(yōu)勢(shì)已得到大家的一致認(rèn)可。

頭頸部由于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，例如甲狀腺與喉返神經(jīng)入喉處鄰近，而腮腺、頜下腺解剖結(jié)構(gòu)上與面神經(jīng)及其分支相近，常規(guī)手術(shù)時(shí)如果鈍性分離會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面出血較多，視野暴露較差，大大增加了手術(shù)時(shí)間和發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。如果使用常規(guī)電刀器械止血，由于嚴(yán)重的熱損傷易出現(xiàn)周圍神經(jīng)損傷等不可逆并發(fā)癥。由于超聲刀具有分離、抓持、凝血、切割的功能，術(shù)中無(wú)焦痂及較多的煙霧，使之術(shù)中視野暴露清晰，手術(shù)也更加精確，因此超聲刀很早就在甲狀腺外科手術(shù)大范圍的開(kāi)展，但是在頜面外科應(yīng)用相對(duì)較晚。2003年Koch等[9]課題組通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了超聲刀對(duì)腮腺組織的熱損傷比較小，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)距離刀頭1mm之內(nèi)的腮腺組織溫度才達(dá)到40度，而2mm外的組織僅為6度，實(shí)質(zhì)上也就是無(wú)任何損傷，所以超聲刀對(duì)于組織的手術(shù)損傷范圍非常小。Koch等[9]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果為超聲刀應(yīng)用于腮腺相關(guān)手術(shù)客觀上提供了數(shù)據(jù)支持和理論基礎(chǔ)。而同年Metternich等[10]和Koch等[9]課題組又針對(duì)20個(gè)腮腺腫瘤病人實(shí)施超聲刀腮腺切除術(shù)，術(shù)后臨床觀察發(fā)現(xiàn)同動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示的一樣，超聲刀在人腮腺切除術(shù)中及術(shù)后反應(yīng)均比較輕，而且由于對(duì)周圍組織的熱損傷極小，所以發(fā)生面神經(jīng)的損傷機(jī)率也比較小，由此也奠定了超聲刀在頜面外科的地位。我科自2010年開(kāi)始引入超聲刀，目前已應(yīng)用于大部分頭頸部良惡性腫瘤的手術(shù)切除，尤其在腮腺腫瘤手術(shù)切除[11]，已探索出一套適用于臨床的經(jīng)驗(yàn)體系，除了可以完成腫物切除，而且可以顯著降低神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

甲狀舌管囊腫作為頸部一種常見(jiàn)的先天性疾病，不管初發(fā)還是復(fù)發(fā)患者，其治療上均首選手術(shù)切除[12]。由于甲狀舌管囊腫常規(guī)手術(shù)并發(fā)癥相對(duì)少見(jiàn)，導(dǎo)致臨床上針對(duì)其手術(shù)切除的工具選擇要求不高，常規(guī)電刀兼具凝和切特點(diǎn)，基本可以滿足手術(shù)需要，所以臨床應(yīng)用較多，但考慮到常規(guī)電刀切除對(duì)患者仍然造成一定的熱損傷，將導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，且目前的醫(yī)改目標(biāo)主要強(qiáng)調(diào)縮短住院日，所以筆者認(rèn)為超聲刀切割技術(shù)輔助甲狀舌管囊腫切除是否比傳統(tǒng)電刀更加精細(xì)化和微創(chuàng)化值得研究。遺憾的是單從國(guó)內(nèi)外發(fā)表的文獻(xiàn)來(lái)看，目前關(guān)于超聲刀應(yīng)用于甲狀舌管囊腫切除術(shù)報(bào)道較少，所以可供臨床借鑒的經(jīng)驗(yàn)不多。

基于此，本課題組對(duì)于超聲刀和電刀在甲狀舌管囊腫切除術(shù)應(yīng)用價(jià)值從以下幾點(diǎn)比較：①首先通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)超聲刀在術(shù)中出血量比傳統(tǒng)電刀具有明顯優(yōu)勢(shì)，由于甲狀舌管囊腫切除術(shù)中出血主要集中在舌骨上下肌群的斷離，而超聲刀通過(guò)鉗夾肌肉組織，先通過(guò)凝血功能阻斷血管的流通，進(jìn)而實(shí)施切割可以顯著減少出血量，我們觀察超聲刀組平均出血量才6.32ml。盡管電刀也具有電凝和切割功能，但是電刀不能鉗夾根部，導(dǎo)致切斷肌肉層只能由外及里逐步切除，同時(shí)由于切除肌肉過(guò)程中伴有血管斷離，一旦深部出血往往止血較難，有時(shí)需要持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間電凝才能成功止血，所以我們統(tǒng)計(jì)電刀組的出血量平均為10.18ml，顯著高于超聲刀組出血量。②其次我們也發(fā)現(xiàn)超聲刀應(yīng)用于甲狀舌管囊腫切除術(shù)的時(shí)間也明顯小于單純電刀組。影響手術(shù)時(shí)間的因素包括術(shù)中止血、神經(jīng)的暴露及保護(hù)、囊腫大小、既往是否手術(shù)等等，其中術(shù)中止血最為主要，在手術(shù)時(shí)間中所占的比例較大。甲狀舌管囊腫切除術(shù)中出血最多的地方就是分離舌骨上下肌群時(shí)，由于超聲刀所具有的抓持、凝血及切割的功能，所以在這方面的優(yōu)勢(shì)較為明顯，節(jié)省了不少手術(shù)時(shí)間。由于甲狀舌管囊腫術(shù)中周圍無(wú)重要神經(jīng)，而且囊腫大小及既往手術(shù)次數(shù)兩組無(wú)明顯差別，所以總體上這幾個(gè)因素對(duì)于手術(shù)時(shí)間影響比較小。③術(shù)后的疼痛反應(yīng)兩組也有一定的差別。通過(guò)術(shù)后NRS評(píng)估，超聲刀組患者普遍反應(yīng)較低，平均為1.25分，而電刀組明顯偏高，平均為1.82分，最高甚至達(dá)到了4分。甲狀舌管囊腫術(shù)后疼痛包括手術(shù)縫合牽拉痛和術(shù)中切割組織的反應(yīng)痛，由于手術(shù)縫合牽拉痛兩組患者差別不大，所以兩組術(shù)后NRS評(píng)分區(qū)別還是主要在于術(shù)中切割組織的反應(yīng)痛，這說(shuō)明超聲刀可以通過(guò)減輕切割組織的反應(yīng)，進(jìn)而降低患者的術(shù)后疼痛不適，而且還間接促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，能夠減輕心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。④通過(guò)比較術(shù)后引流量我們發(fā)現(xiàn)超聲刀組略低于電刀組，但統(tǒng)計(jì)學(xué)上兩組并無(wú)明顯差別，分析原因可能與樣本量偏少有一定的關(guān)系。⑤另外電刀組術(shù)后有1例復(fù)發(fā)，原因主要是此患者本身就是外院復(fù)發(fā)病例手術(shù)，可能瘺管有分支殘留，加之術(shù)中組織粘連明顯，導(dǎo)致二次手術(shù)未切除徹底，后來(lái)患者又在上級(jí)醫(yī)院行進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)治療。雖然應(yīng)用電刀組有1例患者復(fù)發(fā)，但也不能就此說(shuō)明超聲刀的應(yīng)用安全性就高，因?yàn)閷?duì)于初次手術(shù)患者筆者發(fā)現(xiàn)兩組都無(wú)復(fù)發(fā)，其實(shí)從我們的手術(shù)反饋來(lái)看，不管應(yīng)用電刀還是超聲刀，只要遵循手術(shù)切除原則，均可以顯著降低復(fù)發(fā)。

盡管超聲刀相比電刀在手術(shù)過(guò)程中具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但是在現(xiàn)實(shí)手術(shù)中最好將兩者合理的結(jié)合方能達(dá)到最佳的結(jié)果，例如在切開(kāi)肌肉層和分離神經(jīng)周圍的組織選擇超聲刀可以減少出血及損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，在切除淺表組織及間隙內(nèi)組織時(shí)選擇電刀可以節(jié)省時(shí)間，同時(shí)局部反應(yīng)也不重，對(duì)術(shù)后恢復(fù)也不會(huì)造成明顯影響。但是不管應(yīng)用電刀還是超聲刀切除甲狀舌管囊腫時(shí)需要注意以下幾項(xiàng)：①對(duì)于囊腫比較大時(shí)，術(shù)中可以用注射器抽出部分囊液，以更好的暴露視野；②術(shù)中注意牽拉組織時(shí)要輕柔，以免將導(dǎo)管拉斷，在切除舌骨中段時(shí)適當(dāng)增寬，根部要荷包縫合，我們本組1例患者出現(xiàn)咽瘺可能與縫合不當(dāng)有關(guān)；③在感染期盡可能不要手術(shù)，術(shù)中除了容易出血，而且炎癥導(dǎo)致瘺管壁及小分支韌性差，分離時(shí)容易斷裂，使術(shù)后易復(fù)發(fā)。