魯媛媛 何雙八 張慶翔 李光飛 于振坤

1 東南大學醫(yī)學院附屬南京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（211100）

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停（Obstructive sleep apnea OSA）臨床上最常見的原因是腺樣體和扁桃體肥大，因而腺樣體和扁桃體切除術是治療該疾病首選治療方法。扁桃體切除術是耳鼻咽喉科常規(guī)手術，無論使用何種設備,其手術方法目前還是以扁桃體全切除 (Tonsillectomy,TE)和扁桃體部分切除術(Tonsillotomy,TT)為主。因OSA患兒多數(shù)患有扁桃體肥大，高發(fā)年齡為4～5歲[1]，為尋求如何以最小的創(chuàng)傷達到最佳的治療效果，既解決了口咽阻塞，又保留了扁桃體的免疫功能，我們在臨床上對扁桃體部分（囊內(nèi)）切除和全切除進行了對比分析。

資料與方法

1 臨床資料

我院2016年5月～2017年4月因腺樣體和扁桃體肥大入院患兒122例，均按照烏魯木齊會議標準[2]診斷為兒童OSA。其中男73例，女49例；年齡3～10歲，中位數(shù)6歲。所有患兒排除反復咽痛病史，查體扁桃體無慢性炎癥表現(xiàn)，僅以單純肥大為主。扁桃體分級按Brodsky的分級系統(tǒng)[3]，其中4度肥大者20例，3度肥大者55例，2度肥大者47例。所有患兒均同時有腺樣體肥大。

2 手術方法

TT組：根據(jù)術前扁桃體的大小決定切除范圍，多為切除原有扁桃體的1/2～2/3，殘留的扁桃體游離緣平于咽腭弓水平或其以下，達到有效擴大口咽腔的目的。均行低溫等離子射頻消融術（應用美國Arthrocare公司生產(chǎn)的G33E41型等離子射頻刀完成手術）。具體操作方法為：①用等離子刀從扁桃體上極表面開始由淺入深逐層消融切除，直至達到剩余扁桃體I/2~1/3大小為止。②用等離子刀從扁桃體上極向下做縱行切口，在達到殘余扁桃體表面后，向后水平橫行切除原扁桃體1/2～2/3的扁桃體組織（圖1）。兩種切除方法切除扁桃體組織后，均應使殘余的扁桃體表面盡量光滑整齊，盡量避免等離子刀頭觸及扁桃體前后弓黏膜，并完整保留扁桃體被膜。TE組：以等離子刀沿扁桃體被膜外間隙，行扁桃體組織完整切除。扁桃體切除術后均行標準腺樣體切除術，所有患兒均為同一手術醫(yī)生操作。

圖1 扁桃體部分切除術中圖及對應模式圖

3 觀察內(nèi)容

手術過程時間：從一側扁桃體切除開始至雙側扁桃體切除術畢止血完成。術中出血評估：計算扁桃體手術開始至結束之間的出血量，以吸引器吸出的血量估算出血量。術后疼痛指數(shù)：術后24h疼痛問卷調(diào)查：采用數(shù)字疼痛分級法（VAS）評分：0分為無痛，1～2分為良好，3～4分為基本滿意，10分為最痛，疼痛情況由兒童父母詢問后記錄。偽膜脫落時間：術畢6小時左右白膜形成至術后扁桃體術區(qū)偽膜完全脫落?？傋≡簳r間：患兒入院至出院時間。

4 術后隨訪時間

術后 7天、14天、1個月、3個月、6個月、12個月。

5 隨訪內(nèi)容

觀察術后偽膜脫落情況及有無咽部再次感染、扁桃體殘體有無復發(fā)、詢問兒童父母患兒有無打鼾。

6 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標準差表示，兩組比較應為獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

扁桃體部分切除（TT組）和全切除（TE組）兩組比較：手術時間、術中出血量、術后疼痛評分（VAS)、術后恢復半流食時間、總住院時間兩者差異存在統(tǒng)計學意義；術后偽膜脫落時間，術后出血，及復發(fā)、再感染率差異無統(tǒng)計學意義。（表1）隨訪結果：扁桃體部分切除患兒隨訪至12個月無扁桃體殘體復發(fā)及再感染發(fā)生，與扁桃體全切患兒無差異，所有患兒打鼾癥狀均消失。

表1 經(jīng)低溫等離子射頻扁桃體部分切除（TT組）和全切除（TE組）臨床比較

討論

兒童扁桃體切除術是目前治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停的主要手術方式。從早期的圈套擠切術，到目前使用不同冷、熱器械進行扁桃體切除，均以扁桃體全切除 (Tonsillectomy,TE)為主要手術方式。近年來基于對扁桃體功能的保留和患兒術后并發(fā)癥的減少及圍手術期生活質量的改善，扁桃體部分切除術(Tonsillotomy,TT)得到國內(nèi)外越來越多學者的認可。在歐洲2016年版扁桃體炎外科手術臨床實踐指南[3]亦明確闡述了TT的諸多優(yōu)勢。目前，國內(nèi)大部分學者總結的扁桃體部分切除術臨床經(jīng)驗與歐洲指南推薦的I類術式相似，即術中使殘留的扁桃體游離緣平腭咽弓與腭舌弓連線水平，一般切除原有扁桃體組織66%～50%，保留扁桃體深面組織及被膜[4]，均獲得很好的臨床療效。

腭扁桃體作為咽淋巴環(huán)中內(nèi)環(huán)的重要組成部分，具有重要的生理功能[5]。扁桃體是生成淋巴細胞的重要場所之一，能產(chǎn)生各種免疫球蛋白[6]，其中分泌型IgA是抵抗呼吸道黏膜局部感染的重要因素。扁桃體還可以通過血運接受抗原刺激，這些刺激不但使扁桃體產(chǎn)生抗體，而且能激發(fā)自身免疫過程，因此，它是兒童時期重要的免疫器官。有學者研究證實，扁桃體部分切除術被認為對2～5歲兒童免疫功能最活躍時期更有臨床意義[7]。國內(nèi)外許多有關扁桃體切除手術前、后的血清免疫球蛋白、T細胞及B細胞的分析報道，大部分顯示其變化均在正常范圍內(nèi)波動，并不影響機體的免疫力和局部的免疫水平。有研究表明，扁桃體部分切除術的患兒在術后一周內(nèi)免疫球蛋白水平略降低，術后3～6個月內(nèi)免疫球蛋白水平恢復至正常水平[8]。扁桃體部分切除術因術后保留了部分扁桃體組織,對低齡兒童免疫功能的保留更有意義。

扁桃體部分切除（TT）旨在減少扁桃體體積，僅去除一部分腭扁桃體并很好保留扁桃體被膜。解剖研究表明：扁桃體內(nèi)神經(jīng)較稀少，均在結締組織構成的被膜和小梁內(nèi),淋巴濾泡中未見到神經(jīng)。支配扁桃體的神經(jīng)達被膜后,部分沿被膜向被膜周邊部移行,移行過程中,分出許多纖細的神經(jīng)終末：部分穿過被膜沿小梁向扁桃體游離面黏膜伸延,并隨小梁分支而分支,逐漸細小。神經(jīng)以被膜分布最多,隨著神經(jīng)纖維向扁桃體游離面走行，其分布數(shù)量逐漸減少,大部分終止在扁桃體中間部,黏膜及附近組織的神經(jīng)纖維極稀少、多為終末[9]。因此，扁桃體部分切除術因扁桃體被膜的保留而減少了神經(jīng)的損傷及暴露，患兒術后疼痛明顯減輕，甚至無疼痛?；純旱男g后生活質量明顯改善，包括進食時間提前及缺勤時間縮短[10]。因術后疼痛的減輕我們對TT組所有患兒均術后當天即可進半流食，而非以往全切術后的冷流質飲食，進食時間的提前提示TT組患者術后生活質量優(yōu)于TE組。

扁桃體的血供十分豐富，術后出血是其最常見的并發(fā)癥。扁桃體手術術中、術后出血多半原因是傷及咽部的肌肉組織及血管[11]，而扁桃體部分切除術中殘留的扁桃體組織及被膜保護了咽部的肌肉組織免于手術中損傷，使得出血的可能性降低，傷口愈合更快。而且扁桃體遠側的血管組織呈分枝狀，扁桃體的血液供應多集中于扁桃體被膜外的周圍間隙中，扁桃體部分切除時，近側較粗大的血管干得以保留，被膜及被膜外的組織免于手術中損傷，使得出血量減少[12]。加之低溫等離子射頻設備的凝切功能使用，使得該術式可以實現(xiàn)術中無血操作。

2016年歐洲扁桃體切除術臨床實踐指南中指出扁桃體切除術（TE）和扁桃體部分切除術（TT）術式及臨床適應證的區(qū)別，扁桃體部分切除術關注的是扁桃體體積的縮小和扁桃體被膜的保留[13]。Brodsky的分級系統(tǒng)建議根據(jù)扁桃體體積相對于咽部直徑來評估扁桃體分度（0-4度）：體積＜25%為1度，＜50%為 2度，＜75%為 3度，＞75%為 4度[14]。指南指出，Brodsky的分級系統(tǒng)評估扁桃體＞1度均可行扁桃體部分切除術。兒童OSA多因扁桃體肥大造成，基本符合Brodsky分級＞1度標準。雖然TT術后扁桃體組織部分被保留，但術后患者每年的咽喉痛發(fā)作與TE術后的咽喉痛減少率并沒有不同；扁桃體殘體發(fā)生膿腫及及再感染也很罕見[13]。我們TT組術后隨訪結果與該結論一致。因扁桃體組織和被膜的完整保留，其疼痛及出血明顯減少的優(yōu)勢，我們研究組（TT組）患兒中有20例為日間手術患兒，即術后全麻蘇醒穩(wěn)定6小時后即可出院，大大縮短了患兒的總住院時間，其術后觀察與常規(guī)住院患兒無差異。有報道指出扁桃體部分切除術后有扁桃體囊腫發(fā)生的可能，值得我們進一步延長隨訪時間進行遠期觀察。

綜上所述，扁桃體部分切除術相比于扁桃體全切除術在治療兒童OSA有諸多優(yōu)勢。尤其是在術后疼痛、術中出血，及患兒術后飲食恢復有明顯改善，能顯著提高患兒術后生活質量；隨訪無殘體復發(fā)感染及增生；且對兒童的免疫功能予以保留。耳鼻咽喉科醫(yī)生在掌握兒童扁桃體切除術臨床指南及手術適應證的基礎上，扁桃體部分切除術可作為治療兒童OSA的首選術式。