李郁明 袁先平 梁華鋒 周昌胤 陸鋒然

1暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院耳鼻咽喉科（588000）

突發(fā)性聾 (sudden sensorineural hearing loss，SSNL)，是一種突然發(fā)生的，病因不明的感音神經(jīng)性聾，屬耳科的常見病[1]。是指72h內(nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，至少在相鄰的兩個(gè)頻率聽力下降≥20dBHL[2]。突發(fā)性聾發(fā)病病因及機(jī)制尚未完全明確，可能與內(nèi)耳循環(huán)障礙、病毒感染、自身免疫疾病等多種因素有關(guān)，多為單側(cè)發(fā)病，常伴有眩暈、耳鳴等癥狀，發(fā)病率約5～20/10（萬·年）[3]。Einer H等[4]認(rèn)為螺旋動(dòng)脈或血管微循環(huán)障礙，微血栓的形成、血流淤滯是造成突聾的主要原因。黃選兆等[5]的內(nèi)耳供血障礙學(xué)說認(rèn)為，突發(fā)性聾的病因是血栓或栓塞形成，出血、血管痙攣等引起組織缺氧、水腫、血管內(nèi)膜腫脹，進(jìn)一步導(dǎo)致血流減慢、淤滯。Wilson WR[6]研究表明，微循環(huán)障礙或自身炎癥都可能引起螺旋神經(jīng)節(jié)、耳蝸神經(jīng)元及外毛細(xì)胞的供血障礙、營養(yǎng)缺乏，致神經(jīng)萎縮、變性而引起感音功能減退甚至全聾。如果診斷治療不及時(shí)或不適當(dāng)，易造成永久性耳聾。目前治療方法多為激素治療、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)和抗病毒等多種方法，但療效不一，差異較大。

在眾多治療方法中，激素和擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用被認(rèn)為是目前治療突發(fā)性聾的首選藥物。糖尿病患者并發(fā)突聾的病例比較常見，由于全身應(yīng)用激素對(duì)血糖的影響較明顯，限制了激素的應(yīng)用。本文通過回顧性分析的方法，研究耳后注射聯(lián)合鼓室內(nèi)注射甲強(qiáng)龍治療86例（89耳）突聾合并糖尿病患者的近期療效。

資料與方法

1 一般資料

選取2015年7月～2018年3月在我院住院治療的突聾合并糖尿病患者86例（89耳），其中男46例（48耳），女 40例（41耳）。年齡 23～76歲，平均（53.12±10.75）歲。從起病到住入院時(shí)間1～10天，平均（5.25±2.13）天。入院聽力介于 56 dB HL～108dB HL，平均聽力（67.75±22.70）dB HL。本組病例均無伴眩暈癥狀者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入選病例均符合2015年中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)制定的“突發(fā)性耳聾診斷和治療指南(2015)”中的標(biāo)準(zhǔn)[2]。②糖尿病納入標(biāo)準(zhǔn)：有“1型糖尿病”或“2型糖尿病”病史，或本次住院診斷者（空腹血糖大于7.1mmol/L和或隨機(jī)血糖大于11.1mmol/L）。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除分泌性中耳炎、聽神經(jīng)瘤、梅尼埃病等引起聽力下降的疾病。

89耳隨機(jī)分成三組：治療組：耳后注射聯(lián)合鼓室注射甲強(qiáng)龍組29例（29耳）；對(duì)照組1：?jiǎn)渭児氖易⑸浼讖?qiáng)龍組27例（30耳）；對(duì)照組2：?jiǎn)渭兌笞⑸浼讖?qiáng)龍組30例（30耳）。

2 治療方法

干預(yù)方案：鼓室注射術(shù)：患者取平臥位，患耳朝上，在耳內(nèi)鏡下于鼓膜前下與后下之間的部位行鼓膜穿刺，緩慢注入甲強(qiáng)龍，至耳內(nèi)鏡下可見藥液充滿鼓室。注藥后保持患耳朝上30分鐘，避免作吞咽動(dòng)作。每隔2天重復(fù)注射1次。

耳后注射術(shù)：患者取平臥位，患耳朝上，在患側(cè)耳后中上1/3交界處觸摸外耳道上棘，向后約0.5cm定位乳突篩區(qū)，皮膚消毒后垂直進(jìn)針，當(dāng)針頭接觸骨面時(shí)停止，回抽確認(rèn)無回血后局部注射甲強(qiáng)龍，在鼓室注射術(shù)后立即進(jìn)行，使用鼓室注射時(shí)剩余的甲強(qiáng)龍即可。注藥后保持患耳朝上30分鐘，每隔2天重復(fù)注射1次。

2.1 治療組

耳后注射聯(lián)合鼓室注射甲強(qiáng)龍組：①激素：行患耳鼓膜穿刺后鼓室注射甲強(qiáng)龍20mg，同時(shí)將剩余的甲強(qiáng)龍20mg做患側(cè)耳后篩區(qū)皮下注射，每隔2天一次，不全身應(yīng)用激素；②予前列地爾10ug+生理鹽水100ml靜脈滴注，每天一次；③全頻聽力下降者(包括平坦下降型和全聾型)：巴曲酶5ü+生理鹽水100ml靜脈滴注，每2天一次，纖維蛋白原控制在不低于1.0g/L為宜；④口服藥物：倍他司汀12mgTID，甲鈷胺500ugTID，西比靈5mg QN；⑤予糖尿病飲食，血糖控制至空腹小于7.0mmol/L，餐后2小時(shí)小于10mmol/L；⑥高壓氧治療7～10天。

2.2 對(duì)照組1—單純鼓室注射甲強(qiáng)龍組：行患耳鼓膜穿刺后鼓室注射甲強(qiáng)龍40mg，每隔2天一次，不全身應(yīng)用激素，其余治療同治療組。

2.3 對(duì)照組2—單純耳后注射甲強(qiáng)龍組：行患耳耳后篩區(qū)皮下注射，注入甲強(qiáng)龍40mg，每隔2天一次，不全身應(yīng)用激素，其余治療同治療組。

3 觀察指標(biāo)

所有患者均進(jìn)行純音測(cè)聽、聲導(dǎo)抗等聽力學(xué)檢查及內(nèi)耳MR檢查。所有的聽力學(xué)設(shè)備及檢查室均符合國家要求標(biāo)準(zhǔn)，聽力檢查者均是專職且經(jīng)過培訓(xùn)的具有測(cè)聽資格的人員檢測(cè)。

純音聽閾檢查：采用Madsen 922型聽力計(jì)（丹麥），在按照GB J78648J規(guī)定的測(cè)試方法在隔聲室內(nèi)進(jìn)行，共測(cè)試 0.25、0.5、1、2、4kHz等 5 個(gè)頻率的閾值，取其平均值。所有病例在治療后第3、7、10天及出院當(dāng)天復(fù)查純音聽閾檢查，以最后一次復(fù)查結(jié)果作為臨床療效評(píng)定依據(jù)。分析患者患耳聽力恢復(fù)情況。

根據(jù)純音測(cè)聽結(jié)果進(jìn)行療效評(píng)定，痊愈：受損頻率聽力恢復(fù)至正常，或達(dá)健耳水平，或達(dá)此次患病前水平；顯效：受損頻率聽力平均提高30dB以上；有效：受損頻率平均聽力提高15～30dB；無效：受損頻率平均聽力提高不足15dB[2]。本文為了便于統(tǒng)計(jì)將顯效和有效均歸為有效。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

收集病例資料，建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

全部病例的近期療效（見表1）：治療后（出院前）復(fù)查純音測(cè)聽，治療組29耳中治愈8耳，顯效7耳，有效9耳，無效5耳，治療總有效率為82.76%（24/29），對(duì)照組1中30耳治愈7耳，顯效5耳，有效8耳，無效10耳，總有效率為66.67%（20/30），對(duì)照組2中30耳治愈8耳，顯效4耳，有效9耳，無效9耳，總有效率為70.00%（21/30）。

三組合計(jì)總有效率為73.03%（65/89）。分別對(duì)三組的近期療效（有效率）進(jìn)行兩兩加權(quán)χ2檢驗(yàn)，其中治療組與對(duì)照組1、對(duì)照組2之間比較P值均＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組1與對(duì)照組2之間比較P值＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 全部病例的近期療效（例，%）

討論

在突發(fā)性聾的治療上，目前廣大學(xué)者普遍認(rèn)可的是糖皮質(zhì)激素的效果。糖皮質(zhì)激素是一類由腎上腺皮質(zhì)分泌的甾體類抗炎藥物，激素可起到減輕局部炎癥滲出和水腫及解除血管痙攣等非特異性作用，有利于突聾的治療。有研究表明，糖皮質(zhì)激素的受體廣泛分布于內(nèi)耳，其中分布于耳蝸的受體多于前庭，到達(dá)內(nèi)耳的糖皮質(zhì)激素與受體結(jié)合后，不但可以減輕內(nèi)耳炎癥，還能增加耳蝸的血流量向，使基底膜上的Corti器缺血缺氧狀態(tài)得到改善[7]。

由于激素對(duì)血糖水平的影響，制約了糖尿病患者合并突發(fā)性聾的全身激素治療，由此而產(chǎn)生了局部應(yīng)用激素的方法，包括鼓室穿刺注射、鼓膜切開置管、圓窗明膠海綿附著、經(jīng)咽鼓管鼓室導(dǎo)入等，特點(diǎn)是藥物通過鼓室由圓窗吸收[8]，從而達(dá)到治療突發(fā)性聾的目的。鼓膜切開置管、圓窗明膠海綿附著、經(jīng)咽鼓管鼓室導(dǎo)入等方法由于操作相對(duì)復(fù)雜，目前還沒得到廣泛應(yīng)用。鼓室穿刺注射由于操作簡(jiǎn)便易行，療效肯定，在臨床上已得到廣泛推廣應(yīng)用。動(dòng)物研究證實(shí)藥物可以經(jīng)過圓窗進(jìn)入耳蝸[9-11]。這是經(jīng)鼓室給藥治療內(nèi)耳疾病有效性的理論基礎(chǔ)，糖皮質(zhì)激素鼓室內(nèi)注射作為突聾的挽救性治療措施的報(bào)道近年來逐漸增多[8，12]。Pames LS 等[13]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)：無論口服、靜脈、還是鼓室給藥(氫化可的松、地塞米松和甲基潑尼松龍)，均可通過血-迷路屏障進(jìn)入外淋巴及內(nèi)淋巴。但是，鼓室穿刺注射的藥物可能通過咽鼓管消失[14]，圓窗膜也可能出現(xiàn)變異，有學(xué)者通過研究表明，圓窗的吸收能力個(gè)體差異很大[15]，因此，可能造成部分患者鼓室注射效果欠佳。

耳后給藥是一種新的給藥方式[16]，但其具體作用途徑及機(jī)制尚不完全明了。從解剖學(xué)的角度[17]，耳后區(qū)血液首先回流至耳后靜脈，然后一部分經(jīng)由乳突導(dǎo)靜脈匯入乙狀竇。乙狀竇緊鄰內(nèi)淋巴囊遠(yuǎn)端，兩者之間的結(jié)締組織結(jié)合緊密，因此，藥物可以經(jīng)耳后靜脈到達(dá)乙狀竇后擴(kuò)散至內(nèi)淋巴囊，并保持較高的濃度。實(shí)驗(yàn)表明，耳后注射藥物更容易進(jìn)入乙狀竇、聽泡和外淋巴液，與全身給藥相比，達(dá)峰時(shí)間更早，峰濃度更高，維持時(shí)間更長[18，19]。李晶兢等[20]通過7.0T磁共振成像觀察耳后注射藥物后內(nèi)耳的吸收過程發(fā)現(xiàn)，耳后組與靜脈組信號(hào)-時(shí)間曲線下面積分別為68.14×105及36.17×105，耳后組面積更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。他們認(rèn)為，耳后給藥后藥物進(jìn)入內(nèi)耳的途徑主要由循環(huán)途徑，滲透途徑和腦脊液途徑，其中循環(huán)途徑是主要途徑。

本研究中治療組（耳后注射聯(lián)合鼓室注射甲強(qiáng)龍組）治療有效率為82.76%，與對(duì)照組1（單純鼓室注射甲強(qiáng)龍組，總有效率66.67%）、對(duì)照組2（單純耳后注射甲強(qiáng)龍組，總有效率70.00%）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究表明，鼓室注射和耳后注射均是治療突發(fā)性聾的有效手段，均為局部給藥，對(duì)糖尿病患者的血糖水平影響不大，操作簡(jiǎn)單易行，是一種比較經(jīng)濟(jì)的治療手段，容易被病人所接受。

鼓室注射藥物可直接通過圓窗吸收進(jìn)入內(nèi)耳，起效快速，但單純鼓室給藥可能會(huì)因圓窗膜解剖變異、藥物容易經(jīng)咽鼓管流失而造成藥物吸收不全，從而影響治療效果。耳后給藥可以在耳后乳突篩區(qū)有持續(xù)藥物存在而使藥效更持久。兩者聯(lián)合應(yīng)用可以使藥物起效更迅速、藥效更持久、療效更好，同時(shí)還能減少藥物的浪費(fèi)（鼓室容積約1～2ml[21]。鼓室注射一般使用藥物約0.5ml即可，多余的藥液會(huì)從穿刺口或咽鼓管流失，相當(dāng)于甲強(qiáng)龍約20mg，一般甲強(qiáng)龍規(guī)格為40mg/瓶，剩余的藥物可用于耳后注射）。

對(duì)于糖尿病合并突發(fā)性聾患者，行耳后注射聯(lián)合鼓室注射甲強(qiáng)龍的患耳聽力恢復(fù)情況較單純鼓室注射甲強(qiáng)龍組或單純耳后注射甲強(qiáng)龍組為好，對(duì)患者血糖水平影響不大，可作為臨床治療糖尿病患者合并突發(fā)性聾的簡(jiǎn)單、易行、有效的治療方案。