張佳鳳 金曉杰 何平 周川 趙輝 施薇薇 郝亞琳 董瓊娜

1上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院南院（200001）

功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)開展多年，手術(shù)方式逐步改進，創(chuàng)傷逐步減輕，但由于鼻腔解剖結(jié)構(gòu)和鼻、鼻竇手術(shù)的特點，鼻內(nèi)鏡術(shù)后的鼻腔止血常規(guī)仍依靠鼻腔填塞（中鼻道加總鼻道填塞）實現(xiàn)，術(shù)后抽出填塞物時患者常常露出痛苦面容，甚至某些患者出現(xiàn)一過性意識喪失、肌張力消失而昏倒。然而早在90年代初，多位國外學者已經(jīng)提出鼻內(nèi)鏡鼻竇術(shù)后鼻腔填塞非必要手段，Stammberger[1]認為，F(xiàn)ESS術(shù)后可不進行鼻腔填塞，即使行全蝶篩竇切除術(shù)也可不填塞。由此，從2016年1月～2018年1月我科住院治療的FESS患者中，選擇138例，所有患者診斷均符合EPOS2012[2]和?？跇藴蔥3]及CRS診療指南（2012，昆明）[4]。將138例患者分為兩組，其中一組為總鼻道不填塞組（A組）85例，另一組為總鼻道填塞組（B組）53例，兩組共同點為中鼻道采用可吸收納吸棉填塞，比較兩組術(shù)后的臨床癥狀、并發(fā)癥及患者體驗感。

資料與方法

1 臨床資料

本實驗為隨機單盲實驗，即預先設(shè)置A組（總鼻道不填塞組）和B組（總鼻道填塞組），新入患者采取抽簽法入組。入組患者均無嚴重慢性?。ㄈ缪翰　⒆陨砻庖卟?、哮喘等），無服用抗凝、抗血小板藥物史，無FESS二次手術(shù)史，出凝血時間檢查均在正常范圍?？偙堑啦惶钊M（A組）85例，男58例，女27例，年齡26～67歲，平均38.7歲；包括單純上頜竇或篩竇炎癥36例，多發(fā)鼻竇炎局限在中鼻甲基板之前23例，多發(fā)鼻竇炎累及后組篩竇的19例，全組鼻竇炎7例。填塞組（B組）53例，男31例，女22例，年齡22～65歲，平均35.2歲；其中單純上頜竇或篩竇炎癥27例，多發(fā)鼻竇炎局限在中鼻甲基板之前13例，同時涉及后組篩竇7例，全組鼻竇炎6例。

2 方法

2.1 不填塞組（A組）

術(shù)前準備：排除手術(shù)禁忌證后，所有患者常規(guī)給予靜脈滴注抗生素和糖皮質(zhì)激素治療3天，所有患者均予以全麻插管。手術(shù)開始前靜脈注射蘇靈2u。術(shù)中動力系統(tǒng)：美敦力IPC耳鼻喉動力系統(tǒng)。術(shù)中滲血較多影響術(shù)野時用利多卡因+腎上腺素紗條壓迫止血。一側(cè)術(shù)畢后，用常溫生理鹽水沖洗術(shù)腔，明顯的滲血點予以電凝止血，將存在出血風險的幾個部位（中鼻甲基板水平部、含較豐富血管的鼻腔側(cè)壁、蝶腭動脈囟門支等）予以預防性電凝，隨后中鼻道填塞浸有普米克令舒混懸液的納吸棉，以防止術(shù)后粘連影響竇口引流。如術(shù)中出血較多，新鮮血液從前鼻孔涌出，可關(guān)注患者血壓情況，在安全范圍內(nèi)控制血壓，然后置入利多卡因+腎上腺素紗條止血，此時可開始另一側(cè)鼻腔手術(shù)。術(shù)中出血均未超過300ml。術(shù)后患者常規(guī)去枕平臥，6小時后可自行非劇烈活動。

2.2 填塞組（B組）

術(shù)前準備和麻醉方式同A組。術(shù)畢用Merocel止血海綿填塞總鼻道，其他所有治療和處理措施與A組相同。術(shù)后48h抽出止血海綿。

①A組與B組根據(jù)術(shù)前情況，術(shù)中附加手術(shù)見表1。

表1 附加手術(shù)（例）

②A組與B組術(shù)中出血量（ml），見表2。

表2 兩組術(shù)中出血量比較（ml）

3 統(tǒng)計學分析

統(tǒng)計分析采用SPSS 17.0軟件，計量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（±s）表示，以單因素方差分析進行統(tǒng)計學分析，兩組患者的癥狀VAS評分數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗，采用t檢驗進行組間比較。

結(jié)果

A組術(shù)中出血量115.48±4.17ml，B組術(shù)中出血量117.18±4.38ml，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

A組術(shù)后并發(fā)癥比B組明顯減輕，A組中83例術(shù)后無明顯出血發(fā)生，術(shù)后滲血在1.5～8h內(nèi)基本停止，2例因術(shù)中病變廣泛、全鼻竇合并真菌，術(shù)中出血量較大，術(shù)后滲血多，故補充填塞；因主要術(shù)區(qū)中鼻道填塞，在6個月的隨訪期內(nèi)基本無術(shù)腔粘連發(fā)生，所有患者術(shù)前癥狀均獲得一定程度的改善。

術(shù)后6h與術(shù)后第一天早晨查房時詢問記錄患者情況，A組與B組術(shù)后主觀癥狀和痛苦程度差別明顯，B組填塞期間局部和全身反應(yīng)重。見表3。所有癥狀評分均為患者主觀VAS評分，0～3分為輕度，4～6分為中度，7～10分為重度。兩組之間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 術(shù)后癥狀比較

術(shù)后48h B組取出填塞物時患者疼痛明顯，抽出后鼻黏膜糜爛并廣泛滲血，患者體驗感差。待患者情緒穩(wěn)定后，詢問并記錄患者VAS評分，均在7～10分之間，疼痛感為重度，大多訴難以忍受，嚴重者當場暈厥，見表4。

表4 B組抽除填塞物時癥狀

討論

FESS術(shù)后中鼻道與總鼻道的填塞是歷年來的常規(guī)，其目的主要為止血、防粘連，但填塞相應(yīng)也會有缺點，Dowley等[5]發(fā)現(xiàn)局麻下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)2小時后，鼻黏膜開始水腫，若術(shù)中無典型的血管損傷出血，腫脹的黏膜可起到自然填塞的效果，從而控制出血，此時填塞鼻腔徒增患者的痛苦和負擔，而且當填塞壓力大于鼻黏膜的血流灌注壓力時，可導致黏膜缺血、壞死、鼻中隔穿孔等，其他一些并發(fā)癥有過敏、填塞物脫落引起窒息等。

為了改善患者FESS術(shù)后因鼻腔填塞引起的一系列不適感受：鼻塞、鼻癢、噴嚏、頭痛、鼻面部脹痛、溢淚、口干、吞咽困難、耳悶、胸悶、煩躁感、睡眠障礙等，很多學者研制了改良鼻咽自制通氣管[6]，其目的也是填塞止血的同時，使患者可以適當通氣。近年來，鼻腔填塞材料種類很多，以可吸收、免抽除最為多見，目的是減輕抽除鼻腔填塞物時給患者帶來的痛苦。Weber等[7]認為鼻腔填塞物理論上應(yīng)兼顧以下幾點：①不可引起附加創(chuàng)傷；②材料不可有刺激性、毒性等；③應(yīng)對傷口周圍創(chuàng)造一個濕潤的環(huán)境，預防傷口與填塞物粘連；④預防瘢痕形成引起的遲發(fā)性鼻腔狹窄。臨床常用的各類填塞材料均很難達到這四類要求，另外由于患者心理和生理感覺直接影響到醫(yī)師的選擇，一些患者不僅在意手術(shù)創(chuàng)傷造成的痛苦，也很關(guān)注填塞物本身，特別是抽取過程已經(jīng)成為醫(yī)師及患者很大的精神負擔[8]。而本研究所做的工作是保留中鼻道填塞防粘連，但填塞物是不需要抽除的可吸收材料納吸棉，納吸棉在FESS術(shù)后鼻腔填塞具有止血作用，填塞不適程度輕[9]，相較明膠海綿更有著足夠的支撐力與穩(wěn)定性，曾有多位學者將納吸棉與高分子膨脹海綿用在閉合性鼻骨骨折復位術(shù)后鼻腔填塞[10]、鼻腔淚囊吻合術(shù)后淚囊瓣填塞[11]、FESS術(shù)后鼻腔填塞[12-15]進行比較，結(jié)果均證實納吸棉能減少患者填塞時的痛覺，填塞物抽取時不適感與鼻出血亦有改善，同時增加了患者的總體滿意度。且我們摒棄術(shù)后廣泛填塞止血，并改成術(shù)中實時止血，更使患者體驗感大大提升，由此減少填塞和抽出填塞物引起的鼻黏膜機械性損傷。

Orlandi等[16]在 169例FESS手術(shù)中，對147例患者沒有做任何術(shù)后填塞或局部放置止血藥劑，患者在術(shù)后的第2天即出院，效果良好，無嚴重出血發(fā)生。國內(nèi)也有多位學者做過類似研究，探討FESS術(shù)后不做填塞的安全性和可行性，并總結(jié)不填塞的適應(yīng)證：疾病局限在中鼻甲基板之間，術(shù)中出血量少于300ml的患者，均可嘗試不做填塞[17]。張興友等[18]不填塞止血法在內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后的應(yīng)用探討中，認為內(nèi)鏡鼻-鼻竇手術(shù)后不填塞是安全可行的，但要做好病例的選擇、圍手術(shù)期處理及術(shù)中術(shù)后創(chuàng)面的處理。盧堅等[19]認為：青年人Ⅰ型、Ⅱ型慢性鼻竇炎的手術(shù)損傷小，若術(shù)前用藥控制炎癥，術(shù)中精細操作以避免損傷正常的黏膜，可達到微創(chuàng)清除鼻內(nèi)病變，通暢鼻腔、鼻竇引流。對于病程較長或鼻黏膜炎癥較重者，特別是Ⅱ型3期患者術(shù)后滲血較多時，術(shù)畢可用麻黃素棉片填入術(shù)腔，收縮鼻黏膜止血，也可用射頻熱凝止血，減少鼻腔填塞，減輕病人痛苦，簡化術(shù)后處理。Ⅲ型病變較重不建議術(shù)后無填塞。

本研究借鑒前人的經(jīng)驗，在實際臨床工作中總結(jié)發(fā)現(xiàn)如下：初次手術(shù)、無凝血功能障礙、血壓穩(wěn)定、無糖尿病、無風濕病等患者經(jīng)過充分的術(shù)前準備（抗生素＋激素靜脈滴注3天），術(shù)后均可嘗試總鼻道不填塞，對于附加鼻中隔偏曲手術(shù)等，鼻中隔采取連續(xù)大“Z”字縫合，可有效防止鼻中隔血腫，亦可做到總鼻道不填塞。術(shù)后第二天即可出院，無需特別處理，大大降低了醫(yī)生的工作量，縮短了住院時間。

綜上所述，在注重患者心理感受及人文關(guān)懷的當下社會，經(jīng)過合理的術(shù)前評估，F(xiàn)ESS術(shù)后中鼻道可吸收材料填塞、總鼻道不填塞值得推廣，適應(yīng)證相對完全不填塞的病例寬泛，且住院時間短，術(shù)后第二天即可出院，大大節(jié)約了醫(yī)療資源和患者經(jīng)濟成本。