陳世靈,陳力

紫杉醇聯(lián)合順鉑(TP)方案是卵巢癌化療中常用的一線方案。紫杉醇不良反應(yīng)主要有過(guò)敏反應(yīng)、骨髓抑制、神經(jīng)毒性、心血管毒性、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、胃腸道反應(yīng)、肝臟毒性、脫發(fā)等，其中周圍神經(jīng)病變(CIPN)發(fā)生率較高。順鉑主要不良反應(yīng)有消化道反應(yīng)、腎毒性、神經(jīng)毒性、骨髓抑制、過(guò)敏反應(yīng)等，其中癲癇及視神經(jīng)乳頭水腫或球后視神經(jīng)炎則較少見。TP方案的眼毒性罕見報(bào)道[1]。我院1例卵巢癌病人TP方案(紫杉醇靜脈滴注+順鉑腹腔化療)，化療后引起視力下降，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病案摘要

病人張某某，女，31歲。病人分別于2015年11月、2017年2月兩次外院手術(shù)，術(shù)后病檢示：左附件查見交界性漿液性乳頭狀囊腺瘤。2017年7月7日在我院全麻下行“腹腔鏡下全子宮切除術(shù)+右附件切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)+闌尾切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后病檢示：右卵巢查見交界性漿液性乳頭狀腺瘤。于2017年8月14日、2017年9月13日行TP方案化療2次，因“卵巢交界性漿液性腫瘤術(shù)后第三次化療”于2017年10月17日入院。

病人一般情況良好，心電圖、肝腎功、電解質(zhì)、血脂、凝血功能、大小便常規(guī)等未見明顯異常。診斷明確，有化療指征，無(wú)化療禁忌，予地塞米松預(yù)處理后，2017年10月17日予紫杉醇210 mg 靜脈滴注+順鉑 90 mg 腹腔化療以及對(duì)癥支持治療，對(duì)癥治療并用藥品有奧美拉唑、多烯磷脂酰膽堿、雷莫司瓊。2017年10月19日查房，病人訴視力模糊，眼干澀，重影，無(wú)眩暈、眼痛、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等不適，瞳孔大小正常，對(duì)光反射靈敏。告知病人擬請(qǐng)眼科進(jìn)行會(huì)診，病人拒絕，要求出院后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科就診。5 d后電話隨訪病人得知，病人回家后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科檢查結(jié)果為左眼視力0.6，右眼視力0.8，視野、色覺(jué)、眼底檢查無(wú)異常，視覺(jué)誘發(fā)電位正常。今視力模糊已好轉(zhuǎn)。且病人自述原第一次化療后已有視力模糊及視力下降，化療結(jié)束后2 d自行恢復(fù)。第二次化療無(wú)此反應(yīng)。第三次化療10月18日時(shí)有視力模糊及視力下降，總體感覺(jué)化療后視力有所下降，容易視覺(jué)疲勞，余無(wú)異常。

2 討論

神經(jīng)毒性中的眼毒性主要包括視神經(jīng)盤水腫、球后視神經(jīng)炎、雙側(cè)視神經(jīng)腫脹、錐體機(jī)能不良繼發(fā)的視力下降、視力模糊等。眼內(nèi)感染、病灶占位、傳染性疾病、中毒、代謝障礙、藥物等均可引起視力下降?；熞鸬腃IPN是癌癥治療的一種常見不良反應(yīng)，其可嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[2]。

CIPN發(fā)生率最高的藥物是鉑類藥物(尤其是順鉑和奧沙利鉑)、紫杉烷等。順鉑是鉑的金屬絡(luò)合物，影響DNA結(jié)構(gòu)與功能，為破壞DNA的鉑類，是治療多種實(shí)體瘤的一線用藥。以順鉑為主的聯(lián)合化療亦為晚期卵巢癌、骨肉瘤及神經(jīng)母細(xì)胞瘤的主要治療方案。據(jù)報(bào)道，順鉑神經(jīng)毒性的發(fā)生與給藥途徑相關(guān)，頸動(dòng)脈內(nèi)順鉑灌注可能會(huì)導(dǎo)致視神經(jīng)炎和視網(wǎng)膜病變[3]。紫杉醇是新型抗微管藥物，可用于進(jìn)展期卵巢癌的一線治療和后繼治療。研究顯示，紫杉醇的神經(jīng)毒性在聯(lián)合使用鉑類藥物時(shí)有所增加[4-5]。該病人此次化療并用藥品包括奧美拉唑、多烯磷脂酰膽堿、雷莫司瓊，說(shuō)明書中均未提示視力相關(guān)不良反應(yīng)。且后續(xù)治療中，在這幾種藥物未停藥的情況下，不良反應(yīng)未見明顯加重，相關(guān)性不強(qiáng)，暫不考慮這幾個(gè)藥物的可能性。

本例病人雖未經(jīng)過(guò)CT、MRI等檢查排除轉(zhuǎn)移病灶所致視力下降，但病人無(wú)頭暈、頭痛、嘔吐、癲癇發(fā)作等顱內(nèi)腫瘤癥狀，也無(wú)視神經(jīng)水腫，可與顱內(nèi)腫瘤引起的視力障礙相鑒別。視野、色覺(jué)、眼底檢查無(wú)異常，瞳孔大小正常，對(duì)光反射靈敏可與球后視神經(jīng)炎鑒別。且病人視力下降時(shí)間都在化療后2～3 d出現(xiàn)，且在化療結(jié)束后一周內(nèi)可自行恢復(fù)，與化療有明顯相關(guān)性，故可認(rèn)為是化療藥物的不良反應(yīng)。大多數(shù)情況下，CIPN在停止化療后可逐漸好轉(zhuǎn)，但使用某些化療藥物時(shí)，如順鉑和奧沙利鉑，CIPN可能會(huì)持續(xù)惡化數(shù)月才開始出現(xiàn)改善。即使停用順鉑，順鉑相關(guān)的CIPN在30%的病人中也會(huì)繼續(xù)惡化數(shù)月；神經(jīng)病變甚至在停止治療后才開始出現(xiàn)[6]。TP方案在腫瘤化療中較為常用，不良反應(yīng)的報(bào)道也很多，在報(bào)道分析中，高齡、糖尿病病史、化療藥物高累積劑量、肝功能損害病人等具有基礎(chǔ)疾病的高危病人需密切關(guān)注[7]。

TP方案眼毒性的報(bào)道較少見，而此例不良反應(yīng)提示，在使用TP方案化療期間，除了常規(guī)監(jiān)測(cè)過(guò)敏反應(yīng)、造血系統(tǒng)功能、神經(jīng)毒性、心血管毒性、消化道毒性、腎臟毒性以及聽神經(jīng)功能、神經(jīng)系統(tǒng)功能等檢查以外，醫(yī)師對(duì)TP方案的非高危病人眼毒性應(yīng)給予充分的重視，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，提醒病人注意視物功能改變，出現(xiàn)視力下降，視力模糊，重影、色盲等及時(shí)告知醫(yī)師處理。發(fā)生眼毒性及時(shí)會(huì)診及完善相關(guān)檢查，確診是否發(fā)生視神經(jīng)炎和視網(wǎng)膜病變等不良反應(yīng)，針對(duì)診斷及時(shí)給予足量規(guī)范的糖皮質(zhì)激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物(B族維生素、神經(jīng)節(jié)苷酯、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等)、中藥制劑(擴(kuò)張血管、改善血供、促進(jìn)新陳代謝、減輕視神經(jīng)損傷、加速視功能恢復(fù))[8]，給予病人規(guī)范治療。必要的時(shí)候，應(yīng)及時(shí)調(diào)整化療方案，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，如用神經(jīng)毒性較小的卡鉑替換順鉑以減輕神經(jīng)毒性，保障病人治療的安全性和有效性。此例不良反應(yīng)的發(fā)生同時(shí)提示我們，在使用TP方案之前，針對(duì)TP方案中順鉑可預(yù)防性給予維生素E，保護(hù)周圍神經(jīng)損害[9]；給予甲鈷胺預(yù)防紫杉醇的周圍神經(jīng)毒性[10]；給予β-胡蘿卜素等預(yù)防及減輕眼毒性。在藥物的配制中注意溶媒選擇及現(xiàn)配現(xiàn)用，減少發(fā)生不良反應(yīng)的可能[11]。