周萍，唐吉斌

免疫性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)作為一種后天獲得性自身免疫性疾病，在目前研究中其發(fā)病的病因未能完全明確獲知?，F(xiàn)有研究普遍認(rèn)為，ITP病人體內(nèi)血小板的減少是過度破壞和生成不足兩個方面的集中體現(xiàn)，其發(fā)病機(jī)制不僅涉及到細(xì)胞免疫紊亂和體液免疫紊亂，還涉及到體內(nèi)氧化應(yīng)激作用等方面。筆者就近年來ITP發(fā)病機(jī)制研究的新進(jìn)展綜述如下。

1 細(xì)胞免疫紊亂

1.1Th1/Th2的失衡CD4+的輔助性T細(xì)胞(helper T cell,Th)包括兩種亞型Th1和Th2，Th1主要通過生成白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-2(IL-2)、IL-18、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、干擾素-γ(IFN-γ)等細(xì)胞因子參與細(xì)胞免疫應(yīng)答，Th2主要通過生成IL-4、IL-6、IL-10等細(xì)胞因子參與體液免疫應(yīng)答，Th1/Th2在正常情況下維持平衡狀態(tài)。白峰巖等[1]研究了ITP患兒白介素水平的變化，發(fā)現(xiàn)ITP患兒體內(nèi)白介素與細(xì)胞免疫指標(biāo)呈明顯異常狀態(tài)，IL-3水平低于對照組、病情較重患兒組IL-3水平低于較輕患兒組，而IL-4、IL-18及IL-21的水平則高于較輕患兒組，病人體內(nèi)Th1/Th2失衡狀態(tài)突出。IL-3作為白細(xì)胞介素家族的重要成員之一，其免疫調(diào)節(jié)的作用體現(xiàn)在激活巨噬細(xì)胞的細(xì)胞毒活性、殺菌活性、殺腫瘤活性方面。更多研究[2-3]也觀察到ITP病人在治療前后體內(nèi)Th1/Th2比例有平衡偏移的表現(xiàn),恢復(fù)至正常對照組水平發(fā)生在有效治療后,治療無效組的Th1水平與治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Li等[4]研究發(fā)現(xiàn)，ITP病人IL-18相比對照組增高，但其-607C/A位點和-137G/C位點的基因多態(tài)性在ITP和對照組間沒有明顯差異，由此結(jié)論IL-18的基因多態(tài)性與漢族人群ITP的易感性無關(guān)。近年來，主要由Th17和濾泡輔助性T細(xì)胞(follicular helper T cell，Tfh)分泌的IL-21是ITP免疫學(xué)研究相關(guān)細(xì)胞因子的一個熱點。IL-21在先天性免疫和適應(yīng)性免疫反應(yīng)中具有多效性，表現(xiàn)為積極作用于促進(jìn)T細(xì)胞增殖、增強(qiáng)CD8+T細(xì)胞的細(xì)胞毒性反應(yīng)、促進(jìn)NK細(xì)胞的功能、促進(jìn)B細(xì)胞分化成為漿細(xì)胞以及調(diào)控Th17發(fā)育等多方面。Zhang等[5]研究中發(fā)現(xiàn)，IL-21同樣表達(dá)于ITP和對照組CD8+Tc和 CD8-Tc表面，但I(xiàn)TP病人 IL-21的mRNA的表達(dá)水平明顯高于對照組，并在治療后下降。因此推論，IL-21在ITP的發(fā)病機(jī)制所起的作用可能由IL-21介質(zhì)激活這些細(xì)胞內(nèi)途徑來實現(xiàn)。ITP病程發(fā)展中，優(yōu)勢的Th1類細(xì)胞因子發(fā)揮其促進(jìn)細(xì)胞毒性T細(xì)胞、B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞的增殖、分化和成熟的基本功能，細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答作用同時增強(qiáng)。ITP病人體內(nèi)多種細(xì)胞因子包括TNF-α、TNF-β、IFN-γ、IL-10、IL-2、IL-4等均發(fā)現(xiàn)有基因多態(tài)性改變[6]，證實這些細(xì)胞因子參與ITP免疫紊亂的發(fā)生和發(fā)展。

1.2Th17、Treg與ITP輔助性T細(xì)胞17(Th17)是近年來發(fā)現(xiàn)的一類CD4+T淋巴細(xì)胞亞群，主要分泌IL-17A、IL-6、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)、TNF-α、IFN-γ等炎性因子、調(diào)節(jié)因子和抗病毒因子，對抗外源性微生物感染，促進(jìn)和調(diào)節(jié)天然免疫反應(yīng)。CD4+CD25+Foxp3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cell,Treg)在對自身及外來抗原的免疫應(yīng)答以及抗體介導(dǎo)的免疫應(yīng)答中起著重要作用并且保護(hù)機(jī)體抵抗自身免疫性。國內(nèi)多個對ITP兒童病人的研究[7-8]報道，ITP患兒在治療前Th17占CD4+T細(xì)胞的比例、Th17/ Treg的比值均明顯高于治療后及對照組，治療后有反應(yīng)組較無效組的Th17占CD4+T細(xì)胞的比例、Th17/ Treg的比值均明顯減低。劉夫紅等[9]研究發(fā)現(xiàn)特異性表達(dá)于Treg表面的Foxp3(forkhead box P3)基因的多態(tài)性與兒童ITP發(fā)生發(fā)展有關(guān)，攜帶Foxp3 rs3761547 GG基因型及G等位基因、rs2232365位點G等位基因的患兒更易發(fā)展為慢性，病程遷延。另有報道推測，CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞數(shù)量減少或功能缺陷可能也參與了ITP的發(fā)病進(jìn)程[10-11]。Talaat等[12]研究發(fā)現(xiàn)，在兒童急性ITP(aITP)和cITP病人體內(nèi)Treg占CD4+T細(xì)胞比例不僅是明顯減低的，并且與aITP 向cITP的發(fā)展呈負(fù)相關(guān)性，因此，可以推論Treg功能紊亂導(dǎo)致了ITP的免疫耐受性的缺失。新近國內(nèi)有針對ITP脾臟組織的研究報道推論脾臟組織的Th17水平明顯增高、Treg水平明顯減低所顯示的二者比例失衡可能是ITP發(fā)生、發(fā)展的一個重要因素以及脾臟組織Th17、Treg水平與疾病預(yù)后無明顯相關(guān)[13]。

1.3Th9、Tfh與ITPTh9是CD4+亞群效應(yīng)性T細(xì)胞，被確認(rèn)為新的Th細(xì)胞亞群，由轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)和白細(xì)胞介素(IL-4)共同培養(yǎng)的條件下靜息T細(xì)胞誘導(dǎo)產(chǎn)生，也可以由TGF-β單獨誘導(dǎo)Th2細(xì)胞分化而成。Th9主要通過分泌產(chǎn)生IL-9發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)功能。有研究[14]發(fā)現(xiàn)在急性ITP病人體內(nèi)可見Th9、IL-9、Th17、IL-17水平明顯增高，并在ITP緩解期有所恢復(fù)；Th9/IL-9血漿水平與Th17/IL-17呈現(xiàn)正相關(guān)性。因此推論Th9/IL-9可能通過與Th17/IL-17的協(xié)同作用參與ITP的發(fā)病機(jī)制。 Tfh是新近發(fā)現(xiàn)的一類位于淋巴濾泡的CD4+T細(xì)胞亞群，有輔助位于生發(fā)中心的B細(xì)胞分化及產(chǎn)生抗體的功能。在劉艷等[15]研究中，ITP病人CD4+CXCR5+ICOS+PD-1+的Tfh比例明顯高于對照組，因此推論ITP病人異常增高的Tfh可能通過促進(jìn)B細(xì)胞的功能在疾病的發(fā)病機(jī)制中起了一定的作用。 IL-35屬于I抑制性細(xì)胞因子，Sun等[16]研究結(jié)果顯示IL-35水平在ITP組相比對照組有明顯的減低，IL-35與血小板計數(shù)、Treg比率呈正相關(guān)性以及與外周血中CD4+IFN-γ+Th1比率呈負(fù)相關(guān)性，認(rèn)為IL-35通過抑制CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞和誘導(dǎo)Treg的增殖、分化來實現(xiàn)抑制自身免疫耐受性的作用。

1.4CD8+T細(xì)胞與ITPCD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞(cytotoxic T cell,Tc)通過直接與靶細(xì)胞結(jié)合后釋放穿孔素等殺靶細(xì)胞物質(zhì)或通過表達(dá)的Fas配體與靶細(xì)胞Fas交聯(lián)激活細(xì)胞的凋亡機(jī)制來發(fā)揮功能。Audia等[17]研究了脾臟CD8+Tc和ITP關(guān)系發(fā)現(xiàn)，ITP病人循環(huán)中CD8+Tc在治療前后無變化，但脾臟CD8+Tc在利妥昔單抗(RTX)治療無效的ITP組相對有效組和健康對照組是明顯增高的，并表現(xiàn)為單克隆性。對RTX治療無效的ITP病人的脾臟CD8+Tc可能介入這類ITP的發(fā)病機(jī)制，確切原因需要進(jìn)一步的研究證實。在El-Rashedy等[18]的研究中，細(xì)胞毒性T細(xì)胞水平在aITP和cITP病例均可見相對于對照組的明顯增高，而自然殺傷細(xì)胞可見明顯減低，因此推論：ITP的發(fā)生和機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能失衡相關(guān)。綜上所述，細(xì)胞免疫功能紊亂是ITP發(fā)病的主要原因之一。

2 體液免疫紊亂

2.1血小板抗體與ITP體液免疫異常是ITP發(fā)病機(jī)制之一結(jié)論來源于在多數(shù)ITP病人體內(nèi)可以檢測到血小板相關(guān)抗體的現(xiàn)象。血小板表面膜糖蛋白GⅠb、GⅡb/Ⅲa作為自體抗原可誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗GⅠb和抗GⅡb/Ⅲa抗體。Kuwana等[19]報道，循環(huán)中抗GⅠb、GⅡb/Ⅲa抗體形成B細(xì)胞在ITP病人組明顯高于對照組，ITP病人的抗GⅠb抗體應(yīng)答反應(yīng)與低血小板計數(shù)、未經(jīng)幽門螺桿菌(Hp)感染、抗核抗體陽性、靜脈免疫球蛋白治療的低反應(yīng)性有關(guān)。多數(shù)ITP病人被發(fā)現(xiàn)同時存在Hp感染，表達(dá)幽門螺桿菌毒素相關(guān)蛋白(CagA)的Hp屬于Hp高毒力株。Cheng等[20]研究證實，Hp+CagA+的ITP病人抗GⅡb/Ⅲa抗體形成B細(xì)胞明顯高于Hp+CagA-組或Hp-組，而抗GⅠb抗體形成B細(xì)胞在Hp-組增高，對治療效果的分析顯示：表達(dá)抗GⅡb/Ⅲa抗體形成B細(xì)胞組對治療的反應(yīng)是明顯的，而表達(dá)抗GⅠb抗體形成B細(xì)胞組對治療的反應(yīng)是低下的。因此推斷，表達(dá)CagA的Hp可能通過分子模擬機(jī)制誘導(dǎo)抗GⅡb/Ⅲa抗體的產(chǎn)生。郭美祥和賀其圖[21]研究了ITP的血小板及粒細(xì)胞抗體的水平，發(fā)現(xiàn)血小板相關(guān)抗體PAIgA的增高僅出現(xiàn)于ITP病人，PAIgG結(jié)合PAIgA的增高可能更支持ITP的診斷。經(jīng)過抗Hp治療后[22]，Th1細(xì)胞因子水平和IL2/IL4的比值都有所下降，血小板水平有所上升，也證實Hp感染是難治性血小板減少性紫癜的發(fā)病因素之一。在對ITP由急性轉(zhuǎn)為慢性的危險因素的研究中發(fā)現(xiàn)[23]，多種血小板相關(guān)抗體陽性是其中重要因素。

2.2其他B細(xì)胞因子與ITPB細(xì)胞活化因子(BAFF)是TNF家族的一個配體成員，在B細(xì)胞的發(fā)育、生存、產(chǎn)生免疫球蛋白中起著重要的作用。張軍紅等[24]對BAFF與血小板相關(guān)抗體的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，ITP患兒存在BAFF-mRNA基因增高的表達(dá)，與血小板抗體水平呈正相關(guān)性，因此推論BAFF基因的高表達(dá)可能參與了ITP的發(fā)病機(jī)制。另有報道[25]ITP患兒血清中BAFF不僅高表達(dá)、與血小板抗體、血小板計數(shù)呈良好的正相關(guān)性，與療效呈明顯負(fù)相關(guān)性，因此BAFF或可以成為診斷和預(yù)后判斷的良好指標(biāo)。羅洪強(qiáng)等[26]對ITP病人經(jīng)激素治療前后外周血CD4+CD25+B淋巴細(xì)胞(B1細(xì)胞)水平變化的研究發(fā)現(xiàn)，治療前B1細(xì)胞與血小板抗體PAIgG正相關(guān)，與血小板計數(shù)負(fù)相關(guān)，治療后，激素治療有效組B1水平相比治療前明顯下降。B1水平是否恢復(fù)正常可以作為判定ITP治療后免疫功能是否恢復(fù)正常的一種參考指標(biāo)。左斌等[27]研究發(fā)現(xiàn)，ITP病人B細(xì)胞表明的可溶性協(xié)同刺激因子sB7-H2水平是升高的。sB7-H3水平與P選擇素自身抗體之間存在相關(guān)性，sB7-H2和sB7-H3可能參與了ITP自身免疫的病理機(jī)制。

3 氧化應(yīng)激與ITP

氧化應(yīng)激是活性氧產(chǎn)物(活性氧、活性氮)對機(jī)體的損害和生物系統(tǒng)修復(fù)損害能力之間的不平衡導(dǎo)致細(xì)胞損傷的負(fù)面作用。近年來，有文獻(xiàn)報道[28]應(yīng)用自由氧自由基實驗和自由氧自由基防御實驗對女性和男性aITP病人體內(nèi)氧化應(yīng)激狀態(tài)作了測試，認(rèn)為實驗是可執(zhí)行的、可靠的，有效結(jié)果在15分鐘內(nèi)出現(xiàn)，女性aITP病人顯示出明顯高于女性對照組和男性aITP病人的氧化應(yīng)激，aITP病人的抗氧化能力未見明顯降低，氧化應(yīng)激和血小板計數(shù)呈現(xiàn)低正相關(guān)性。總之，氧化應(yīng)激明顯表現(xiàn)在ITP女性病人體內(nèi)而非男性病人說明性別特性的不同體現(xiàn)于aITP的發(fā)病機(jī)制中，識別病人的高氧化應(yīng)激水平有益于對aITP病人的管理。Elalfy等[29]研究了氧化劑/抗氧化劑在兒童/青少年ITP病人體內(nèi)的狀態(tài)以及應(yīng)用抗氧化劑治療6個月后所起的作用，治療前aITP組總抗氧化能力基線低于cITP組是明顯的，并且這兩組均比對照組降低明顯，接受抗氧化劑治療的ITP組的出血評分值和血小板計數(shù)相比應(yīng)用安慰劑的ITP組發(fā)生了改善，在應(yīng)用抗氧化劑治療之后，其中cITP組的改善尤為明顯。因此推論，抗氧化能力減低作用機(jī)制參與了ITP的病理，抗氧化劑治療對aITP組和cITP組出血評分和血小板計數(shù)均有改善。

4 結(jié)語和展望

血液系統(tǒng)常見的自身免疫性疾病ITP自然病程中，T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞和免疫細(xì)胞分泌的多種細(xì)胞因子共同參與了疾病的發(fā)生和發(fā)展，多方面、多步驟的功能失調(diào)最終導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)的失衡狀態(tài)。目前已有研究顯示，細(xì)胞免疫和體液免疫的失衡以及氧化應(yīng)激狀態(tài)是發(fā)病的主要機(jī)制，ITP在兒童和成人的臨床表現(xiàn)、疾病發(fā)展進(jìn)程、細(xì)胞因子水平有一些不同，女性和男性病人的氧化應(yīng)激狀態(tài)也不盡相同，這表明ITP發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對ITP也有一些研究，中醫(yī)學(xué)診斷ITP為紫癜病[30]，認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與“腎藏精生髓化血”功能失常有關(guān)；另有研究分析[31]，中醫(yī)補(bǔ)腎方藥能明顯提升血小板數(shù)量，改善臨床癥狀。多種細(xì)胞因子和細(xì)胞因子受體基因表達(dá)的多態(tài)性是目前ITP發(fā)病機(jī)制研究的熱點，并可能成為靶向治療的目標(biāo)。