彭 碩 農(nóng)新盛 黃 超 黎榮華 周 斌 周鐵軍

(1 廣西南寧市第三人民醫(yī)院骨科，南寧市 530003，電子郵箱：86755376@qq.com；2 廣西南寧市中醫(yī)醫(yī)院骨科，南寧市 530000)

轉(zhuǎn)子間骨折合并后內(nèi)側(cè)壁骨折屬于不穩(wěn)定型骨折[1]，其治療難點(diǎn)在于骨折復(fù)位困難或復(fù)位后位置難以維持，術(shù)后常并發(fā)髖內(nèi)翻、畸形愈合或不愈合、負(fù)重后髖部疼痛等。老年患者均存在不同程度的骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)強(qiáng)度明顯下降，輕微暴力即可導(dǎo)致轉(zhuǎn)子間骨折合并后內(nèi)側(cè)壁骨折的發(fā)生。既往多采用“糖果鋼絲包扎”技術(shù)固定后內(nèi)側(cè)壁骨折塊，或者直接行人工股骨頭置換術(shù)治療轉(zhuǎn)子間骨折合并后內(nèi)側(cè)壁骨折，但是均存在創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)較慢、脂肪栓塞等并發(fā)癥。本研究對(duì)轉(zhuǎn)子間骨折合并后內(nèi)側(cè)壁骨折老年患者采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral anti-rotation intramedullary nail，PFNA)固定術(shù)治療轉(zhuǎn)子間骨折后整復(fù)股骨后內(nèi)側(cè)壁骨折塊并空心螺釘固定的治療方法，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2018年1月廣西南寧市第三人民醫(yī)院骨科收治的42例轉(zhuǎn)子間骨折合并后內(nèi)側(cè)壁骨折老年患者，均經(jīng)影像學(xué)檢查及術(shù)中確診為轉(zhuǎn)子間骨折合并后內(nèi)側(cè)壁骨折，均為初次骨折且入院前未經(jīng)任何治療。其中男17例，女25例，年齡65～91(71.5±7.1歲)；傷后至手術(shù)的時(shí)間4～10(6.4±4.1)d；左側(cè)20例，右側(cè)22例；外傷原因：自行摔傷35例，交通傷6例，砸傷1例；按Evans-Jensen分型標(biāo)準(zhǔn)[2]，上述患者均合并有后內(nèi)側(cè)壁骨折，其中Evans-Jensen Ⅲ型15例，Evans-Jensen Ⅳ型22例，Evans-Jensen Ⅴ型5例。排除合并嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者、不能耐受手術(shù)治療者。

1.2 方法 患者入院后常規(guī)行骨密度測(cè)定，根據(jù)骨密度測(cè)定結(jié)果行抗骨質(zhì)疏松治療；術(shù)前全面評(píng)估患者心肺功能、雙下肢血管通暢情況等。患者入院后予每日肌注低分子肝素抗凝治療，術(shù)前1 d停用；術(shù)前30 min給予靜脈滴注抗生素預(yù)防感染?；颊卟捎糜材ね饴樽砘蛉砺樽?，平臥于骨科牽引床，患肢牽引下內(nèi)收內(nèi)旋10°～15°，麻醉起效后在C型臂機(jī)監(jiān)控下行骨折閉合復(fù)位。復(fù)位滿(mǎn)意后，從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向近端做5 cm縱向切口，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)插入3.2 mm引導(dǎo)針并向股骨遠(yuǎn)端推送，在正側(cè)位片引導(dǎo)下將引導(dǎo)針推送至股骨髓腔中，然后沿引導(dǎo)針擴(kuò)髓，骨質(zhì)疏松的骨折患者應(yīng)選用長(zhǎng)度和直徑都盡可能大的PFNA髓內(nèi)釘，這可減少內(nèi)植入物的應(yīng)力遮擋。安裝130°瞄準(zhǔn)臂，在股外側(cè)近端行2 cm切口并鉆入螺旋刀片引導(dǎo)針，在正側(cè)位片引導(dǎo)下將引導(dǎo)針鉆入股骨頭中心，測(cè)量螺旋刀片長(zhǎng)度后組裝刀片和插入器，錘入螺旋刀片，以刀片頂點(diǎn)離股骨頭關(guān)節(jié)面10 mm左右為宜，稍放松骨科牽引床對(duì)患肢的牽引，旋轉(zhuǎn)鎖緊螺旋刀片。通過(guò)同一瞄準(zhǔn)器鎖定主釘遠(yuǎn)端，安裝主釘尾帽。PFNA置入完成后，延長(zhǎng)原股外側(cè)螺旋刀片切口至3 cm左右，通過(guò)該切口用骨膜剝離子剝離股骨外側(cè)及前側(cè)肌肉，術(shù)者用食指通過(guò)該隧道可以觸摸到股骨小轉(zhuǎn)子骨折塊，用骨鉤協(xié)助手法復(fù)位將骨折塊恢復(fù)到股骨后內(nèi)側(cè)，X線透視下見(jiàn)骨折塊復(fù)位滿(mǎn)意后用克氏針臨時(shí)固定，選用1枚直徑4.5 mm空心螺釘在股骨干前壁緊貼髓內(nèi)釘前面，由前外向后內(nèi)側(cè)方向順克氏針擰入固定骨折塊，確?？招穆葆敿訅郝菁y完全經(jīng)過(guò)小轉(zhuǎn)子骨折端；若復(fù)位過(guò)程中感覺(jué)髂腰肌對(duì)小轉(zhuǎn)子骨折塊向內(nèi)上方的拉力較大，可加用1枚并排空心螺釘固定骨折塊。術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后24 h重新肌注低分子肝素抗凝，出院后改為口服抗凝，維持至術(shù)后35 d。早期可在床上無(wú)負(fù)重主動(dòng)功能鍛煉或持雙拐健側(cè)肢體負(fù)重站立，嚴(yán)格限制患肢站立及負(fù)重行走，避免不當(dāng)受力導(dǎo)致髖內(nèi)翻或股骨頸短縮，術(shù)后定期復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況，骨折愈合后方可完全負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥(包括術(shù)后髖內(nèi)翻、行走疼痛、骨折移位等)發(fā)生情況。(2)術(shù)后1個(gè)月復(fù)查X線片，根據(jù)股骨頸干角髖內(nèi)翻角度評(píng)價(jià)骨折復(fù)位效果：頸干角>120°為效果好；110°<頸干角≤120°為效果可；頸干角≤110°為效果差。(3)比較患者術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月患側(cè)與健側(cè)股骨頸干角、髖關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度、Harris評(píng)分[2]。Harris評(píng)分滿(mǎn)分為100分，其中90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

40例患者順利完成PFNA聯(lián)合空心螺釘固定術(shù)治療，成功率為95.2%(40/42)，2例因轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位困難轉(zhuǎn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。40例患者手術(shù)時(shí)間為(73.5±15.1)min，術(shù)中出血(144.2±40.3)ml。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查X線片，骨折復(fù)位效果好38例(95.0%)，可1例(2.5%)，差1例(2.5%)。術(shù)后1～3個(gè)月發(fā)生髖內(nèi)翻3例(7.5%)，未發(fā)現(xiàn)螺旋刀片從股骨頭、頸切出病例?；颊吖钦塾蠒r(shí)間為(14.3±3.2)周，39例(97.5%)患者術(shù)后14周內(nèi)骨折愈合，1例(2.5%)患者術(shù)后17周內(nèi)愈合。33例(82.5%)患者應(yīng)用1枚空心螺釘固定，但術(shù)后有4例患者出現(xiàn)不同程度骨折塊掀起移位；有7例(17.5%)患者應(yīng)用2枚空心螺釘固定，術(shù)后均未發(fā)生骨折塊移位。術(shù)后1個(gè)月時(shí)，患者患側(cè)與健側(cè)髖關(guān)節(jié)股骨頸干角比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Harris評(píng)分均低于健側(cè)(均P<0.05)，見(jiàn)表1。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，患者患側(cè)與健側(cè)髖關(guān)節(jié)股骨頸干角、髖關(guān)節(jié)前屈及外展活動(dòng)度、Harris評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),而患側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、后伸活動(dòng)度均低于健側(cè)(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 術(shù)后1個(gè)月患側(cè)與健側(cè)股骨頸干角、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Harris評(píng)分比較(x±s)

表2 術(shù)后6個(gè)月患側(cè)與健側(cè)股骨頸干角、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Harris評(píng)分比較(x±s)

3 討 論

股骨頸干角是判斷股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后有無(wú)髖內(nèi)翻畸形的重要指標(biāo)，頸干角正常值為110°～140°。頸干角度數(shù)<110°視為髖內(nèi)翻，其早期以髖痛為主，之后逐漸出現(xiàn)患肢無(wú)力，行走易疲勞，步態(tài)搖晃、跛行，而隨著病情不斷發(fā)展，患者骨盆斜向患側(cè)，出現(xiàn)脊柱側(cè)彎畸形，患側(cè)臀肌失用性萎縮[3]。這種畸形愈合導(dǎo)致的功能障礙臨床常采用股骨粗隆下斜行截骨術(shù)或截骨術(shù)后行骨水泥型長(zhǎng)柄人工股骨頭置換術(shù)治療，但上述兩類(lèi)手術(shù)方式均對(duì)患者造成二次醫(yī)源性創(chuàng)傷，老年患者往往難以耐受上述手術(shù)[4]。因此，如何保證轉(zhuǎn)子間骨折合并后內(nèi)側(cè)壁骨折患者獲得有效的內(nèi)固定，避免髖內(nèi)翻畸形發(fā)生顯得尤其重要。殷小軍等[5]研究表明，骨質(zhì)疏松、術(shù)后過(guò)早負(fù)重以及骨折不穩(wěn)定是導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生髖內(nèi)翻的主要影響因素。骨質(zhì)疏松會(huì)影響骨折愈合的質(zhì)量，但不影響骨折愈合的時(shí)間，積極的抗骨質(zhì)疏松治療可以提高骨折愈合療效；術(shù)后負(fù)重應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，避免過(guò)早負(fù)重[2]。轉(zhuǎn)子間骨折合并后內(nèi)側(cè)壁骨折造成股骨距、小轉(zhuǎn)子等支撐結(jié)構(gòu)喪失，股內(nèi)收肌的內(nèi)收力可導(dǎo)致骨折遠(yuǎn)端在麻醉過(guò)后立即發(fā)生外旋內(nèi)翻，盡管術(shù)后早期可通過(guò)牽引復(fù)位及內(nèi)固定臨時(shí)恢復(fù)頸干角，但若骨缺損持續(xù)存在，內(nèi)翻趨勢(shì)不能得到解除，反復(fù)應(yīng)力可導(dǎo)致內(nèi)固定螺釘、鋼板疲勞斷裂，或PFNA內(nèi)固定從骨質(zhì)疏松的股骨頭、頸部切出，最終導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[6]。Apel等[7]對(duì)Ⅳ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行力學(xué)分析測(cè)試，發(fā)現(xiàn)較大的后內(nèi)側(cè)骨塊行解剖復(fù)位及固定，股骨上端承受的平均最大載荷較不進(jìn)行復(fù)位與固定的高出57%，而較小的骨折塊復(fù)位固定后其載荷增加17%。因此，股骨近端后內(nèi)側(cè)壁骨折的有效復(fù)位及固定是術(shù)后頸干角能否維持的主要影響因素[8-9]。

股骨近端后內(nèi)側(cè)壁骨折的復(fù)位及固定較為困難，因?yàn)楣晒呛髢?nèi)側(cè)壁的解剖位置距離PFNA內(nèi)固定術(shù)在大腿外側(cè)的術(shù)口較遠(yuǎn)，目前尚無(wú)針對(duì)股骨后內(nèi)側(cè)壁骨折而專(zhuān)門(mén)設(shè)立的切口入路。大腿內(nèi)側(cè)有重大的神經(jīng)、血管經(jīng)過(guò)，固定股骨后內(nèi)側(cè)壁骨折并從此部位重新做切口，可增加手術(shù)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[10]。Kim等[11]于2000年開(kāi)始研究應(yīng)用“糖果鋼絲環(huán)扎”技術(shù)治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，該技術(shù)是先用鋼絲像包扎糖果一樣對(duì)小轉(zhuǎn)子進(jìn)行復(fù)位固定，然后使用Gamma 釘、PFNA等髓內(nèi)釘對(duì)轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行固定，可獲得可靠的股骨后內(nèi)側(cè)穩(wěn)定，但此固定方法為了達(dá)到對(duì)骨折塊的環(huán)抱固定，需同時(shí)游離股骨前側(cè)與后側(cè)，通過(guò)同時(shí)創(chuàng)建股骨前方和后方的隧道方可完成環(huán)扎操作，對(duì)軟組織破壞較大，出血較多。有研究指出，不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后髖內(nèi)翻畸形是可以避免的，治療的關(guān)鍵是通過(guò)手術(shù)及時(shí)糾正后內(nèi)側(cè)壁骨缺損，恢復(fù)該部位的骨質(zhì)連續(xù)性，將不穩(wěn)定型骨折恢復(fù)成穩(wěn)定型骨折，避免術(shù)后應(yīng)力反復(fù)作用在骨折端及內(nèi)固定裝置上，同時(shí)行針對(duì)性抗骨質(zhì)疏松治療和要求患者避免肢體早期負(fù)重，促進(jìn)骨折按時(shí)愈合[12]。本研究中，我們先牽引整復(fù)骨折及恢復(fù)轉(zhuǎn)子間頸干角，應(yīng)用PFNA固定骨折，再?gòu)?fù)位后內(nèi)側(cè)壁骨折塊，應(yīng)用直徑4.5 mm空心螺釘固定。在股骨髓腔內(nèi)置入PFNA主釘后，股骨體前內(nèi)側(cè)仍有足夠的空間置入空心螺釘，并從小轉(zhuǎn)子與股骨頸水平位的夾角，由股骨體前外側(cè)往后內(nèi)側(cè)方向鉆入導(dǎo)針，導(dǎo)針能較好穿過(guò)復(fù)位好的后內(nèi)側(cè)壁骨折塊體部，并最終引導(dǎo)空心螺釘固定后內(nèi)側(cè)壁骨折塊。在髂腰肌對(duì)骨折塊牽拉力較大、骨折塊移位明顯的患者中，為避免肢體活動(dòng)導(dǎo)致內(nèi)固定失效，需應(yīng)用兩枚空心螺釘加壓固定骨折塊。本研究結(jié)果顯示，42例患者中40例順利完成PFNA聯(lián)合空心螺釘固定術(shù)治療，成功率為95.2%(40/42)，手術(shù)時(shí)間為(73.5±15.1)min，術(shù)中出血(144.2±40.3)ml，骨折愈合時(shí)間為(14.3±3.2)周。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查X線片，骨折復(fù)位效果好38例(95.0%)，可1例(2.5%)，差1例(2.5%)。術(shù)后1～3個(gè)月發(fā)生髖內(nèi)翻3例(7.5%)，經(jīng)早期制動(dòng)干預(yù)后可骨性愈合；未發(fā)現(xiàn)螺旋刀片從股骨頭、頸切出病例。術(shù)后有4例患者出現(xiàn)不同程度骨折塊掀起移位，均為應(yīng)用1枚空心螺釘固定患者，考慮與患者術(shù)后床上翻身活動(dòng)及主動(dòng)坐起引起髂腰肌止點(diǎn)對(duì)小轉(zhuǎn)子反復(fù)牽拉、單枚螺釘對(duì)骨折塊把持力不足有關(guān)；給予避免患肢早期負(fù)重等處理后骨折均愈合。術(shù)后1個(gè)月時(shí)，患者患側(cè)與健側(cè)髖關(guān)節(jié)股骨頸干角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Harris評(píng)分均低于健側(cè)(均P<0.05)，考慮與患者骨折尚未完全愈合、骨強(qiáng)度不足、老年人長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致肌肉力量下降、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)能力尚未完全恢復(fù)有關(guān)。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，患者患側(cè)與健側(cè)髖關(guān)節(jié)股骨頸干角、髖關(guān)節(jié)前屈及外展活動(dòng)度、Harris評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),而髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、后伸活動(dòng)度均低于健側(cè)(均P<0.05)，此時(shí)患者骨折雖已骨性愈合，但由于骨折血腫吸收、骨折周?chē)：坌纬烧尺B，可導(dǎo)致部分關(guān)節(jié)活動(dòng)功能仍不能完全恢復(fù)至受傷前狀態(tài)。

綜上所述，對(duì)轉(zhuǎn)子間骨折合并后內(nèi)側(cè)壁骨折老年患者采用PFNA固定治療轉(zhuǎn)子間骨折后，整復(fù)股骨后內(nèi)側(cè)壁骨折塊并用空心螺釘固定，可有效避免術(shù)后髖內(nèi)翻畸形發(fā)生，療效確切，術(shù)后并發(fā)癥較少；治療時(shí)需同時(shí)給予抗骨質(zhì)疏松治療及避免肢體早期負(fù)重，全面兼顧患者病情，才能取得良好的治療效果。