朱頌國(guó) 羅興武 粱麗珍 王智勇

[摘要]目的 探討硬通道微創(chuàng)穿刺治療慢性硬膜下血腫的臨床效果。方法 選取2017年6～12月我院收治的80例慢性硬膜下血腫患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。觀察組患者采用硬通道微創(chuàng)穿刺治療，對(duì)照組患者采用鉆孔引流治療。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生和復(fù)發(fā)情況以及治療效果。結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的治愈率略高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者的治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 硬通道微創(chuàng)穿刺治療慢性硬膜下血腫的效果與傳統(tǒng)鉆孔引流術(shù)相當(dāng)，但是硬通道微創(chuàng)穿刺治療可明顯縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間，且術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率明顯降低。

[關(guān)鍵詞]硬通道微創(chuàng)穿刺;鉆孔引流;慢性硬膜下血腫

[中圖分類號(hào)] R651.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）1（a）-0082-03

硬膜下血腫是指顱內(nèi)出血，血液在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間形成具有包膜的血腫，是神經(jīng)外科常見(jiàn)病、多發(fā)病之一，其出血來(lái)源和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚[1-2]。慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma）是指頭部受到外傷3周以上的血腫，目前外科手術(shù)仍是治療慢性硬膜下血腫的首選方法[3-4]。傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)損傷較大，患者術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，死亡率高，目前已基本不推薦使用[5-6]。近年來(lái)鉆孔引流和硬通道微創(chuàng)穿刺已經(jīng)越來(lái)越多地用于慢性硬膜下血腫的治療，但是鉆孔引流術(shù)術(shù)后并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)率較高，而硬通道微創(chuàng)穿刺術(shù)顯示出更多優(yōu)勢(shì)[7-8]。本研究選取我院收治的80例慢性硬膜下血腫患者作為研究對(duì)象，旨在探討硬通道微創(chuàng)穿刺治療慢性硬膜下血腫的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年6～12月我院收治的80例慢性硬膜下血腫患者作為研究對(duì)象，其中男56例，女24例;年齡34～78歲，平均（63.40±12.19）歲;病程22 d～24個(gè)月，平均（10.30±4.10）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①我院頭顱CT或MRI檢查考慮為慢性硬膜下血腫患者，并具有手術(shù)指征;②均在我院行硬膜下血腫鉆孔沖洗引流術(shù)或硬通道微創(chuàng)穿刺術(shù);③所有研究對(duì)象或家屬均自愿參與本研究，并且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前準(zhǔn)備過(guò)程中發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌;②患者近期有急慢性感染性疾病病史或正在服用抗凝藥物等;③患者合并有嚴(yán)重心、肺等重大疾病或全身其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病;④不能定期接受隨訪者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。觀察組中，男26例，女14例;年齡34～76歲，平均（63.60±12.30）;病程22 d～24個(gè)月，平均（9.90±4.30）個(gè)月。對(duì)照組中，男30例，女10例;年齡35～78歲，平均（62.90±11.94）;病程22 d～24個(gè)月，平均（10.50±5.10）個(gè)月。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2治療方法

觀察組患者采用硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，在穿刺點(diǎn)（根據(jù)CT選擇血腫最厚處）經(jīng)皮快速鉆透顱骨和硬膜，拔出內(nèi)芯，見(jiàn)血腫液流出即可封閉頂蓋，連接引流管、引流袋，使用生理鹽水反復(fù)沖洗直至沖洗液清亮（圖1），術(shù)后第1天或第2天復(fù)查頭顱CT，根據(jù)顱內(nèi)情況決定是否間斷沖洗，血腫清除后拔管，縫合穿刺孔（圖2）。

對(duì)照組患者采用鉆孔引流術(shù)治療，穿刺點(diǎn)選擇同觀察組，根據(jù)患者病情選擇單孔或雙孔，十字切開(kāi)硬腦膜，插入引流管，生理鹽水沖洗，沖洗液變淡為止，連接引流袋，全層縫合頭皮，引流3～5 d后進(jìn)行頭顱CT檢查，血腫清除后拔管。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況以及治療效果。出院標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn);②術(shù)后復(fù)查頭顱CT見(jiàn)血腫引流完全;③術(shù)后復(fù)查頭顱CT見(jiàn)血腫較前明顯減少，且拔管后血腫無(wú)增加。滿足①+②或①+③者，予出院并囑定期返院復(fù)診。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)查頭部CT顯示血腫復(fù)發(fā)或量較前增加，并伴有臨床癥狀者視為復(fù)發(fā)。治療效果評(píng)價(jià)分為治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效，具體如下。治愈：經(jīng)治療后患者神志清晰，記憶力減退以及反應(yīng)遲鈍等表現(xiàn)完全消失，復(fù)查頭顱CT顯示血腫徹底清除無(wú)殘留;好轉(zhuǎn)：患者神志基本清楚，記憶力減退、反應(yīng)遲鈍等癥狀有所好轉(zhuǎn)，復(fù)查頭顱CT顯示血腫僅有少部分殘留;無(wú)效：經(jīng)治療后患者上述癥狀和體征無(wú)改變或者加重，復(fù)查頭顱CT顯示血腫仍有大部分殘留。治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%，總有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率的比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療效果的比較

觀察組患者的治愈率略高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者的治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科常見(jiàn)的一種疾病，有研究報(bào)道，酗酒、癲癇、心腦血管疾病及抗凝治療、凝血功能障礙性疾病等均是慢性硬膜下血腫發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素;一些顱內(nèi)病損及導(dǎo)致持續(xù)低顱壓的情況也被認(rèn)為與慢性硬膜下血腫形成有關(guān)[9-10]。隨著我國(guó)進(jìn)入老年化社會(huì)以及越來(lái)越頻繁地使用抗凝、抗血小板藥物，慢性硬膜下血腫的發(fā)病率亦呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。慢性硬膜下血腫患者，絕大多數(shù)有輕微頭部外傷史，由于其頭部外傷一般較輕，臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特征性，容易被忽視。

顱骨鉆孔引流術(shù)是目前治療慢性硬膜下血腫的首選方案，但是常因存在血腫包膜，導(dǎo)致血腫復(fù)發(fā)及再次手術(shù)，大大增加了慢性硬膜下血腫并發(fā)癥的發(fā)生率及復(fù)發(fā)率[11-12]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的臨床工作者使用硬通道微創(chuàng)穿刺治療慢性硬膜下血腫，該術(shù)式與鉆孔閉式引流術(shù)臨床效果無(wú)差異，但是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于鉆孔引流術(shù)，且該術(shù)式還具有手法較簡(jiǎn)便、手術(shù)所需時(shí)間較短、患者創(chuàng)傷小、所承受的痛苦較小等優(yōu)點(diǎn)[13]。本研究結(jié)果提示，硬通道微創(chuàng)穿刺術(shù)與鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫的效果相當(dāng)，但是硬通道微創(chuàng)穿刺術(shù)治療的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于鉆孔引流術(shù)，發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均明顯低于鉆孔引流術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

我院開(kāi)展硬通道微創(chuàng)穿刺術(shù)治療慢性硬膜下血腫已有時(shí)日，結(jié)合既往臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為該術(shù)式需要注意以下幾點(diǎn)[14-16]。①術(shù)中沖洗：術(shù)中需用生理鹽水沖洗血腫腔，生理鹽水可稀釋濃血利于引流，也能夠沖洗血腫腔內(nèi)的纖維蛋白原及其降解產(chǎn)物以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。術(shù)后復(fù)查CT若仍有血腫殘留或術(shù)后引流不暢，可向引流管內(nèi)注入尿激酶，如此反復(fù)2～3次，直至無(wú)血腫殘留，引流管通暢;②新出血處理：穿刺過(guò)程中有可能造成壁層硬膜及其下纖維肉芽組織鈍性牽拉、分離與撕裂，導(dǎo)致顱內(nèi)新鮮出血。如果發(fā)現(xiàn)引流管中有少量新鮮出血，需立即用腎上腺素生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，直至引流液清亮;③術(shù)后復(fù)發(fā)處理：術(shù)后復(fù)發(fā)率各研究者的報(bào)道相距甚遠(yuǎn)，可能與操作者的經(jīng)驗(yàn)技巧以及患者自身?xiàng)l件有關(guān)。有研究者主張復(fù)發(fā)患者應(yīng)該行開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療，但開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，應(yīng)該慎重考慮，筆者認(rèn)為復(fù)發(fā)患者仍可再次采用硬通道微創(chuàng)穿刺術(shù)治療。本研究中采用硬通道微創(chuàng)穿刺術(shù)治療的患者，術(shù)后復(fù)發(fā)1例，其血腫厚度超過(guò)1 cm、血腫量35 ml，對(duì)其再次進(jìn)行硬通道微創(chuàng)穿刺術(shù)治療，痊愈出院。

綜上所述，硬通道微創(chuàng)穿刺治療慢性硬膜下血腫的效果與傳統(tǒng)鉆孔引流術(shù)相當(dāng)，但是硬通道微創(chuàng)穿刺治療可明顯縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間，且術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率明顯降低。由于本研究為單一中心研究且納入的樣本較小，此結(jié)論有待大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

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（收稿日期：2018-07-06? 本文編輯：任秀蘭）