劉旭峰　趙云鶴　楊桂姣

[摘要] 目的 探討慢性硬膜下血腫的臨床特征及其診治。 方法 對2013年7月～2016年10月山西大同第五人民醫(yī)院收治的98例慢性硬膜下血腫患者的臨床資料進行回顧性分析。 結果 慢性硬膜下血腫患者以老年人多見，且男性明顯多于女性。男性和女性之間臨床癥狀、治療方法及預后效果比較均無明顯差異（P>0.05）。男女不同年齡段之間比較發(fā)現(xiàn)：在男性患者中70歲及以上者高血壓和腦萎縮發(fā)生率較70歲以下者高（P=0.005，P=0.001），70歲以下者糖尿病發(fā)生率較70歲及以上者高（P=0.049）；而在女性患者中70歲以上者腦萎縮發(fā)生率較高（P=0.036）。臨床表現(xiàn)以頭昏頭痛、肢體活動障礙、言語功能障礙、視物模糊和精神癥狀為主，男性患者中70歲及以上者語言障礙和肢體活動障礙發(fā)生率較70歲以下者高（P=0.043，P<0.001）；女性患者中各種伴發(fā)癥狀發(fā)生率在兩個年齡段間比較未見明顯差異（P>0.05）。治療效果觀察：男性患者手術治療效果明顯優(yōu)于保守治療（P<0.05）；女性患者兩種治療效果無明顯差異（P>0.05）。 結論 對高危人群應警惕對待臨床癥狀，做好早發(fā)現(xiàn)、早診斷和正確治療。

[關鍵詞] 慢性硬膜下血腫；診斷；治療

[中圖分類號] R651.15 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）12-0013-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics， diagnosis and treatment of chronic subdural hematoma. Methods The clinical data of 98 patients with chronic subdural hematoma from July 2013 to October 2016 in Shanxi Datong Fifth People's Hospital were analyzed retrospectively. Results Chronic subdural hematoma was more common in the elderly， and the chronic subdural hematoma in male was significantly more than that of the female. There were no significant differences in clinical symptoms， treatment methods and prognosis between the male and female（P>0.05）. By comparing men and women of different age groups， it was found that the incidences of hypertension and brain atrophy of patients ≥70 years old was higher than those in patients below 70 years old（P=0.005， P=0.001）， while the incidence of diabetes mellitus in patients below 70 years old was higher than that in patients ≥70 years old（P=0.049）. And the incidence of brain atrophy was higher in women ≥70 years old（P=0.036）. The clinical manifestations were mainly dizziness， headache， limb mobility disorders， speech dysfunction， blurred vision and psychiatric symptoms， and the incidences of physical disorders and physical activity were higher in male patients over 70 years than those in patients below 70 years old（P=0.043， P<0.001）. There was no significant difference between the two age groups in female patients（P>0.05）. Treatment effect observation： The effect of surgical treatment was significantly better than that of conservative treatment in male patients （P<0.05）. There was no significant difference between the two treatments in female patients （P>0.05）. Conclusion High-risk groups should be vigilant to clinical symptoms to ensure early detection， early diagnosis and correct treatment.

[Key words] Chronic subdural hematoma； Diagnosis； Treatment

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是指一種具有包膜的血腫，位于蛛網膜與硬腦膜之間，常于創(chuàng)傷后3周出現(xiàn)癥狀，有時病程更長，甚至半年之久。且多數(shù)患者常無明確外傷史，可能與起病隱匿、無明顯臨床特征有關。經統(tǒng)計，慢性硬膜下血腫的發(fā)生率占顱內血腫的10%，占硬膜下血腫的25%[1]。通常依靠CT或者MRI可以作出診斷[2]。

隨著我國人口老齡化日益嚴重，交通事故多發(fā)，人們對疾病的警惕性增高，越來越多的CSDH在臨床上被發(fā)現(xiàn)。CSDH的發(fā)病率迅速增加及其導致的死亡率、殘疾率和功能障礙等公共問題，CSDH帶來的問題日益嚴重[3]，而人們對其認識遠遠不足[4]，必須對CSDH實施更為嚴格的防御和保健措施。本文旨在通過對我院98例患者的回顧性分析，總結特點，提高我們對其的認知，減少此病的誤診率，以便盡早對疾病作出預防、診斷及治療，提高治愈率，減少因診治不及時、病情隱匿、過重及并發(fā)癥造成的嚴重后果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文選取了山西省大同市第五人民醫(yī)院2013年7月～2016年10月的CSDH患者共98例，對其相關因素進行臨床分析。年齡為13～86歲，男性（male，M）80例，平均年齡（64.3±5.6）歲，女性（female，F(xiàn)）18例，平均年齡（67.3±6.7）歲。98例患者全部在影像學上存在診斷依據，CT可以明確觀察到顱骨內板下與大腦表面形成的占位效應，一般為新月形，密度較腦組織高，少數(shù)密度較腦組織低或等密度。

1.2 方法

多數(shù)患者因癥狀較重，直接行硬腦膜下血腫鉆孔引流術手術治療[10]，術后留置引流管引流血腫；少數(shù)患者行藥物保守治療后血腫無明顯減少，給予手術治療。個別患者因個人體質不能耐受手術者單純給予藥物保守治療。手術治療：一般選擇影像圖片上血腫最厚處為穿刺點，取健側臥位，穿刺點位于最高位，局麻后行“一”字形切口，充分止血，剝離骨膜，用顱骨鉆與穿刺點垂直鉆開顱骨，骨蠟封閉顱骨創(chuàng)緣，剪開硬腦膜后用0.9%氯化鈉溶液反復沖洗血腫腔，直至沖洗出淡色液，取低位留置引流管，固定，縫合。引流管根據引流液的顏色、引流量，酌情拔除，一般在復查CT后第2天拔除。藥物治療：臨床上通常給予患者營養(yǎng)神經藥物促進腦部代謝，吸收血腫，近年來隨著顯微技術的進步，對血腫有了進一步的認識，臨床上應用阿托伐他汀類藥物的抗炎癥和修復損傷內皮作用，實驗性治療CSDH。

1.3觀察指標

觀察患者的外傷及高血壓、糖尿病、腦萎縮等患病史，臨床癥狀，治療方法及預后?；颊叨鄶?shù)起病隱匿，明確腦部外傷史或不能記憶有外傷史。傷后長期無特殊癥狀，傷后2周出現(xiàn)頭痛、頭暈，惡心、嘔吐，一側肌力減弱，精神萎靡等。總體可以歸納為以下幾類：①顱高壓癥狀，如頭暈、惡心；②功能減退癥狀，主因血腫占位壓迫相鄰腦組織致患者相應部位出現(xiàn)功能障礙，如肌力減弱、失語、視力、聽力下降等；③腦供血不足癥狀，由于顱內壓增高、血腫占位所致患者局部腦組織血液循環(huán)減慢或血流量減少引起功能障礙，如記憶力、定向力、理解力減退及精神癥狀等。治療效果觀察：患者入院癥狀消失為治愈，入院癥狀減輕為好轉，入院癥狀無明顯改善為未愈。復查CT示血腫消失或明顯減少。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據進行錄入與分析，年齡等計量資料描述采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)和率/構成比表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗法。等級資料比較采用秩和檢驗，檢驗水準取α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

通過2013年7月～2016年10月從我院采集的98例CSDH患者按以上方法分類，結果如下。

2.1 患者一般情況

CSDH患者男80例，女18例，男性是女性的4倍有余，其中70歲以上患者男42例，女10例。且男、女中一半以上患者年齡≥70歲，說明70歲及以上的男性是CSDH的高危人群；可見CSDH患者以老年人多見，且男性明顯多于女性。見表1。

2.2 外傷及疾病史

從表2數(shù)據可見，明確外傷史15例，高血壓病史20例，糖尿病史10例，腦萎縮史30例。其中男性明確外傷史11例，高血壓病史17例，糖尿病史7例，腦萎縮史25例，女性明確外傷史4例，高血壓病史3例，糖尿病史3例，腦萎縮史5例。對比四種并發(fā)癥，其中腦萎縮在男女中均屬最多，但是經過不同性別構成比統(tǒng)計檢驗，χ2=1.563，P=0.668，由此可知CSDH患者中不同性別之間的外傷史與疾病史無差異。表2中同時給出不同性別和不同年齡段的外傷史與疾病史信息；經統(tǒng)計學檢驗：在男性CSDH患者中≥70歲者高血壓?。≒=0.005）、腦萎縮發(fā)生率較高（P=0.001），70歲以下者糖尿病發(fā)生率較高（P=0.049）；在女性CSDH患者中≥70歲者腦萎縮發(fā)生率較高（P=0.036）。

2.3臨床癥狀

首發(fā)癥狀出現(xiàn)頭痛51例，語言障礙25例，肢體活動障礙73例，視力、聽力、記憶力下降、意識障礙及惡心嘔吐等其他癥狀者33例。其中男性中伴發(fā)頭痛頭暈癥狀44例，言語功能障礙21例，肢體功能障礙63例，其他31例，女性頭痛頭暈7例，言語功能障礙4例，肢體功能障礙10例；其他2例。經過不同性別構成比統(tǒng)計學檢驗，χ2=1.678，P=0.642，由此可知，CSDH患者中不同性別間的臨床癥狀構成之間沒有差異。表3中同時給出不同性別和不同年齡段的伴發(fā)癥狀信息，經統(tǒng)計學檢驗結果如下：在男性CSDH患者中≥70歲者語言障礙發(fā)生率和肢體活動障礙發(fā)生率較70歲以下者高（P=0.043和P<0.001）；在女性CSDH患者中各種伴發(fā)癥狀發(fā)生率在兩個年齡段間比較未見明顯差異。

2.4治療方法及預后

患者入院癥狀消失為治愈，入院癥狀減輕為好轉，入院癥狀無明顯改善為未愈。由表4中的數(shù)據可知，給予患者手術治療后，痊愈66例，好轉9例，未愈0例，給予藥物保守治療痊愈患者8例，好轉13例，未愈2例。不同性別手術治療的預后效果比較，Z=-0.539，P=0.59，表明男女性患者手術治療的效果無差異；不同性別保守治療的預后效果比較，Z=-1.071，P=0.284，表明男女性患者保守治療的預后效果無差異；進一步經秩和檢驗統(tǒng)計分析；男性患者手術治療和保守治療兩種治療方法的預后結果比較，Z=-5.175，P<0.001，表明男性CSDH患者手術治療效果優(yōu)于保守治療；女性CSDH患者手術治療和保守治療兩種治療方法的預后結果比較，Z=-1.446，P=0.148，表明手術治療與保守治療效果無統(tǒng)計學差異，可能由于女性患者收集的例數(shù)為18例，樣本例數(shù)太少導致，今后需增大收集女性患者的例數(shù)。

3討論

腦膜由外向內分為三層，分別為硬腦膜、蛛網膜和軟腦膜。硬腦膜位于顱骨的內面，在顱蓋部硬腦膜與顱骨聯(lián)系疏松，其間有潛在的間隙，是硬腦膜外血腫好發(fā)部位。硬腦膜由內、外兩層組成，中間是含有神經和血管的網狀結構。硬腦膜向顱腔內發(fā)出若干突起，插入腦的裂隙之間，在某些部位硬腦膜的兩層分開，內面襯以內皮細胞，構成硬腦膜竇，竇內含靜脈血，竇壁無平滑肌，不能收縮，故損傷時易形成顱內血腫。因靜脈竇壁厚不易塌陷，當損傷時出血較兇猛。

硬膜下血腫是指顱內出血血液積聚于硬腦膜下腔，通常將硬膜下血腫分為三期，急性期、亞急性期和慢性期，傷后3 d以內稱為急性期，4 d至3周以內為亞急性期，3周以上為慢性期。慢性硬膜下血腫是指創(chuàng)傷3周以后出現(xiàn)癥狀，血腫位于硬膜與蛛網膜之間，是具有包膜的血腫[6]。

近年來隨著慢性硬膜下血腫CSDH患者的增加，國內外對此類疾病的研究和報道也很多，有相關報道稱老年人群中CSDH發(fā)病率約為16.5/10萬人[7，8]。目前我國人口老齡化日益嚴重，研究老年性疾病的必要性越來越大，因此，做好CSDH的預防和早期診斷、治療更加重要。

CSDH起病隱匿，在臨床上經常被誤診或忽視，需盡早對疾病作出預防、診斷及治療，減少因診治不及時、病情隱匿、過重及并發(fā)癥發(fā)生造成療效不佳[9-13]。慢性硬膜下血腫常因老年患者的腦組織體積減小，硬膜下間隙增多，因此血腫厚度常更大。典型的慢性硬膜下血腫為醬油色陳舊性不凝血。出血原因可能與老年性腦萎縮的顱內空間相對增大有關，遇到輕微慣力性作用時，腦與顱骨產生相對運動，使進入上矢狀竇的橋靜脈撕裂出血，血液集聚于硬腦膜下腔，引起血腫[14]。

CSDH的發(fā)病機制亦眾說紛紜，目前對于血腫的出血來源和發(fā)病機制尚無統(tǒng)一的認識，多見以下幾方面學說：①部分學者曾提出硬腦膜內層炎性出血學說、橋靜脈緩慢滲出血學說、滲透壓及半透膜學說等不同的假說。②有報道稱硬膜下積液是CSDH的主要發(fā)病原因[8]，而硬膜下積液通常因外傷引起，隨著國內機動車輛的增加，交通事故頻發(fā)，外傷性硬膜下積液所導致的顱內血腫也隨之增加。③此外，局部炎性反應和外膜新生毛細血管的形成這兩種說法近期逐漸引起人們的關注。目前對血腫外膜的新生毛細血管出血、炎性反應和纖溶亢進認可度相對高一些，其中引起炎性反應的細胞因子仍在進一步研究和探索中?？傊珻SDH 形成是多因素相互影響、相互作用的結果；明確CSDH 的病理機制有助于制訂更加有效而安全的治療策略，或許隨著對血腫包膜的超微結構研究，CSDH的手術治療被藥物治療替代亦不無可能[15-18]。

本病表現(xiàn)為慢性過程，若能及早明確診斷和及時進行手術，大多預后效果滿意。預后欠佳或病死者，多因未及時診治、病情危重或伴有嚴重并發(fā)癥者。本文通過對本院收治的98例CSDH病例進行臨床分析，發(fā)現(xiàn)≥70歲的男性是CSDH的高危人群，腦萎縮史是CSDH患病的一個高危因素，男女中伴發(fā)肢體功能障礙的癥狀最多。綜合以上情況，將有助于提高我們對 CSDH的認知，減少此病的誤診率，以便早期做出診斷，提高治愈率。

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（收稿日期：2017-02-13）