王芳芳 王小芳

西安市閻良區(qū)西安630醫(yī)院風濕科 陜西西安 710089

環(huán)磷酰胺（CTX）為細胞周期非特異性類藥物，是治療風濕免疫疾病的常用藥，盡管近些年新藥不斷上市，但CTX因其療效較好、不良反應較少以及經濟實惠的優(yōu)點，仍受到臨床的重用。本研究回顧性分析了環(huán)磷酰胺沖擊治療92例風濕免疫疾病的效果，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2014年5月到2017年5月92例風濕免疫疾病患者，均符合2012年美國風濕病學會分類標準，其中類風濕關節(jié)炎37例、系統性紅斑狼瘡26例、狼瘡腎炎20例、系統性硬化病9例，男31例，女61例，年齡35～71歲，平均（43.18±8.44）歲，CTX大劑量沖擊治療40例，小劑量沖擊治療52例。排除標準：①有肝腎功能不全；②近12周內使用過激素、免疫抑制劑治療；③未婚未育；⑤治療依從性差。

1.2 治療方法

藥物：CTX（恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H32026196，規(guī)格0.5g）。方法：大劑量沖擊治療：CTX10～16mg/kg，靜滴1h以上，頭6個月為每月1次，之后每3個月1次，累積量至6～8g后停藥。小劑量沖擊治療：CTX400mg，靜注，頭3個月為半月1次，之后每月1次，連續(xù)6個月。

1.3 觀察指標

療效判定標準：臨床癥征消失，實驗室檢查復常為顯效；臨床癥征明顯好轉，但部分實驗室指標仍存在異常為有效；臨床癥征與實驗室指標基本無改善為無效。同時治療過程中定期復查血生化，觀察不良反應，并積極對癥處理。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 臨床療效評價

本組114例的總有效率為80.4%，類風濕關節(jié)炎、系統性紅斑狼瘡、痛風、狼瘡腎炎、系統性硬化病之間兩兩比較差異無統計學意義（P＞0.05）。小劑量沖擊治療與小劑量沖擊治療的總有效率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1，2。

表1：不同風濕免疫疾病臨床療效[n(%)]

表2：不同劑量CTX沖擊治療風濕免疫疾病臨床療效[n(%)]

2.2 不良反應

本組共出現24例不良反應，其中小劑量沖擊治療6例，包括腹瀉3例，嘔吐1例，白細胞減少1例，皮膚色素沉著1例，不良反應率為9.5%。大劑量沖擊治療18例，包括嘔吐6例，口腔炎3例，腹瀉3例，皮膚色素沉著2例，轉氨酶升高2例，出血性膀胱炎2例，不良反應率為35.3%。小劑量沖擊治療不良反應率明顯低于大劑量沖擊治療（P＜0.05）。

3 討論

風濕免疫疾病的發(fā)病機制復雜，受遺傳、環(huán)境、性激素、生理心理等多個因素的影響，目前仍無特效藥物，在治療上主要是通過阻滯相關的重要環(huán)節(jié)來達到緩解疾病進程的目的。CTX為烷基化抗細胞代謝藥物，作用于細胞周期的S期，具有抑制DNA合成及免疫抑制的作用。體外無活性，體內可經肝細胞色素P450系統轉化為4-羥基環(huán)磷酰胺及其異構體醛磷酰胺并進入細胞，對自身免疫效應細胞有毒性作用，能減低自身抗體，減少免疫復合物形成，能夠抑制T細胞介導的非特異性炎性反應[1]。研究表面，每月靜注一次CTX可使CD4+、CD8+細胞明顯減少，停用后CD4+仍會持續(xù)減少，會出現CD4+/CD8+比值降低的情況[2]。臨床上常用CTX治療持續(xù)活動性、系統癥狀較重的風濕免疫疾病，效果顯著而持久。有研究指出，與單用糖皮質激素治療風濕免疫病相比，聯合CTX沖擊療法可顯著提升療效，主張有CTX沖擊治療適應證的患者應盡早使用[3]。不過對于未婚未育者，由于CTX對性腺有影響，所以需慎用，避免對生育功能造成影響。

目前對CTX的給藥方法和劑量尚無統一標準。靜脈注射的長期療效與口服并無明顯優(yōu)勢，但毒副作用更小[4]。本研究采用CTX沖擊治療風濕免疫疾病，結果顯示，總有效率為80.4%，類風濕關節(jié)炎、系統性紅斑狼瘡、狼瘡腎炎、系統性硬化病的有效率分別達到89.2%、88.5%、60.0%、66.7%。小劑量沖擊治療與大劑量沖擊治療的療效無明顯差異，但前者的不良反應顯著降低。目前未明確限制CTX的累積劑量，有研究表明，CTX累積量與繼發(fā)惡性腫瘤和性腺損害存在顯著的相關性，CTX累積量達到30g發(fā)生惡性腫瘤的風險增高10%，而小于10g則比較安全[5]。總之應根據患者的耐受性酌情調整累積劑量。CTX沖擊治療常見消化道不良反應，同時CTX的代謝產物對尿路會產生刺激性，引發(fā)出血性膀胱炎，惡劣時甚至會繼發(fā)泌尿道移行上皮細胞癌。故治療過程中應囑患者多飲水，必要時采取水化、利尿、尿路保護劑等處理，做好各種毒副反應的防治，減少患者痛苦。

綜上所述，環(huán)磷酰胺沖擊治療風濕免疫疾病的總體療效較滿意，其中小劑量沖擊治療的安全性更高。