李克偉 黎紅華

1)湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430065 2)中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經內科，湖北 武漢 430070

近20a來，腦卒中幸存者和卒中患者人數(shù)較過去增加了50%～100%，由于腦細胞難以再生，大部分幸存者會或多或少遺留偏癱、失語或其他殘疾等后遺癥。目前腦卒中已成為世界第三大致殘原因[1-2]，是導致成人長期殘疾的主要原因[3]，對國家健康、社會和經濟造成重大負擔[4]。腦卒中具有復發(fā)率高的特點，有調查顯示，腦卒中的復發(fā)在卒中發(fā)生后的1a內最常見，復發(fā)率為10%，其5 a累計的復發(fā)風險為25%[5]。而與首次發(fā)生腦卒中相比，復發(fā)性腦卒中患者的長期殘疾發(fā)生率更高，癱瘓和認知障礙更嚴重[6]。其中，缺血性腦卒中作為最常見的腦卒中發(fā)病類型[7-9]，對其進行科學的二級預防以減少腦卒中的復發(fā)風險尤為重要。本研究旨在通過分析復發(fā)性腦梗死的危險因素及其與顱內動脈粥樣硬化性狹窄(ICAS)、顱外動脈粥樣硬化性狹窄(ECAS)的相關性，為臨床上腦梗死二級預防提供參考，從而降低腦梗死的復發(fā)風險。

1 資料與方法

1．1研究對象132例于2017-08—2018-08在中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經內科住院治療的患者，男101(76.5%)，女31(23.5%)，年齡32～88(62.86±10.01)歲。所有患者經頭顱CT或MRI證實為急性腦梗死患者，并在住院期間完善頭頸部320排CT血管成像(CTA)檢查。收集入院患者的相關信息，包括一般資料(性別、年齡)、相關病史(高血壓史、腦梗死史、吸煙史、飲酒史、家族史)。并于第2天清晨空腹狀態(tài)下抽靜脈血至中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院檢驗科完成相關生化指標的檢測。排除標準：(1)心源性腦梗死或原因不明的腦梗死患者；(2)非動脈粥樣硬化性狹窄(Moyamoya病、動脈夾層、動脈炎、外傷等引起的動脈狹窄)；(3)病情危重、昏迷、惡性腫瘤，并發(fā)嚴重心、肺、肝、腎功能障礙患者；(4)未行頭頸部320排CTA檢查的患者。根據(jù)患者既往有無腦梗死史分為復發(fā)組及初發(fā)組。

1．2顱內外動脈檢查方法使用東芝320排CT掃描儀器行頭頸部CTA檢查。顱內動脈包括頸內動脈顱內段、大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈、椎動脈顱內段、基底動脈。顱外動脈包括主動脈弓、頸總動脈、頭臂干、鎖骨下動脈、頸內動脈顱外段、椎動脈顱外段。其中動脈狹窄率≥50%為有狹窄，多于2個(包括一條動脈上多于2個或不同動脈上多于2個)為多發(fā)狹窄。動脈狹窄程度采用累計積分法：狹窄程度<50%計0分，50%～69%計1分，70%～99%計2分，閉塞計3分，各患者累計積分為狹窄總分。

2 結果

2．1 2組一般資料對比單因素分析顯示，年齡、甘油三酯等差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，復發(fā)組明顯高于初發(fā)組。見表1。

2．2 2組顱內外動脈粥樣硬化性狹窄對比單因素分析顯示，ECAS、顱內外動脈狹窄程度、ICAS等差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或0.01)。見表2。

2．3復發(fā)性腦梗死危險因素的Logistic回歸分析將相關危險因素進行多因素非條件Logistic回歸分析，結果顯示，甘油三酯是復發(fā)性腦梗死的獨立危險因素。見表3。

3 討論

腦梗死的發(fā)生與多種危險因素有關[10-19]。在我國，腦卒中年復發(fā)率高達17.7%[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，在腦梗死患者中，復發(fā)組中高齡、高甘油三酯、ICAS、ECAS、顱內外狹窄程度嚴重患者占比高于初發(fā)組，是復發(fā)性腦梗死的危險因素。將相關因素進行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，甘油三酯是腦梗死復發(fā)的獨立危險因素。

ICAS是腦梗死最重要的危險因素之一[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，ICAS、ECAS均是導致腦梗死復發(fā)的危險因素。PIERRE等[22]研究發(fā)現(xiàn)，大動脈粥樣硬化性腦梗死患者的復發(fā)風險是其他亞型的1倍以上。一項ASMMPRIS實驗[23]表明，曾因ICAS導致腦梗死的患者，再發(fā)腦梗死的風險明顯增高。研究顯示[24]，ICAS發(fā)生早于ECAS，ICAS是動脈狹窄的早期階段，ECAS常合并ICAS，ECAS提示可能存在程度更加嚴重的動脈粥樣硬化過程。因此，顱內外動脈狹窄均會提高腦梗死患者的復發(fā)風險。一方面，對于初發(fā)腦梗死的患者，需及早完成血管成像檢查以明確顱內外血管情況。YAGHI等[25]研究發(fā)現(xiàn)，即使是輕度腦梗死患者，及早完成血管成像檢查也可以有效降低腦梗死的復發(fā)風險。另一方面，對于腦梗死患者而言，即使是監(jiān)測到顱內外動脈輕度狹窄(狹窄率<50%)，也應予以適當?shù)母深A措施降低顱內外動脈狹窄的發(fā)生，從而降低腦梗死的復發(fā)風險。

顱內外動脈狹窄程度與卒中發(fā)病風險具有一定相關性[26-27]，血管再通可以有效改善患者預后[28-29]。本研究發(fā)現(xiàn)，顱內外動脈狹窄嚴重程度也是導致腦梗死復發(fā)的危險因素，而顱內外動脈單發(fā)狹窄及多發(fā)狹窄在復發(fā)組與初發(fā)組中無明顯差異，提示腦梗死的復發(fā)主要與動脈的狹窄程度密切相關，動脈狹窄越嚴重的患者，其腦梗死的復發(fā)風險越高。研究顯示，癥狀性重度ICAS患者的1 a卒中復發(fā)風險高達12.6%[30]。而ECAS中的頸動脈內膜切除術(CEA)

表1 2組一般資料對比

注：a采用Fisher確切概率法檢驗，無檢驗值

表2 2組顱內外動脈狹窄情況比較

表3 復發(fā)性腦梗死患者危險因素的回歸分析

可將重度ECAS(狹窄率≥70%)患者的腦梗死發(fā)生風險降低16%[31]。因此，腦梗死的復發(fā)與ICAS、ECAS的嚴重程度密切相關。對ICAS、ECAS患者需定期進行顱內外血管檢查以明確動脈狹窄進程，以予以恰當?shù)母深A措施。

多項研究已證實低密度脂蛋白(LDL)與復發(fā)性腦梗死的相關性[32]。本研究重要發(fā)現(xiàn)之一是甘油三酯(TG)也是導致腦梗死復發(fā)的獨立危險因素。研究表明，高甘油三酯導致的動脈粥樣硬化性血脂異常(AD)會明顯提高腦梗死的復發(fā)風險，尤其對大動脈粥樣硬化性腦梗死患者。因此，通過積極控制血脂，可以有效減低腦梗死的復發(fā)風險。此外，年齡也是復發(fā)性腦梗死的危險因素。研究表明，年齡可影響腦梗死的復發(fā)以及對復發(fā)風險進行預測，年齡越大的腦梗死患者復發(fā)風險越高。由于年齡為不可干預的危險因素，所以高齡的腦梗死患者更應重視對基礎疾病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等的預防，加強二級預防的依從性。

腦梗死的復發(fā)受年齡、TG等多種因素影響，顱內外動脈狹窄在其發(fā)病過程中有重要地位，隨著動脈狹窄程度的增高，復發(fā)風險也隨之增高。初發(fā)腦梗死患者，需及早完成血管成像檢查以明確顱內外血管情況。有顱內外動脈狹窄的腦梗死患者，需定期進行顱內外血管檢查以明確動脈狹窄的進程，以予以恰當?shù)闹委煷胧瑥亩档湍X梗死的復發(fā)風險。