李士坤 符大勇 盧明聰 周建國△ 馬先軍 劉曉麗

南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬連云港中醫(yī)院 1)放射科 2)腦病科，江蘇 連云港 222004

隨著神經(jīng)影像的快速發(fā)展以及磁共振技術(shù)的廣泛應(yīng)用，對于腦微出血(cerebral microbleeds，CMBs)的檢出明顯提高，CMBs是一種以腦實(shí)質(zhì)微小出血為表現(xiàn)的一種腦實(shí)質(zhì)損傷。其病理表現(xiàn)為腦小血管損傷后，血細(xì)胞的溢出以及含鐵血黃素的沉積。CMBs作為腦小血管病的重要標(biāo)志，與患者的認(rèn)知功能、精神障礙、腦卒中治療方案選擇以及臨床預(yù)后等密切相關(guān)[1-2]。但在臨床治療方面尚缺乏行之有效的措施[3-4]。由于CMBs病灶較小，早期臨床癥狀常不典型，且常規(guī)影像學(xué)檢查方法較易漏診，因此采取高效檢查方法敏感檢測CMBs病灶，對于其早期診斷以及為臨床采取針對性防治措施具有重要意義[5-7]。本研究通過比較SWI序列與常規(guī)磁共振檢查序列在CMBs病灶檢出方面的差異，評估其在CMBs監(jiān)測方面的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1．1一般資料收集南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬連云港中醫(yī)院2017-01—2018-12經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查確診的CMBs患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)臨床及影像學(xué)確診為CMBs患者；(2)年齡18～80歲；(3)均行磁共振常規(guī)序列及SWI序列檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)大面積腦梗死患者；(2)顱腦手術(shù)史；(3)海綿狀血管瘤以及毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等血管畸形；(4)腦腫瘤患者。其中男43例，女37例，年齡30～80(48.46±6.5)歲；高血壓42例，缺血性腦卒中21例，出血性腦卒中13例，彌漫性軸索損傷4例；主要臨床表現(xiàn)：頭暈、頭痛、肢體活動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、語言障礙以及癡呆等。本次研究入組患者及家屬均知情，并簽訂同意書，經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1．2檢查方法及圖像分析MRI檢查使用美國GE Discovery 750 3.0T MRI掃描儀。具體檢查序列包括T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI以及SWI。SWI具體參數(shù)：TR 37.4 ms，TE 22.9 ms，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，矩陣416×320，層厚2 mm，間距0 mm，采集次數(shù) 1次，NEX 0.70次，帶寬62.5 kHz，反轉(zhuǎn)角20°。SWI原始數(shù)據(jù)經(jīng)GE AW4.6工作站進(jìn)行最大密度投影處理(MIP)，將腦實(shí)質(zhì)內(nèi)直徑≤5 mm斑點(diǎn)狀低信號(hào)或以低信號(hào)為主的混雜信號(hào)定義為CMBs，病灶周圍水腫表現(xiàn)不明顯，并結(jié)合相位圖排除小靜脈血管及鈣化。分別評估磁共振常規(guī)序列(T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI)以及SWI序列對于CMBs病灶的檢出數(shù)目差異。同時(shí)按照基底節(jié)區(qū)、丘腦、皮層及皮層下區(qū)域、腦干及小腦5個(gè)區(qū)域進(jìn)行CMBs發(fā)病部位分析。圖像由2位放射科主治職稱以上醫(yī)師分別進(jìn)行處理和評估，出現(xiàn)檢測結(jié)果不一致時(shí)通過協(xié)商解決。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步行2組間比較，經(jīng)Bonferroni法校正后，α=0.005，P<0.005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

MRI常規(guī)序列與SWI序列對于CMBs檢出率比較顯示，5組序列(DWI、T1WI、T2WI、T2FLAIR及SWI)總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步分別進(jìn)行兩兩比較，經(jīng)Bonferroni法校正后，α=0.005，卡方檢驗(yàn)顯示，T1WI-T2WI 2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026>0.005)，T1WI-T2FLAIR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.255>0.005)；其余各組兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 1)。其中SWI序列檢出CMBs病灶328個(gè)，檢出率明顯高于MRI常規(guī)序列(圖1、表1)。觀察SWI序列，評估CMBs病灶部位顯示其以基底節(jié)區(qū)共148個(gè)(45.1%)，為最多，依次為皮層及皮層下個(gè)86(26.2%)，丘腦54個(gè)(16.5%)，腦干22個(gè)(6.7%)，小腦18個(gè)(5.5%)。

3 討論

CMBs是由于腦微小血管發(fā)生纖維透明樣變性等改變導(dǎo)致血管壁通透性增加，繼而引發(fā)血細(xì)胞的滲出，導(dǎo)致含鐵血紅素于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)沉積，其屬于腦血管病范疇，其與高齡、高血壓、腦出血、腦血管淀粉樣變性等關(guān)系密切[8-12]。CMBs并不會(huì)引發(fā)神經(jīng)細(xì)胞的壞死，但由于其引發(fā)膠質(zhì)細(xì)胞的增殖和單核巨噬細(xì)胞的滲出，導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)元功能障礙。CMBs是發(fā)生出血性腦卒中的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素，與年齡成正比，且CMBs能夠增加缺血性腦卒中患者溶栓后發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)，研究顯示CMBs與各種類型的腦卒中均關(guān)系密切[13-15]。CMBs可用于預(yù)測出血性腦卒中發(fā)生的可能[16-18]。既往研究亦認(rèn)為，皮層及皮層下CMBs是出血性腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)使用抗血小板藥物可增加CMBs的發(fā)生，對腦血管病的二級預(yù)防具有指導(dǎo)意義[19-20]，通過臨床盡早采取針對性治療能夠減少其發(fā)生的概率。但CMBs患者多無典型臨床表現(xiàn)，由于CMBs的體積較小，且病灶周圍無明顯水腫，導(dǎo)致臨床常用影像檢查方法中，包括CT及常規(guī)磁共振檢查均不易顯示，極易造成漏診和誤診的發(fā)生[21]，采取高效的影像檢查方法則是患者診斷及治療的前提基礎(chǔ)。

表1 磁共振各序列CMBs檢出率比較

圖1 女，65歲，缺血性腦卒中 A：SWI提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)兩枚斑點(diǎn)狀低信號(hào)，提示CMBs；B：DWI提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)一枚點(diǎn)狀低信號(hào)；C～E：分別為T1WI、T2WI、T2FLAIR均未顯示CMBs

Figure1Female，65yearsold，withischemicstrokeA：SWIindicatedtwodottedhyposignalsinleftbasalganglia，indicatingCMBs；B：DWIindicatedonedottedhyposignalinleftbasalganglia；C-E：T1WI，T2WIandT2FLAIRdidnotshowCMBs，respectively

磁共振檢查中SWI序列是一種基于T2WI為基礎(chǔ)，通過利用組織間磁化率差異進(jìn)行成像的方法[22-23]。由于其對脫氧血紅蛋白、正鐵血紅蛋白及含鐵血黃素等順磁性物資具有高度的敏感性，可同時(shí)獲得磁距圖和相位圖。盡管CMBs病灶較小，但SWI對于其造成的局部磁場的不均勻仍能敏感檢測，對于CMBs的檢出明顯高于常規(guī)檢查方法[24-25]。同時(shí)也指出，SWI序列提示的點(diǎn)狀或類圓形低信號(hào)反映的是順磁性物質(zhì)所產(chǎn)生的磁場，因此對于出血范圍的顯示會(huì)存在一定的夸大現(xiàn)象[26]。鈣化和CMBs在SWI磁矩圖均顯示為低信號(hào)，需要結(jié)合相位圖進(jìn)行鑒別，兩者在相位圖上信號(hào)相反，鈣化的反磁磁化率表現(xiàn)為低信號(hào)及以低信號(hào)為主的混合信號(hào)，CMBs的順磁磁化率表現(xiàn)為高信號(hào)及以高信號(hào)為主的混合信號(hào)[27-28]。通過SWI可高效提高腦血管病患者CMBs病灶的檢出率，為臨床采取相關(guān)預(yù)防及治療措施提供依據(jù)[29-30]。本研究顯示，DWI、T1WI、T1WI及T2FLAIR序列對于CMBs的檢出均明顯低于SWI序列，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)DWI序列對與CMBs的檢出高于其他常規(guī)序列，但仍低于SWI序列。同時(shí)本研究針對CMBs發(fā)生部位上亦發(fā)現(xiàn)CMBs分布與病因密切相關(guān)，基底節(jié)區(qū)及腦葉深部的CMBs多由高血壓引起，多表現(xiàn)為類圓形或斑點(diǎn)狀低信號(hào)，邊緣光整，周圍水腫不明顯；缺血性腦卒中并發(fā)CMBs常表現(xiàn)為梗死區(qū)內(nèi)或邊緣點(diǎn)狀、條片狀低信號(hào)；皮層及皮層下CMBs多由腦淀粉樣血管變性引發(fā)；彌漫性軸索損傷多表現(xiàn)為皮層下及基底節(jié)區(qū)多發(fā)斑點(diǎn)狀低信號(hào)。

SWI序列能夠高效顯示CMBs，在其檢出方面明顯高于磁共振常規(guī)序列，具有明顯的優(yōu)勢，同時(shí)不同病因?qū)е碌腃MBs在形態(tài)及分布方面亦具有其一定的特征性表現(xiàn)。