羅根培 李潤(rùn)雄 吳志強(qiáng)

東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 東莞 523000

后循環(huán)腦卒中在全部腦卒中當(dāng)中的占比為25%左右，臨床20%左右的后循環(huán)腦卒中患者的發(fā)病原因?yàn)樽祫?dòng)脈起始部出現(xiàn)粥樣硬化狹窄或閉塞，首次發(fā)病后，5 a內(nèi)再發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)在25%以上[1-2]。椎動(dòng)脈狹窄可在顱外或顱內(nèi)任何位置發(fā)生，受血流動(dòng)力學(xué)紊亂影響，椎動(dòng)脈起始部有動(dòng)脈粥樣硬化形成，且該病導(dǎo)致后循環(huán)缺血性腦卒中的概率較高[3-4]。目前臨床針對(duì)椎動(dòng)脈起始部狹窄治療方案的選擇仍然有較大爭(zhēng)議，有部分學(xué)者認(rèn)為給予椎動(dòng)脈起始部重度狹窄患者常規(guī)藥物治療難以獲得肯定的臨床療效，而支架成形術(shù)的療效可觀，但患者術(shù)后極易有腦出血、血管痙攣以及支架再狹窄的情況，其治療安全性遭受臨床部分學(xué)者的質(zhì)疑[5-7]。隨著研究不斷的深入，有研究指出，血管內(nèi)介入治療具有較高的成功率，且該術(shù)式可以明顯控制病情，降低病死率，因此在臨床中應(yīng)用頻率較高[8-11]。本文比較不同治療方案治療椎動(dòng)脈起始部重度狹窄的臨床療效以及患者的臨床預(yù)后，旨在為臨床選擇方案提供參考。

1 資料與方法

1．1臨床資料選取2016-08—2017-08東莞市人民醫(yī)院治療的椎動(dòng)脈起始部重度狹窄患者60例為觀察對(duì)象，采用單雙號(hào)分組的方式分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組30例，男19例，女11例；年齡45～73(63.37±4.62)歲；依據(jù)患者的臨床癥狀，13例表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈，12例為雙眼發(fā)作性黑蒙，2例為猝倒癥，3例為小腦性共濟(jì)失調(diào)發(fā)作。觀察組30例，男21例，女9例；年齡46～75(63.46±4.65)歲；其中發(fā)作性眩暈11例，雙眼發(fā)作性黑蒙13例，猝倒癥3例，小腦性共濟(jì)失調(diào)發(fā)作3例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：椎動(dòng)脈起始部狹窄70%及以上者；對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良或?qū)?cè)椎動(dòng)脈閉塞合并存在者；同動(dòng)脈狹窄相關(guān)的后循環(huán)缺血癥狀表現(xiàn)，且開(kāi)展內(nèi)科規(guī)范化治療以后仍無(wú)效者；至少存在一個(gè)及以上動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素者；凝血功能正常者[12]。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)完整隨訪資料的患者；完成研究之前由于前循環(huán)梗死或者其他疾病出現(xiàn)殘疾或死亡的患者；無(wú)法耐受本次研究中相關(guān)藥物的患者；椎動(dòng)脈起始段迂曲程度過(guò)大，不適合開(kāi)展支架成形術(shù)治療的患者；預(yù)計(jì)存活1 a以下者；可能合并心源性栓塞者；有嚴(yán)重肝臟疾病、腎臟疾病及心臟疾病，且病情可對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響者。

2組性別、年齡以及臨床癥狀比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法對(duì)照組患者接受藥物治療，首先，需要對(duì)疾病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制，即幫助患者戒煙戒酒，對(duì)體質(zhì)指數(shù)進(jìn)行控制，同時(shí)需要對(duì)血脂水平、血壓水平以及血糖水平進(jìn)行規(guī)范性控制；其次，阿司匹林100 mg/d口服，氯吡格雷75 mg/d口服，使用他汀類(lèi)藥物以穩(wěn)定斑塊和降血脂，飯后服用阿托伐他汀10 mg/d，1次/d；患者接受為期6個(gè)月的阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合治療以后，可開(kāi)展氯吡格雷單藥繼續(xù)治療或阿司匹林單藥繼續(xù)治療。

觀察組患者接受支架成形術(shù)，擇期手術(shù)患者手術(shù)開(kāi)展前需要服用氯吡格雷和阿司匹林，用藥劑量分別為75 mg/d和100 mg/d，均連續(xù)服用3～5 d后安排手術(shù)治療；急診手術(shù)治療患者術(shù)前阿司匹林和氯吡格雷服用劑量均為300 mg/d，術(shù)前6 h禁食水準(zhǔn)備，完善常規(guī)術(shù)前檢查，手術(shù)過(guò)程中及手術(shù)結(jié)束后密切監(jiān)測(cè)生命體征。仰臥位，完成常規(guī)消毒準(zhǔn)備后，使用濃度為2%的10 mL利多卡因局部麻醉；利用改良Seldinger技術(shù)開(kāi)展經(jīng)股動(dòng)脈穿刺治療，取規(guī)格合適的動(dòng)脈鞘置入，隨后取4 000 U肝素經(jīng)靜脈注射以獲得全身肝素化效果，在動(dòng)脈鞘引導(dǎo)下將引導(dǎo)管置入鎖骨下動(dòng)脈，取0.36 mm微導(dǎo)絲經(jīng)過(guò)狹窄段穿過(guò)狹窄處4 cm，將球囊擴(kuò)張式支架經(jīng)椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端平直處沿著導(dǎo)絲送入至狹窄處血管位置，對(duì)安置位置進(jìn)行觀察，滿意以后開(kāi)展加壓操作，直至額定壓力后釋放；釋放支架以后，需即刻開(kāi)展DSA檢查，同時(shí)需要對(duì)支架的位置和動(dòng)脈狹窄情況進(jìn)行仔細(xì)觀察，結(jié)合殘余狹窄的具體情況，必要的情況下可開(kāi)展球囊擴(kuò)張治療；術(shù)后對(duì)部分凝血活酶時(shí)間進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，結(jié)合具體情況使用魚(yú)精蛋白中和肝素，經(jīng)5 h左右的觀察后拔除動(dòng)脈鞘，對(duì)生命體征進(jìn)行密切觀察，并對(duì)圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥展開(kāi)積極的預(yù)防和治療干預(yù)[13-14]。

1．3觀察指標(biāo)(1)觀察并統(tǒng)計(jì)2組椎動(dòng)脈起始部重度狹窄患者的血管狹窄和神經(jīng)功能缺損情況(NIHSS評(píng)分)，得分越高則患者的神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。(2)分析2組患者的血管閉塞、新發(fā)腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)生情況。(3)統(tǒng)計(jì)觀察組患者治療后1 a椎動(dòng)脈起始部再狹窄發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2．1 2組血管狹窄情況與神經(jīng)功能受損情況表1顯示，2組治療前血管狹窄率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院后1 a，對(duì)照組血管狹窄率明顯較治療前提升，而觀察組血管狹窄率則明顯較治療前下降，且明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；2組治療前NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院后1 a對(duì)照組NIHSS評(píng)分明顯較治療前提升，觀察組NIHSS評(píng)分則明顯較治療前下降，與對(duì)照組相比明顯較低(P<0.05)。

2．2 2組血管閉塞發(fā)生率、新發(fā)腦梗死發(fā)生率、短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)生率比較表2顯示，與對(duì)照組相比，觀察組血管閉塞、新發(fā)腦梗死以及短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)生率均明顯較低，P<0.05。

2．3觀察組治療方案的安全性觀察組患者治療1 a后開(kāi)展DSA復(fù)查，8例出現(xiàn)椎動(dòng)脈起始部再狹窄的情況，其椎動(dòng)脈起始部再狹窄發(fā)生率26.67%。

3 討論

椎動(dòng)脈起始部發(fā)生狹窄或阻塞為導(dǎo)致后循環(huán)缺血性腦血管疾病發(fā)生的重要誘因，且此類(lèi)患者通常具有較高的腦卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[15]。目前臨床主要通過(guò)手術(shù)與用藥方式治療椎動(dòng)脈起始部重度狹窄，其中藥物治療主要包含抗血小板治療、控制疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素以及降脂、穩(wěn)定斑塊治療等，但由于患者的血管狹窄程度較為嚴(yán)重，單純給予其藥物治療的臨床療效欠佳[16-18]。由表1與表2數(shù)據(jù)可知，對(duì)照組患者出院后1 a血管狹窄情況和神經(jīng)功能缺損程度均進(jìn)一步加劇，且患者發(fā)生血管閉塞和短暫性腦缺血、新發(fā)腦梗死的概率較高，說(shuō)明單純采用內(nèi)科用藥方式治療椎動(dòng)脈起始部重度狹窄的臨床療效欠佳[19-21]。目前臨床治療經(jīng)動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式即為內(nèi)膜剝脫術(shù)，但該術(shù)式應(yīng)用于椎動(dòng)脈狹窄治療當(dāng)中仍然缺乏充分的證據(jù)，且受條件因素和經(jīng)驗(yàn)因素的限制，其臨床普及應(yīng)用難度極大[22-23]。

近年來(lái)，隨著臨床研究不斷深入以及醫(yī)療水平進(jìn)一步發(fā)展，椎動(dòng)脈起始部重度狹窄的治療中血管內(nèi)支架成形術(shù)治療逐漸受神經(jīng)科臨床醫(yī)生的重視，該術(shù)式具有較高的成功率，且圍手術(shù)期患者的并發(fā)癥較少[24-25]。本次研究中觀察組患者接受支架成形術(shù)治療后，其血管狹窄和神經(jīng)功能缺損情況均獲得明顯改善，且患者發(fā)生腦血管相關(guān)不良事件的概率較低，復(fù)查發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后1 a有較高的椎動(dòng)脈起始部再狹窄發(fā)生率[26-27]。椎動(dòng)脈自身的特征同再狹窄發(fā)生率較高間有較為明顯的關(guān)聯(lián)性，且支架選擇是否合理亦同再狹窄的發(fā)生有密切關(guān)聯(lián)[28]；此外，患者術(shù)后有不良生活習(xí)慣以及血糖、血壓及血脂水平是否控制不得當(dāng)?shù)惹闆r均可導(dǎo)致再狹窄[29-30]。開(kāi)展該術(shù)式時(shí)，手術(shù)醫(yī)生需選擇適合的支架，規(guī)范操作，術(shù)后患者需保持良好的生活習(xí)慣，積極預(yù)防相關(guān)疾病，以降低再狹窄的發(fā)生率。

表1 2組治療前與出院后1 a血管狹窄率與NIHSS評(píng)分對(duì)比

表2 2組血管閉塞、新發(fā)腦梗死和短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)生情況比較 [n(%)]