楊 超，楊 然

(1.寧波市鄞州人民醫(yī)院 心內(nèi)科，浙江 寧波 315000；2.杭州醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053)

心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈閉塞、血流中斷引起心肌嚴(yán)重持久性缺血而導(dǎo)致局部壞死的一類疾病[1-2]，心肌梗死會(huì)并發(fā)心律失常、心力衰竭和休克，嚴(yán)重時(shí)可危及生命[3]。心肌梗死常見的臨床預(yù)防方式包括改變生活方式、規(guī)避危險(xiǎn)因素、采取藥物治療等，其中生活方式的改變?cè)谛募」Ｋ李A(yù)防中有重要的作用[4-5]。授權(quán)教育與傳統(tǒng)的教育方式不同，是指將主動(dòng)權(quán)和選擇權(quán)交給患者，以患者為中心，讓患者進(jìn)行自我管理，醫(yī)護(hù)人員為患者提供支持和幫助，提高患者對(duì)自己健康問題的重視性和責(zé)任感[6-7]。本文旨在探究授權(quán)教育飲食管理對(duì)出院心肌梗死患者營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月—2017年7月于寧波市鄞州人民醫(yī)院治療的心肌梗死出院患者128例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理學(xué)檢查確診為心肌梗死，且心功能分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)；(2)無(wú)嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病、并發(fā)癥和傳染性疾?。?3)無(wú)嚴(yán)重的精神性疾病，意識(shí)清楚，具有認(rèn)知能力，能夠自行或者在家屬的幫助下完成研究。按照隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各64例。觀察組男37例、女27例，平均年齡53.41±16.28歲，心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)34例、Ⅱ級(jí)30例；文化程度：小學(xué)至初中20例、高中26例、中專及本科以上18例。對(duì)照組男38例、女26例，平均年齡54.17±15.69歲，心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)33例、Ⅱ級(jí)31例，文化程度：小學(xué)至初中21例、高中24例、中專及本科以上19例。兩組患者性別、年齡、心功能分級(jí)和文化程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所選患者和家屬均簽署知情同意書。

1.2 飲食管理方法

1.2.1 常規(guī)教育飲食管理 對(duì)照組采用常規(guī)教育飲食管理，每月的15日對(duì)患者進(jìn)行一次面對(duì)面的教育，主要內(nèi)容：飲食管理在心肌梗死預(yù)防中的重要性，飲食中需要注意的原則，評(píng)估自身營(yíng)養(yǎng)狀況的方法，每種食物所含的營(yíng)養(yǎng)素以及營(yíng)養(yǎng)素的計(jì)算方法。教育后每?jī)芍軐?duì)患者進(jìn)行一次面對(duì)面的隨訪，平時(shí)隨時(shí)解答患者的疑問。

1.2.2 授權(quán)教育飲食管理 觀察組采用授權(quán)教育飲食管理，包括成立授權(quán)教育飲食管理小組、患者飲食情況評(píng)估、授權(quán)教育飲食管理計(jì)劃制定、授權(quán)教育飲食管理計(jì)劃實(shí)施4個(gè)部分。(1)成立授權(quán)教育飲食管理小組：由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)成立專門的飲食管理小組，小組成員包括試驗(yàn)的研究者、3名醫(yī)生、1名護(hù)士長(zhǎng)和12名護(hù)士，所有成員經(jīng)過培訓(xùn)和考核方可入組。(2)患者飲食情況評(píng)估：飲食管理小組人員對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，了解患者飲食方面存在的問題，并按問題的嚴(yán)重性對(duì)患者進(jìn)行分組，每名護(hù)士分配4～5名患者，由護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行授權(quán)教育。(3)授權(quán)教育飲食管理計(jì)劃制定：①護(hù)士對(duì)患者的身體狀況進(jìn)行詢問，對(duì)溝通結(jié)果進(jìn)行歸納總結(jié)；②護(hù)士根據(jù)結(jié)果對(duì)患者提出引導(dǎo)性的問題，比如“您覺得出現(xiàn)這些不適的原因是什么”，引導(dǎo)患者回答，醫(yī)護(hù)人員注意傾聽患者的回答，不對(duì)患者消極情緒做過多的評(píng)價(jià)，從患者的陳述中尋找其需要改進(jìn)的地方；③引導(dǎo)患者進(jìn)行思考并讓患者認(rèn)識(shí)到自身可以改進(jìn)的地方，幫助患者設(shè)立下一步想要達(dá)成的目標(biāo)，包括短期目標(biāo)和長(zhǎng)期目標(biāo)，并確立實(shí)施計(jì)劃。(4)授權(quán)教育飲食管理計(jì)劃實(shí)施：①醫(yī)護(hù)人員幫助患者細(xì)化實(shí)施計(jì)劃，通過咨詢營(yíng)養(yǎng)師精確到患者每日需要攝入的營(yíng)養(yǎng)成分；患者根據(jù)自己設(shè)立的目標(biāo)來調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，并記錄每日的飲食狀況；飲食小組成員負(fù)責(zé)監(jiān)督患者的飲食計(jì)劃實(shí)施，每周對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面的隨訪，詢問患者的依從情況；②按照患者自己設(shè)立的短期目標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，如果完成計(jì)劃，對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)；如果未完成計(jì)劃，對(duì)患者進(jìn)行詢問并了解原因，調(diào)整計(jì)劃繼續(xù)研究。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者出院時(shí)、出院2個(gè)月以及出院4個(gè)月的營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量。(1)采用營(yíng)養(yǎng)程度和血清白蛋白水平評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況[8-9]。理想體質(zhì)量百分比(IBW%)=實(shí)際的體質(zhì)量/理想體質(zhì)量×100%，男性理想體質(zhì)量(kg)=身高(cm)-105，女性理想體質(zhì)量(kg)=身高(cm)-100。營(yíng)養(yǎng)程度：IBW%≥90.0%為正常，80.0%～<90.0%為輕度營(yíng)養(yǎng)不良，70.0%～<80.0%為中度營(yíng)養(yǎng)不良，<70.0%為重度營(yíng)養(yǎng)不良。采用雙縮脲比色法檢測(cè)患者血清白蛋白水平。(2)采用SF-36健康調(diào)查量表[10]評(píng)測(cè)生活質(zhì)量，此量表包括社會(huì)功能、生理功能、生理職能、情感職能、精神健康、軀體疼痛、活力、總體健康8個(gè)維度，各個(gè)維度的分值為100分，得分越高表示健康狀態(tài)越好，生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。兩組計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，多組計(jì)量資料比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清白蛋白水平比較 出院時(shí)，兩組患者血清白蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；飲食管理2個(gè)月和4個(gè)月之后，觀察組患者的血清白蛋白水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 營(yíng)養(yǎng)程度比較 出院時(shí)，兩組患者的營(yíng)養(yǎng)程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.296，P=0.767)；飲食管理2個(gè)月和4個(gè)月之后，兩組患者的營(yíng)養(yǎng)程度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z1=2.421，P1=0.015；Z2=3.182，P2=0.001)；見表2。

表1 兩組患者血清白蛋白水平比較

表2 兩組患者的營(yíng)養(yǎng)程度比較 [n(%)]

2.3 生活質(zhì)量比較 出院時(shí)，兩組患者SF-36健康調(diào)查量表各維度得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；飲食管理2個(gè)月和4個(gè)月之后，觀察組患者量表各維度得分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見表3。

表3 兩組患者SF-36健康調(diào)查量表得分情況比較分)

注：*與對(duì)照組比較，P<0.05；#與本組出院時(shí)比較，P<0.05。

3 討論

授權(quán)管理由美國(guó)學(xué)者于1989年提出，國(guó)內(nèi)授權(quán)教育飲食干預(yù)多用于糖尿病和血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)管理，且獲得了一定的效果[11-12]。生活方式的改變，尤其是飲食結(jié)構(gòu)的變化在心肌梗死預(yù)防中起著重要的作用[13-14]。本研究結(jié)果顯示，飲食管理2個(gè)月和4個(gè)月后，觀察組患者的白蛋白水平和營(yíng)養(yǎng)程度明顯強(qiáng)于對(duì)照組，其可能原因是授權(quán)教育飲食管理把選擇和改變飲食的權(quán)利交給患者，醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)為患者提供相關(guān)的信息[15]，引導(dǎo)患者分析存在的問題，并根據(jù)患者的自身情況協(xié)助制定飲食計(jì)劃?；颊吒鶕?jù)指定的計(jì)劃和目標(biāo)改變飲食結(jié)構(gòu)，減少飲食的不良習(xí)慣，保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入[16]。

本研究結(jié)果還顯示，飲食管理2個(gè)月和4個(gè)月后，觀察組患者的SF-36健康調(diào)查量表各維度得分均明顯高于對(duì)照組，其可能原因是授權(quán)教育飲食管理摒棄了常規(guī)的灌輸式教育的弊端，鼓勵(lì)患者為自己的生命負(fù)起責(zé)任[17]?；颊咄ㄟ^醫(yī)護(hù)人員的引導(dǎo)，能夠更加深入地了解疾病，增加心理健康水平，主動(dòng)改變不健康的飲食方式，促進(jìn)患者機(jī)體康復(fù)，進(jìn)而改善其生理職能和情感職能[18-19]。

綜上所述，授權(quán)教育飲食管理可改善出院心肌梗死患者的營(yíng)養(yǎng)狀況以及生活質(zhì)量。