葉 麗 陳方軍

臨床上，嚴(yán)重的梗阻性黃疸常常需要膽道引流減壓的保守治療，采取經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD），再聯(lián)合應(yīng)用膽道內(nèi)支架置入[1]。同時(shí)，做好患者圍手術(shù)期護(hù)理，能明顯減少患者并發(fā)癥，延長(zhǎng)生存期，顯著降低病死率[2]。本研究對(duì)53例嚴(yán)重梗阻性黃疸患者采取PTCD 術(shù)，并置入膽道支架，圍手術(shù)期實(shí)施綜合護(hù)理，明顯改善患者黃疸癥狀，取得滿(mǎn)意療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 一般資料

隨機(jī)選取安慶市立醫(yī)院2016年6月-2018年6月收治的53例嚴(yán)重的腫瘤性梗阻性黃疸患者，其中男39例，女14例，年齡31～82歲，平均年齡（54.3±9.7）歲。患者表現(xiàn)為進(jìn)展性的皮膚鞏膜黃疸，有納差、嘔吐等消化道癥狀，同時(shí)，伴有皮膚瘙癢、腹脹、腹痛等癥狀；實(shí)驗(yàn)室檢查表明患者均有血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶顯著上升。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)患者黃疸均為腫瘤性梗阻壓迫所致，其中，15例為原發(fā)性肝癌，13例為肝門(mén)部膽管癌，12例為胰頭癌，7例為胃癌，6例為結(jié)直腸癌。

2 結(jié) 果

53例嚴(yán)重梗阻性黃疸患者均在超聲引導(dǎo)下成功完成PTCD+膽道置管術(shù)，術(shù)后患者黃疸明顯消退，復(fù)查血清肝功能指標(biāo)，與術(shù)前比較轉(zhuǎn)氨酶、血清膽紅素等均明顯降低。53例患者PTCD+膽道置管術(shù)后無(wú)大出血，11例患者（20.75%）出現(xiàn)并發(fā)癥，其中5例膽道感染，3例出現(xiàn)膽汁漏，2例出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞和脫位，1例電解質(zhì)紊亂。經(jīng)積極治療和綜合護(hù)理，患者并發(fā)癥均改善明顯，療效滿(mǎn)意。

3 PTCD術(shù)護(hù)理

3.1 圍手術(shù)期綜合護(hù)理 護(hù)理中監(jiān)測(cè)和記錄PTCD+膽道置架術(shù)患者生命體征，包括血壓、心率等；完善術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能、心電功能、胸片和超聲波等檢查。訓(xùn)練患者練習(xí)屏氣動(dòng)作，檢測(cè)患者有無(wú)碘劑過(guò)敏。給予患者營(yíng)養(yǎng)支持、保肝和抗感染治療，控制患者心肺功能、血壓、血糖至合理水平。為防止術(shù)中出現(xiàn)誤吸可能，囑患者術(shù)前4 h禁食。針對(duì)大多患者有消極對(duì)待治療的現(xiàn)象，一方面積極加強(qiáng)溝通，耐心解釋PTCD治療必要性，另一方面請(qǐng)病房中行PTCD術(shù)療效滿(mǎn)意的患者與其交流，指導(dǎo)患者積極配合手術(shù)。術(shù)中給予患者持續(xù)吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征，通暢靜脈管路，在穿刺送導(dǎo)管中指導(dǎo)吸氣、屏氣。術(shù)后密切觀察患者病情，臥床≥4 h，禁食4 h，待生命體征正常時(shí)，以低脂清淡高熱量、高蛋白的流食為主；若患者出現(xiàn)體溫持續(xù)升高，應(yīng)考慮膽道感染，需及時(shí)報(bào)告并積極處理。妥善固定PTCD引流管，固定引流袋時(shí)應(yīng)避免引流液逆流感染，注意觀察穿刺處有無(wú)滲液，詢(xún)問(wèn)患者疼痛不適等，保持穿刺部位敷料干燥[3]。

3.2 PTCD術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

3.2.1 膽道感染 本組53例PTCD術(shù)后發(fā)生膽道感染5例，居并發(fā)癥首位，可能與加壓注射碘劑造影、引流管堵塞、Odiss括約肌損傷，膽汁經(jīng)毛細(xì)膽管入血引起感染。護(hù)理操作中，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，確保外引流管暢通，更換引流袋時(shí)避免引流液逆流，保證穿刺部位敷料清潔干燥；發(fā)熱患者的膽汁引流液送細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，合理使用抗生素；加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，術(shù)前長(zhǎng)期膽道系統(tǒng)梗阻而感染的患者，在膽道造影前，盡可能多的釋放污染膽汁，并緩慢注入造影劑[4]；若Odiss括約肌因植入支架而遭到破壞的患者，患者術(shù)后飲食時(shí)宜慢和適量，降低食物返流的概率；對(duì)于膽管感染的患者，可應(yīng)用丁胺卡那霉素、慶大霉素、替硝唑注射液等沖洗PTCD管。

3.2.2 膽汁漏 本組3例患者出現(xiàn)膽汁漏，其中2例引起膽汁性腹膜炎，另1例膽道支架拔管后3天出現(xiàn)腹膜炎，考慮低蛋白血癥引起創(chuàng)面愈合困難。針對(duì)此并發(fā)癥，要求穿刺器械與引流管大小適宜，引流管的側(cè)孔應(yīng)安置在膽道內(nèi)；術(shù)后高蛋白飲食，暢通引流管，可應(yīng)用氧化鋅軟膏保護(hù)引流口。拔管時(shí)，使用明膠海綿封閉，若出現(xiàn)持續(xù)腹膜刺激征時(shí)，應(yīng)考慮患者可能出現(xiàn)膽汁漏，通過(guò)手術(shù)處理。

3.2.3 引流管或置入支架堵塞和脫位 PTCD術(shù)后因需要長(zhǎng)期引流常引起膽汁鹽沉積，或者血凝塊阻塞引流管，護(hù)理工作中應(yīng)注意觀察導(dǎo)管是否通暢，記錄引流量、性質(zhì)及顏色，定期沖洗和疏通導(dǎo)管。同時(shí)，臨床中有時(shí)會(huì)因?yàn)橐鞴芫碚?、固定不牢或外力引起外移，要求在PTCD術(shù)中將導(dǎo)管前端打圈，將導(dǎo)管呈弧狀外固定，緩解外力作用，護(hù)理人員應(yīng)向患者及其家屬進(jìn)行健康宣教，使其認(rèn)識(shí)引流管對(duì)解除膽道梗阻的重要性；同時(shí)，將引流管用腹帶包扎或用別針固定于衣服，以防其移位或脫落。通過(guò)導(dǎo)鞘膽道植入金屬支架后，導(dǎo)鞘釋放后通常在支架內(nèi)徑增大后可牢固放置于膽道，但有時(shí)因膽汁淤積、增生的腫瘤組織等阻塞支架，患者表現(xiàn)為持續(xù)腹痛和黃疸，應(yīng)盡快疏通導(dǎo)管和外引流，準(zhǔn)備更換支架。需要注意的是，該術(shù)式無(wú)治療腫瘤作用，僅僅是緩解患者癥狀，故應(yīng)配合介入或化療抑制腫瘤細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)移。

3.2.4 電解質(zhì)紊亂 本組有1例患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，一般來(lái)說(shuō)，由于膽汁外引流量大（≥800 mL/d）時(shí)有可能出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，護(hù)理工作中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者膽汁引流量，治療時(shí)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查電解質(zhì)情況給予補(bǔ)充。

3.2.5 其它 ①膽道出血：由于穿刺、球囊擴(kuò)張、引流管側(cè)孔等可能會(huì)器械損傷膽管，護(hù)理工作中應(yīng)注意術(shù)后穿刺處有無(wú)滲血、引流液的性狀，床邊心電監(jiān)護(hù)，若穿刺時(shí)穿透膽道、肝實(shí)質(zhì)或損傷血管而出血，若患者面色蒼白、血壓下降、脈搏細(xì)速，導(dǎo)管引流血性液體在2 h內(nèi)超過(guò)100 mL，提示有膽道出血可能，應(yīng)用止血藥、肝動(dòng)脈造影栓塞、輸血等處理。②膽心反射：患者表現(xiàn)為PTCD術(shù)后突然心率下降，護(hù)理工作中應(yīng)特別關(guān)注心電監(jiān)護(hù)應(yīng)密切球囊擴(kuò)張時(shí)患者心率改變，若出現(xiàn)該癥狀需馬上停止操作，給予0.5 mg阿托品[5]。③氣胸、胸腔瘺和血胸等：常見(jiàn)原因是過(guò)高的穿刺點(diǎn)，故術(shù)前護(hù)理中指導(dǎo)患者配合手術(shù)，術(shù)中注意肋膈角。④急性胰腺炎：主要是導(dǎo)絲或?qū)Ч苷`操作至胰管引起，手術(shù)中應(yīng)注意，可預(yù)防使用奧曲肽等抑制胰腺分泌。

總之，PTCD術(shù)創(chuàng)傷較小，可解除患者惡性梗阻性黃疸，特別適用于高齡、基礎(chǔ)體質(zhì)差和肝腎等重要臟器功能不全患者，可有效降低轉(zhuǎn)氨酶，并發(fā)癥較少發(fā)生且一般可控，明顯改善患者生存質(zhì)量，生存期延長(zhǎng)。加強(qiáng)患者圍手術(shù)期和術(shù)后并發(fā)癥的綜合護(hù)理，可有效提高PTCD手術(shù)療效，為后期腫瘤的治療提供有利條件。