王偉東，鄭瑩瑩，魏 珍，夏 娟

（1.廣州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓科，廣東 廣州，510180；2.廣州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院東曉南門診部，廣東 廣州，510180）

根管治療術(shù)是臨床上治療根尖周、牙髓病等牙齒疾病的重要方法[1]。根管治療中需要切削牙體組織，影響患牙的營養(yǎng)供應，影響剩余牙體的抗折能力，從而增加了患牙折裂的風險[2]。為減少牙體損害風險，術(shù)后常采用相關(guān)措施進行修復[3]。根管治療術(shù)后實施患牙修復的患者牙齒更加堅固，治療效果更佳。臨床常用嵌體修復、復合樹脂充填修復、全冠修復、樁核冠修復等方法對根管治療后的患牙進行修復[4]。本研究納入我院2014年7月至2019年7月收治的500例的患者作為本次研究入組對象探討CAD/CAM高嵌體修復磨牙大面積牙體缺損的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2014年7月至2019年7月收治的500例的患者作為本次研究入組對象。其中男性患者200例共220個患牙，女性患者300例共320個患牙，患者年齡范圍20歲～60歲，平均年齡為（42.3±7.1）歲。所有患者中上頜第一、二磨牙有58個、122個，下頜第一、二磨牙有265個、85個。

1.2 納入與排除

納入：（1）患者臨床上經(jīng)我院確診為根尖周病、牙髓病等牙齒疾病，符合根管治療術(shù)手術(shù)指征，年齡≥18歲，病歷資料齊全。（2）患者牙冠大面積缺損，患牙經(jīng)根管治療術(shù)后無不適，剩余牙體組織均位于牙齦上。（3）患者簽署本研究知情同意書，愿意承擔相關(guān)風險并積極配合手術(shù)治療。排除標準：（1）合并白血病、淋巴瘤、肺癌、肝癌等其他腫瘤性疾病的患者。（2）合并獲得性免疫缺陷綜合征或其他具有高度傳染性的傳染性疾病的患者。（3）合并精神分裂癥、重度抑郁、重度躁狂等嚴重精神障礙性疾病難以配合檢查工作的患者。（4）合并嚴重肝功能衰竭或腎功能衰竭的患者。（5）口腔衛(wèi)生狀況很差的患者。（6）合并患牙根尖周稀疏區(qū)擴大趨勢的患者。（7）因各種因素無法進行隨訪的患者。（8）妊娠期或哺乳期患者。（9）合并、咬合過緊等不良習慣的患者。

1.3 方法

所有患者的540個經(jīng)根管治療術(shù)治療的患牙均采用流動納米樹脂封閉根管口和髓室底，制備洞型后，在去除腐質(zhì)的同時盡可能完善天然牙體組織的保存。隨后采用CAD/CAM高嵌體進行修復。采用西諾德的瓷?？滔到y(tǒng)和數(shù)字化技術(shù)掃描預備體、鄰牙、對合牙，采集牙體三維影像。隨后對數(shù)字化模型進行分析。根據(jù)模型對牙合面窩溝、修復體的邊緣嵴、咬合接觸點及鄰接點進行調(diào)整。隨后采用研磨加工儀根據(jù)設(shè)計數(shù)據(jù)進行切削與研磨，瓷塊采用義獲嘉的EMAX，隨后對修復體上釉燒結(jié)、氫氟酸處理、涂布硅烷偶聯(lián)劑、粘結(jié)劑，牙面及高嵌體組織面采用樹脂粘結(jié)劑進行涂布。去除鄰面及邊緣線處溢出的粘結(jié)樹脂，固化、調(diào)整、拋光。所有患牙的修復操作由經(jīng)驗豐富的臨床牙科醫(yī)生負責進行。修復完成后于術(shù)后3、6、12個月隨訪患者，了解修復治療的有效性。

1.4 觀察指標和療效評價

觀察記錄患者不同時間點高嵌體修復術(shù)后療效。參照從主觀(自評) 和客觀他評) 兩方面進行臨床療效評價(表1)。自評項目包括外觀滿意、咬合舒適無異常兩個方面;自評和他評均為成功，則為成功;若有其中一項或一項以上失敗則為失敗。

1.5 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行，P＜0.05表示有統(tǒng)計學差異。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

所有患者均成功隨訪，隨訪率為100%?；颊咧委熀箅S訪過程中，3個月隨訪有15例治療失敗，成功率為97.00%，失敗原因主要包括8例自覺咬合不適，7例為不滿意外觀。6個月隨訪有17例治療失敗，成功率為96.60%，失敗原因主要包括8例自覺咬合不適，7例為不滿意外觀，2例探查出血。12個月隨訪有26例治療失敗，成功率為96.60%，失敗原因主要包括8例自覺咬合不適，7例為不滿意外觀，2例探查出血，9例高嵌體尖處折痕。

3 討論

牙髓繼發(fā)性牙本質(zhì)形成中斷是導致根管治療術(shù)術(shù)后牙齒易折裂的重要原因[5]。摘除牙髓后使得牙組織大量減少，患牙剩余組織硬度、厚度均減小，從而抗折性能減弱[6]。既往臨床根管治療術(shù)術(shù)后采用全冠修復以預防牙折，現(xiàn)今越來越多地被保守的治療方式替代。研究表明，全瓷高嵌體修復牙體缺損更有利于保存牙根、牙冠，維護良好的牙齒功能。計算機技術(shù)的發(fā)展使得全瓷高嵌體的臨床修復應用更為廣泛，通過邊緣形態(tài)設(shè)計的方法研制出平面對接式、斜面式、凹形肩臺等邊緣類型，可以對缺損較大的磨牙進行修復，破壞載荷力值更優(yōu)化。

表1 高嵌體修復磨牙大面積牙體缺損的臨床療效評價

理論上破壞載荷越大則不可再修復失敗率越高，重視邊緣形態(tài)設(shè)計對于高嵌體修復的臨床效果意義重大。傳統(tǒng)做法采用樁冠修復加強固位彌補牙體組織不足，然而臨床觀察該方法效果一般，長期使得患者牙體失去應用質(zhì)量無法保證，牙體斷裂風險增大。高嵌體修復治療則最大限度地剪除磨損，從而進一步提高修復質(zhì)量的效果。嵌體修復技術(shù)將修復體嵌入患者牙體內(nèi)從而幫助牙體形態(tài)、功能的恢復，早期使用的常規(guī)金屬嵌體固位難度較高，微滲漏發(fā)生幾率較大，應用效果不理想。CDA/CAM技術(shù)應用在后牙修復治療中效果明顯，修復過程簡便易行，修復所用時間短，由于保護周圍牙髓組織，對于缺損較大的修復更加有利，可以有效解決牙體尖窩在咬合關(guān)系重建后因食物導致的嵌塞或懸突。

CDA/CAM修復綜合利用光電子技術(shù)、計算機輔助自動化機械加工技術(shù)、計算機機輔助自動化信息處理技術(shù)設(shè)計并制作全冠修復與嵌體，比傳統(tǒng)材料高效、美觀、精確度高、修復所用時間短、修復穩(wěn)定性強、密合度好，牙體修復成功率明顯提高。

咬合后剩余的牙體壁面數(shù)和功能性應力大小是修復方式的主要參考[7]。為基牙預留一定的修復空間對于防止陶瓷脆性、瓷層過薄崩瓷具有重要作用，臨床常用的瓷層厚度一般為1.5mm以上[8]。有研究表明，軸髓線角是高應力集中區(qū)，該區(qū)域在牙體預備時，窩洞內(nèi)部線角應盡量圓鈍避免應力過度集中。臨床上牙體預備時要消除倒凹防止修復體粘結(jié)時造成粘結(jié)樹脂殘留[9-10]。

本研究表明CAD/CAM高嵌體修復成功率高；自覺咬合不適、不滿意外觀、探查出血、高嵌體尖處折痕等是常見修復失敗原因。飾面瓷崩裂是高嵌體尖處折痕中最常見的原因。引起該不良后果的主要原因可能為高嵌體尖處承擔著較大的咬合力，同時部分瓷層厚度沒有達到科學合理的標準。冠表面調(diào)改后高度拋光有利于防止飾面瓷裂紋的不穩(wěn)定因素，提高修復手術(shù)的成功率。修復術(shù)后出現(xiàn)牙齦炎可能是鄰面的樹脂粘結(jié)劑未及時清理固化后形成鄰面懸突導致。因而制作修復模型時要在樹脂粘結(jié)劑未固化前快速清理干凈鄰面及邊緣線處溢出的粘結(jié)樹脂，同時注重隔濕、酸蝕、偶聯(lián)劑涂布等細節(jié)操作，從而提高手術(shù)的可靠性。

綜上所述，CAD/CAM高嵌體修復磨牙大面積牙體缺損的療效顯著，成功率高，值得臨床推廣使用。