李欣雅 鄭方遒

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科 300052

近年有越來越多對原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺皮質(zhì)病(PPNAD)及其致病相關(guān)的細(xì)胞、分子機(jī)制探索及遺傳學(xué)、家系調(diào)查研究?，F(xiàn)綜述如下。

1 PPNAD概述

PPNAD為一種罕見的非促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)依賴性庫欣綜合征的病因，其占庫欣綜合征的比例小于1%，女性多見，可單獨(dú)發(fā)病，亦稱為孤立型原發(fā)性色素結(jié)節(jié)性腎上腺皮質(zhì)病(iPPNAD)[1]。其多數(shù)作為Carney綜合征的部分表現(xiàn)而發(fā)病。Carney綜合征是一種罕見的遺傳性疾病，是以黏液瘤、皮膚色素沉著、內(nèi)分泌功能亢進(jìn)為特征的綜合征，基本特點(diǎn)為多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤和皮膚、心臟累及[2-3]。PPNAD多數(shù)在兒童和青少年時(shí)期被診斷，在20～30歲達(dá)到發(fā)病高峰[4-6]。臨床可表現(xiàn)為全身皮膚菲薄、痤瘡、多毛、紫紋、滿月臉、多血質(zhì)、頸部脂肪墊等典型庫欣綜合征癥狀群，也可由女性繼發(fā)閉經(jīng)、兒童生長遲緩、高血壓、骨質(zhì)疏松等為首發(fā)癥狀就診。實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為高皮質(zhì)醇血癥，皮質(zhì)醇分泌晝夜節(jié)律消失，ACTH明顯降低，24 h尿游離皮質(zhì)醇異常升高，大、小劑量地塞米松試驗(yàn)不能被抑制，或大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)后尿皮質(zhì)醇水平反常性升高[5, 7-9]。常規(guī)CT或核磁檢查多數(shù)無特異性發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致臨床診斷困難，也有報(bào)道提示腎上腺增粗或小結(jié)節(jié)影。此外，NP-59閃爍掃描([131I]-6β-碘甲基-19-去甲膽固醇SPECT/CT)檢查多顯示雙側(cè)腎上腺攝取增加，對診斷具有特異性，但該檢查尚未在臨床推廣[10]。PPNAD診斷多依賴于術(shù)后病理及病變組織免疫組化檢查，免疫組化特點(diǎn)為病變增生結(jié)節(jié)內(nèi)細(xì)胞α-抑制素、突觸素陽性，而突觸素的這種顯色特征提示PPNAD具有類似腎上腺皮質(zhì)腫瘤的神經(jīng)內(nèi)分泌性質(zhì)[11]。這可能與某些特定的基因突變有關(guān)。PPNAD及Carney綜合征均可能是家族性或散發(fā)性的，作為庫欣綜合征中唯一一種遺傳性疾病，約50%PPNAD有家族發(fā)病傾向，呈常染色體顯性遺傳[12]。

2 PPNAD的致病機(jī)制研究

目前研究相對明確的是Carney綜合征或PPNAD均與編碼cAMP依賴的蛋白激酶A(PKA)調(diào)節(jié)亞基R1α的PRKA1A基因失活突變相關(guān)。2001年制定的Carney綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)中提出，攜帶PRKAR1A基因的失活突變已作為次要標(biāo)準(zhǔn)[12]。PKA是由2個(gè)調(diào)節(jié)亞基和2個(gè)催化亞基構(gòu)成的四聚體，PRKAR1A基因定位在17q 22-24，目前認(rèn)為是一個(gè)抑癌基因，調(diào)節(jié)亞基的失活突變可引起PKA活性增強(qiáng)而致病。

失活突變的PRKAR1A基因型在Carney綜合征患者中的突變檢出率為41%[13]，在PPNAD患者中的突變檢出率高達(dá)82%[14]。另外，在很多的PPNAD先證者及一級親屬中發(fā)現(xiàn)，還有位于2q31的編碼磷酸二酯酶的PDE11A[15]和位于5q13的PDE8B[16]的基因突變。對于PPNAD致病的細(xì)胞機(jī)制方面有研究顯示，哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白C1途徑也參與了致病過程，其在腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞中被PKA信號轉(zhuǎn)導(dǎo)激活，引發(fā)Bcl-2凋亡家族中Bad蛋白過度磷酸化，導(dǎo)致凋亡抵抗，細(xì)胞存活增加，這些改變可能是腫瘤形成的原因[17]，這可能為該病的治療提供了新的靶點(diǎn)。Bram等[18]提出，PPNAD組織中由于PKA的活化可刺激5-羥色胺合成的同工酶——色氨酸羥化酶2(Tph2)的異常轉(zhuǎn)錄增加，該酶正常情況下分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而非腎上腺組織，同時(shí)，PKA活化也刺激5-羥色胺受體4、 6 、 7的表達(dá)，而異常的5-羥色胺通路介導(dǎo)引起高皮質(zhì)醇血癥。由此，也提供了一種PPNAD未來的治療方向。

文獻(xiàn)報(bào)道，大多數(shù)PPNAD患者在臨床上進(jìn)行大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)時(shí)，24 h尿游離皮質(zhì)醇水平存在反常性的升高，部分患者亦不升高。Chen等[19]對該現(xiàn)象進(jìn)行了對照研究，發(fā)現(xiàn)在大、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)后，PPNAD患者24 h尿皮質(zhì)醇水平持續(xù)升高，而與之對照的雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)增生及腎上腺皮質(zhì)腺瘤組則未見此種升高。Bourdeau等[20]在體外研究了地塞米松對于PPNAD患者誘導(dǎo)皮質(zhì)醇分泌的作用，而在其他的腎上腺腺瘤或者腎上腺皮質(zhì)大結(jié)節(jié)樣增生癥中未見到這種異常分泌的現(xiàn)象，提出在PPNAD組織中異常表達(dá)了皮質(zhì)醇受體，外源性的糖皮質(zhì)激素對其直接作用，而不經(jīng)過其他中間物質(zhì)介導(dǎo)，并且受體的上調(diào)表達(dá)與PRKAR1A編碼基因的突變無關(guān)。雖然對該受體上調(diào)的分子學(xué)及病因?qū)W機(jī)制目前研究尚不明確，但此現(xiàn)象可作為臨床上鑒別影像學(xué)表現(xiàn)不典型的PPNAD患者的依據(jù)，或?qū)ζ湓缙谠\斷具有較大意義。

PPNAD表現(xiàn)出一些異于其他腎上腺疾病的組織學(xué)及神經(jīng)內(nèi)分泌特性，突觸素作為一種神經(jīng)內(nèi)分泌的標(biāo)記蛋白，在PPNAD組織和正常腎上腺組織中表現(xiàn)出染色差異，并且在鏡下組織也顯示出其神經(jīng)內(nèi)分泌特性的超微結(jié)構(gòu)，如發(fā)育良好的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、線粒體及囊泡樣結(jié)構(gòu)[11]。這提示可對非ACTH依賴性庫欣綜合征的各種不同病因，如腺瘤及大結(jié)節(jié)樣增生等進(jìn)行更多免疫組化分析，進(jìn)一步明確其更多神經(jīng)內(nèi)分泌特性。另外，與正常腎上腺組織相比，PPNAD組織中生長抑素受體過表達(dá)，目前應(yīng)用奧曲肽對部分患者進(jìn)行短期臨床試驗(yàn)暫未發(fā)現(xiàn)對皮質(zhì)醇分泌產(chǎn)生顯著影響，但值得對長效生長抑素類似物進(jìn)一步研究[21]。

3 PPNAD的遺傳學(xué)特點(diǎn)

在Carney綜合征或者iPPNAD患者中雖可見散發(fā)病例，但兩者均為常染色體顯性遺傳病，然而，腎上腺皮質(zhì)增生的PRKAR1A突變攜帶者并非一定發(fā)病，受性別和年齡的影響，其在不同家系中表現(xiàn)出的外顯率也不同。Navarro Moreno等[22]總結(jié)了4個(gè)iPPNAD的家系調(diào)查，其中包括15例攜帶PRKAR1A基因突變的患者(7例女性和8例男性)及其4例一級親屬，攜帶突變的患者中6例女性和1例男性逐漸出現(xiàn)庫欣綜合征的表現(xiàn)并被診斷為PPNAD，且各個(gè)患者表現(xiàn)出的庫欣綜合征的癥狀不盡相同，其中4例患者發(fā)病較早(10～17歲)。4個(gè)家系中共鑒定了兩種不同的PRKAR1A基因突變：c.709-7_709-2del6(3個(gè)家系)和c.1A>G/p.Met1Val(一個(gè)家系)。由此發(fā)病特點(diǎn)可以看出外顯率是不穩(wěn)定的，c.709-7_709-2del6突變位于編碼PRKAR1A基因內(nèi)含子7序列中，作為外顯子8的剪接位點(diǎn)，此突變引發(fā)了外顯子8的跳躍現(xiàn)象。這些突變也可導(dǎo)致不穩(wěn)定的mRNA生成被無義介導(dǎo)的mRNA衰變降解(NMD)，但由于剪接受體序列的存在，正常的mRNA也可在一些組織中少量表達(dá)，這可以解釋部分PPNAD患者可表現(xiàn)為輕度庫欣綜合征的癥狀。另有文獻(xiàn)闡述，PRKAR1A基因的c.709(-7-2)del6或M1V突變與iPPNAD關(guān)聯(lián)性較大[6, 23-24]。M1V是PRKA1A基因的起始密碼子。Pereira等[23]報(bào)道了兩個(gè)無關(guān)聯(lián)的攜帶M1V突變的家系，其中患者的發(fā)病年齡及臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重性方面具有顯著的變異性。目前，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)超過125種PRKAR1A基因突變，其中大多數(shù)出現(xiàn)在編碼蛋白的外顯子序列中[25-26]。另外，PPNAD所致的高皮質(zhì)醇血癥可能周期循環(huán)交替出現(xiàn)，也可出現(xiàn)自發(fā)緩解事件[22]。在女性和年輕的攜帶者中PPNAD更易發(fā)病?？赡苄詣e和青春期激素水平的變化參與了表型表達(dá)的微環(huán)境的調(diào)節(jié)，提示應(yīng)對帶有此基因突變的家系中較為年輕的攜帶者加強(qiáng)皮質(zhì)醇水平的檢測并關(guān)注其生長發(fā)育情況。

另外，Bertherat等[27]描述了353例患者及80種不同的基因型，指出在幾個(gè)不同種族背景的不相關(guān)家族中獨(dú)立發(fā)生兩個(gè)更為常見的熱點(diǎn)突變，即內(nèi)含子7中的c.709-7del6和外顯子5中的c.491-492delTG，而c.491-492delTG更傾向?yàn)閐e novo突變，并與心臟黏液瘤、甲狀腺腫瘤相關(guān)。

4 總結(jié)

有研究表明，雙側(cè)腎上腺切除術(shù)聯(lián)合術(shù)后長期激素替代治療仍為PPNAD患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，可減少術(shù)后因難以調(diào)控血、尿皮質(zhì)醇水平而引起的相關(guān)并發(fā)癥[28-29]。對于部分術(shù)前癥狀較輕的患者，行單側(cè)腎上腺切除術(shù)或?qū)?cè)腎上腺次全切除術(shù)，癥狀也有可能得到長期緩解[30]?？尚g(shù)前行腎上腺靜脈取血或NP-59閃爍掃描鑒別腎上腺分泌優(yōu)勢側(cè)，術(shù)后持續(xù)監(jiān)測皮質(zhì)醇分泌情況，避免腎上腺危象的發(fā)生，在存在復(fù)發(fā)情況時(shí)及時(shí)行對側(cè)腎上腺切除術(shù)?；颊咝g(shù)后高皮質(zhì)醇血癥緩解，且?guī)煨谰C合征的臨床表現(xiàn)逐漸消失意味著手術(shù)成功，但患者如未行雙側(cè)腎上腺完全切除，殘存的腎上腺組織可能仍存在自主分泌功能，盡管24 h尿游離皮質(zhì)醇正常，但皮質(zhì)醇分泌失去晝夜節(jié)律，這種異常的分泌模式與抑郁癥、飲食失調(diào)等慢性并發(fā)癥相關(guān)[31]。

盡管PPNAD是非ACTH依賴的庫欣綜合征很罕見的原因，但當(dāng)一些患者表現(xiàn)出高皮質(zhì)醇血癥的典型庫欣綜合征臨床表現(xiàn)，并在大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)中出現(xiàn)反常的尿皮質(zhì)醇升高，或者兒童或青少年表現(xiàn)出生長發(fā)育遲緩和體重明顯增加這種非典型表現(xiàn)時(shí)，尤其在影像學(xué)CT/MRI未能給出明顯的證據(jù)時(shí)，要注意與本病進(jìn)行鑒別。目前關(guān)于致病機(jī)制的研究為疾病的認(rèn)識及診治提供了更多的方向，遺傳學(xué)及相關(guān)家系調(diào)查更說明了其致病上的異質(zhì)性和多態(tài)性。這提示應(yīng)對先證者及一級親屬進(jìn)行基因檢測，掌握該家系中突變情況分布，提供遺傳咨詢。