楊文軍

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科，浙江 溫州 325000）

1991年Reich等[1]報(bào)道了首例運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)切除肝臟良性腫瘤的案例，拉開了世界腹腔鏡肝臟手術(shù)的序幕。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡技術(shù)在肝臟切除中的運(yùn)用大大降低了切口的長度及患者的手術(shù)負(fù)擔(dān)，因此腹腔鏡技術(shù)在20年來得到了飛速的發(fā)展。1994年我國開展了首例腹腔鏡肝葉切除術(shù)，隨后腹腔鏡肝臟手術(shù)在國內(nèi)得到迅速的推廣和探索。從早期肝臟淺表的小腫瘤腹腔鏡下局部切除，到腹腔鏡下左肝外葉切除，再到左半肝切除、右半肝切除、肝臟尾狀葉的切除及腹腔鏡下聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的兩步肝切除（ALPPS），腹腔鏡技術(shù)在肝臟手術(shù)方面的應(yīng)用已取得巨大的進(jìn)展。隨著微創(chuàng)觀念及精準(zhǔn)肝切除理念的提出和推廣，腹腔鏡技術(shù)在肝臟手術(shù)方面的應(yīng)用逐漸成為主流。

1 腹腔鏡肝臟技術(shù)的適用范圍

1.1 腹腔鏡技術(shù)在肝臟外傷中的應(yīng)用

近年來腹腔鏡肝臟技術(shù)的不斷發(fā)展，為肝外傷的治療開辟了新途徑。腹腔鏡技術(shù)在肝外傷的診斷方面，尤其是傷情的判斷進(jìn)而對(duì)治療方案的決策以及患者預(yù)后的判斷上具有開腹手術(shù)無可比擬的優(yōu)勢[2]。治療方面，早有報(bào)道經(jīng)腹腔鏡治療肝外傷并取得良好的療效，相對(duì)于開腹手術(shù)，腹腔鏡鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間縮短等優(yōu)勢。除此之外，對(duì)于I～I(xiàn)II級(jí)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的肝外傷患者來說，電凝止血及生物蛋白膠的噴灑簡單有效[3]，除此之外還可采取腹腔鏡下縫合止血，但這對(duì)外科醫(yī)生腔鏡下的縫合技術(shù)有較高的要求，精湛的手術(shù)技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)變能力缺一不可。腹腔鏡下治療肝外傷時(shí)能快速地清除血凝塊和積血，同時(shí)易于探查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)其他的合并傷并予相應(yīng)的處理。近年報(bào)道腹腔鏡聯(lián)合射頻消融技術(shù)治療肝臟外傷也開始推廣應(yīng)用并取得良好的療效[4]，射頻消融通過電磁波引起組織中離子振蕩，摩擦產(chǎn)熱，可使局部溫度迅速升至80～110 ℃，致組織氣化、脫水，達(dá)到凝固封閉作用，止血操作簡潔，療效確切。

1.2 腹腔鏡技術(shù)在肝臟良性病變中的應(yīng)用

腹腔鏡技術(shù)在肝臟良性病變中已經(jīng)得到了較廣范的應(yīng)用并取得了良好的療效。目前腹腔鏡治療良性病變的主要適應(yīng)證有：（1）肝臟良性實(shí)質(zhì)性病變：以肝血管瘤最常見[5]，還有肝腺瘤和局灶增生性結(jié)節(jié)[6]，罕見的有血管平滑肌瘤、纖維瘤、畸胎瘤等；（2）肝囊腫：囊腫直徑大于5 cm，有癥狀的肝囊腫（感染、腹脹等不適），位于肝邊緣或囊壁距肝表面小于1 cm，囊腫不與膽管相通，未發(fā)生急性的感染或者出血；（3）肝膿腫：主要用于內(nèi)科治療無效、穿刺引流不暢或者效果差的肝膿腫；（4）肝內(nèi)外膽管結(jié)石；（5）肝包囊蟲病[7]。腹腔鏡手術(shù)治療肝臟良性病變的具體方式包括：腹腔鏡肝臟切除術(shù)、腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)、腹腔鏡肝膿腫引流術(shù)、腹腔鏡肝包囊蟲囊內(nèi)摘除術(shù)，等等。目前腹腔鏡技術(shù)在肝臟良性疾病治療中已得到較成熟的應(yīng)用，對(duì)于具有豐富肝臟外科經(jīng)驗(yàn)及熟練掌握腹腔鏡技術(shù)的肝膽外科醫(yī)生來說，腹腔鏡治療肝臟良性疾病具有療效確切、創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、預(yù)后佳等優(yōu)勢，值得在臨床推廣及應(yīng)用。

1.3 腹腔鏡技術(shù)在肝臟惡性腫瘤中的應(yīng)用

肝切除術(shù)是目前治療肝癌最有效的方式，但國內(nèi)外學(xué)者對(duì)究竟是采用開腹還是腹腔鏡下行肝臟惡性腫瘤切除尚存在一定爭議。支持腹腔鏡下切除者認(rèn)為，腹腔鏡的放大作用更有利于肝臟內(nèi)部的暴露顯示，這樣有更清晰的手術(shù)視野，可以進(jìn)行更加精細(xì)的操作，減少手術(shù)創(chuàng)傷，利于患者恢復(fù)，減少住院時(shí)間[8]。隨著外科醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線的延長，手術(shù)技巧的提高，手術(shù)時(shí)間呈現(xiàn)明顯縮短的趨勢。腹腔鏡下切除因?yàn)榫植縿?chuàng)傷小，手術(shù)視野的充分暴露，減少了術(shù)中對(duì)肝臟的翻轉(zhuǎn)和擠壓，降低了術(shù)中的血運(yùn)及種植轉(zhuǎn)移。此外，由于首次腹腔鏡手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小，大大減少了常規(guī)開腹手術(shù)導(dǎo)致的腹腔內(nèi)嚴(yán)重粘連，對(duì)于復(fù)發(fā)性肝臟惡性腫瘤的再次手術(shù)留存了充分的余地。有臨床研究報(bào)道腹腔鏡肝切除治療復(fù)發(fā)性肝癌亦可行并取得了較好的治療效果[9]，表明腹腔鏡治療復(fù)發(fā)性肝癌具有一定的可行性和安全性，首次的腹腔鏡手術(shù)為再次的腹腔鏡治療創(chuàng)造了條件與機(jī)會(huì)。

為了選擇合適的腹腔鏡肝切除術(shù)的病例，需要完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌，通過CT、MRI及3D成像技術(shù)，了解腫瘤大小、位置、與周圍血管關(guān)系，評(píng)估剩余肝臟體積等術(shù)，這些步驟必不可少。一般認(rèn)為腫瘤位于肝II、III、IVb、V、VI段為腹腔鏡肝切除術(shù)的最佳適應(yīng)證[10]，而位于肝I、IVa、VII、VIII段的腫瘤因腹腔鏡下暴露較為困難且難以操作，而且這幾段特殊肝段的腫瘤靠近主要的脈管系統(tǒng)，操作過程中極易損傷周圍脈管而導(dǎo)致出血，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)巨大，手術(shù)難度及高，往往不被建議行腹腔鏡肝切除治療[11]。但隨著外科醫(yī)生腹腔鏡技術(shù)的不斷提升，相關(guān)器械的不斷改進(jìn)，腹腔鏡肝切除術(shù)的適用范圍也在不斷擴(kuò)大。自從2000年腹腔鏡下肝尾狀葉切除術(shù)在國內(nèi)被首次報(bào)道后[12]，越來越多位于特殊肝段的腫瘤在腹腔鏡下成功切除的病例也得到報(bào)道。相較于常規(guī)肝段切除，特殊肝段切除手術(shù)時(shí)間更長、術(shù)后住院時(shí)間更久，而且中轉(zhuǎn)開腹率更高、術(shù)中出血量更多，但有研究表明兩組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤復(fù)發(fā)、3年總生存率及無瘤生存率上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[5]。筆者認(rèn)為，相對(duì)于常規(guī)段肝臟切除，特殊肝段切除需要更長的學(xué)習(xí)曲線、更充分的手術(shù)能力、更加完善的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療器械，與此同時(shí)還需要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。就目前而言，腹腔鏡下特殊肝段的切除僅適合在少數(shù)大型腹腔鏡肝臟治療中心開展，并由具有豐富腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)及外科技術(shù)的專家實(shí)施。

1.4 腹腔鏡技術(shù)在肝移植中的運(yùn)用

腹腔鏡在肝移植供肝切除中的應(yīng)用具有里程碑意義。2002年Cherqui等[13]完成世界首例完全腹腔鏡下活體肝移植的供肝（左肝外側(cè)葉）切取，首次將腹腔鏡肝切除術(shù)應(yīng)用于肝移植；2006年Koffron等[14]成功完成腹腔鏡輔助下活體肝移植的右半肝供肝切術(shù)，標(biāo)志著腹腔鏡肝切除術(shù)在目的和功能上的深刻演變。左肝外葉位置相對(duì)表淺，需離斷的肝組織較少，是腹腔鏡活體肝移植的最佳適應(yīng)證，可在完全腹腔鏡下完成，主要用于成人對(duì)兒童的活體肝移植。

2 腹腔鏡肝臟切除技術(shù)的難點(diǎn)及技術(shù)改進(jìn)

腹腔鏡肝臟手術(shù)的步驟包括肝臟的游離、術(shù)中出血的控制、肝臟的離斷。對(duì)于操作困難且可能因此導(dǎo)致出血量較多的病例來說，手助腹腔鏡肝臟切除不失為一個(gè)明智的選擇。

2.1 肝臟的游離

與開腹肝切除術(shù)一樣，在進(jìn)行非前入路的肝臟手術(shù)時(shí)，通常需要先對(duì)肝臟進(jìn)行充分的游離及翻轉(zhuǎn)，其意義在于充分暴露肝臟及肝門區(qū)的重要管道，當(dāng)出血時(shí)能夠獲得充分的視野，操作空間更易于控制；同時(shí)也利于助手參與到出血的控制。腹腔鏡下游離肝臟與開腹手術(shù)一樣，動(dòng)作需輕柔，以免損傷周圍韌帶間的小血管而導(dǎo)致出血，同時(shí)要減少擠壓腫瘤，避免腫瘤破裂導(dǎo)致種植轉(zhuǎn)移或者血運(yùn)轉(zhuǎn)移。筆者經(jīng)驗(yàn)，游離肝臟時(shí)多以超聲刀為主，危險(xiǎn)區(qū)域如下腔靜脈附近，以電鉤效果更佳。

2.2 出血的控制

肝臟的血流豐富，術(shù)中出血在肝臟手術(shù)中常有發(fā)生。因此預(yù)防術(shù)中出血和控制出血量是手術(shù)成功的關(guān)鍵，也是減少腹腔鏡肝切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的腹腔鏡肝切除術(shù)常采用全肝門血流阻斷的方法即Pringle法?；谌窝髯钄啻嬖诘闹T多弊端，區(qū)域性肝門血流阻斷近年來得到不斷發(fā)展，即在離斷肝臟之前精細(xì)解剖第一、二、三肝門，根據(jù)手術(shù)的需要在相應(yīng)的肝門部預(yù)置阻斷帶，這是目前預(yù)防術(shù)中意外大出血的有效手段[15]。與Pringle法相比較，該方法的優(yōu)勢在于更加精準(zhǔn)地阻斷了所需的入肝血流，避免了由于全肝門阻斷引起的缺血再灌注損傷，同時(shí)明顯減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。盡量選擇解剖性肝切除，在術(shù)中超聲精確定位下先解剖出相應(yīng)肝蒂及回流的肝靜脈，行區(qū)域性肝血流阻斷；而行不規(guī)則肝切除時(shí)通過術(shù)前影像學(xué)資料、再配合術(shù)中超聲以準(zhǔn)確判定病灶的主供血管位置及走行，優(yōu)先解剖并處理病灶主要的供血血管后再切斷其余肝實(shí)質(zhì)。肝VII、VIII、IVa段病灶切除時(shí)可先解剖第二肝門，預(yù)阻斷肝左及肝右靜脈。行區(qū)域血流阻斷的同時(shí)包括對(duì)第二肝門的選擇性血流阻斷，即肝靜脈阻斷術(shù)。但是腔鏡下第二肝門的解剖風(fēng)險(xiǎn)高、難度大，多在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行，通常不推薦常規(guī)進(jìn)行第二肝門的阻斷[16]。選擇性的肝靜脈阻斷技術(shù)能減少患側(cè)肝靜脈回流的血液，進(jìn)一步控制術(shù)中出血，既不影響正常肝臟及腔靜脈血液回流，又可以有效減少術(shù)中氣體栓塞的發(fā)生。但總的來說，解剖、處理肝實(shí)質(zhì)深部管道結(jié)構(gòu)主要有賴于經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)細(xì)節(jié)的優(yōu)化，難有捷徑可走。通過術(shù)中超聲對(duì)重大管道的定位可以幫助術(shù)者在完成學(xué)習(xí)曲線前盡量提高安全系數(shù)，術(shù)中遇到意外出血時(shí)，應(yīng)保持鎮(zhèn)定的心態(tài)，可用器械或手指緊急壓迫出血部位，以減少術(shù)中出血；同時(shí)根據(jù)出血部位和性狀做出判斷，果斷選擇正確的止血方法；必要時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，保障患者生命安全，切忌盲目操作。

2.3 斷肝技術(shù)

如何更加高效及安全地離斷肝臟是腹腔鏡下肝切除術(shù)取得成功的又一關(guān)鍵。在腹腔鏡下離斷肝臟，外科醫(yī)生成熟的技術(shù)與先進(jìn)的外科設(shè)備的完美結(jié)合，使得肝實(shí)質(zhì)內(nèi)部的脈管系統(tǒng)逐個(gè)清晰地暴露，井然有序的處理、離斷至關(guān)重要。筆者認(rèn)為，理想的腹腔鏡肝臟切割器械應(yīng)該具有切割、止血、分離、吸引等功能；具備切割快、止血好、損傷小、使用方便、性價(jià)比高等優(yōu)點(diǎn)。目前國內(nèi)外常見的斷肝器械有超聲刀、腹腔鏡切割吻合器（EndoGIA）、超聲外科吸引器（CUSA）、電腦反饋控制雙極電刀系統(tǒng)（Ligasure）、腹腔鏡多功能手術(shù)解剖器（LPMOD）等。我們?cè)谂R床上通常應(yīng)用超聲刀聯(lián)合雙極電凝，可以有效控制出血及更好地暴露肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的脈管系統(tǒng)[17]。通常距離肝臟表面1 cm的肝組織可以用超聲刀直接切開，然后用超聲刀逐步切開肝實(shí)質(zhì)，顯露脈管，對(duì)于直徑＜2 mm可以直接電凝離斷，對(duì)直徑＞2 mm者先分離清楚后鈦夾或可吸收夾夾閉，然后再切斷，防止出血或膽漏。對(duì)于直徑＞7 mm的脈管結(jié)構(gòu)，用絲線結(jié)扎或者腹腔鏡切割閉合器（一般使用白釘）切割離斷，大的脈管結(jié)構(gòu)和肝蒂的處理建議使用切割閉合器離斷以確保手術(shù)的安全。除此之外，在斷肝前要先充分游離肝臟，暴露手術(shù)視野，使用超聲刀緩慢鉗夾、破碎、凝閉肝組織，同時(shí)配合使用吸引器進(jìn)行吸引、推撥，識(shí)別、分離實(shí)質(zhì)內(nèi)管道結(jié)構(gòu)。優(yōu)先離斷肝實(shí)質(zhì)，保持足夠的張力以擴(kuò)大相對(duì)間隙來顯露斷面，有助于判斷實(shí)質(zhì)內(nèi)脈管位置；操作上做到術(shù)中和助手密切配合，慢、精、細(xì)，盡量解剖清楚，再施夾、離斷，避免盲目鉗夾造成術(shù)中出血及不必要的組織損傷，增加手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)；應(yīng)盡可能地精準(zhǔn)切除，保留最多的正常肝臟組織。相對(duì)于其他斷肝技術(shù)，這種方式可以更好地控制術(shù)中出血，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3 腹腔鏡肝臟手術(shù)與開腹肝臟手術(shù)的比較

相對(duì)于開腹手術(shù)，對(duì)于特定疾病或部位的肝臟腫瘤，腹腔鏡手術(shù)有明顯的優(yōu)勢，比如腹腔鏡肝囊腫去頂術(shù)及腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)。腹腔鏡肝左外葉切除可以減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生以及住院時(shí)間[18]。Nguyen等[19]對(duì)自腹腔鏡開展以來至2009年全球127篇英文文獻(xiàn)、2804例腹腔鏡肝臟手術(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中50%的病例為肝癌，45%為肝臟良性疾病，其余為活體供肝切除；2804例中完全腹腔鏡下切除占75%，手助腹腔鏡切除占17%，腹腔鏡與開腹混合技術(shù)切除占2%，其余病例為中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；手術(shù)方式楔形切除和肝段切除占45%，左外葉切除占20%，右葉切除占9%，左葉切除占7%。Ciria等[20]總結(jié)報(bào)道9527例腹腔鏡肝切除術(shù)病例的近期療效，其中惡性腫瘤占65%，良性疾病占35%；手術(shù)死亡率0.4%，與開腹手術(shù)比較，死亡率沒有提高，而且并發(fā)癥率減低，術(shù)中出血量及輸血量減少，術(shù)后住院時(shí)間縮短。這兩篇關(guān)于腹腔鏡肝切除術(shù)的大宗病例總結(jié)，均證明腹腔鏡肝切除在技術(shù)上是安全可行的?；颊咝g(shù)后死亡原因主要包括肝功能衰竭及多器官功能障礙、肺部感染等并發(fā)癥。術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹的主要原因是出血、粘連以及解剖位置的限制。目前，腹腔鏡肝切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生日趨下降，最近一項(xiàng)回顧性多中心研究比較了腹腔鏡與開腹肝切除術(shù)治療HCC的效果，在臨床基本資料、肝纖維化程度、腫瘤特征、切除范圍等因素匹配的條件下，兩組病例在1、3、5無瘤生存率及總生存率方面的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且腹腔鏡組同樣具有出血少、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少的優(yōu)勢[21]。所以，腹腔鏡技術(shù)在肝臟惡性腫瘤早期對(duì)手術(shù)切緣、腹腔內(nèi)播散、穿刺孔種植、術(shù)后復(fù)發(fā)率及患者生存率方面不存在過多的擔(dān)憂[22]。

筆者總結(jié)分析并比較本單位2013-2018年腹腔鏡與開腹肝切除術(shù)治療惡性腫瘤（主要為肝癌）的效果，報(bào)告顯示在所有被分析的指標(biāo)中，除了腹腔鏡組術(shù)中失血量少于開腹組和術(shù)后住院時(shí)間短于開腹組（P＜0．05）外，其余各項(xiàng)指標(biāo)包括手術(shù)死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤切緣陰性率和術(shù)后生存率兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0．05）?？傊?，腹腔鏡技術(shù)治療肝惡性腫瘤上是安全可行的，其近期療效與開腹手術(shù)相同，遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)行大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。

4 腹腔鏡肝臟技術(shù)的最新應(yīng)用和展望

在臨床應(yīng)用的過程中，腹腔鏡肝切除術(shù)的不足也逐漸被發(fā)現(xiàn)。3D腹腔鏡技術(shù)[23]的發(fā)展克服了三維立體視覺的缺失，3D模擬影像在計(jì)劃和執(zhí)行切除術(shù)時(shí)可沿肝解剖導(dǎo)航，對(duì)手術(shù)邊界和肝體積的預(yù)測具有較高的準(zhǔn)確性。然而，在手術(shù)區(qū)域缺乏概覽（忽視局部放大的視野）和缺乏觸感，容易導(dǎo)致在腹腔鏡肝切除過程中器官、腫瘤和肝內(nèi)結(jié)構(gòu)的定位障礙。因此，術(shù)中腔鏡超聲、術(shù)前模擬/術(shù)中導(dǎo)航重建、術(shù)中ICG引導(dǎo)下的肝切除技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。機(jī)器人輔助的腹腔鏡肝切除術(shù)[24]有望在一定程度上促進(jìn)更精確的手術(shù)，如膽道重建等情況?？傊S著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高和普及，手術(shù)器械的不斷更新和改進(jìn)，以及人們對(duì)微創(chuàng)理念和精細(xì)手術(shù)要求的不斷提升，腹腔鏡肝切除必將成為肝臟手術(shù)的主流。