邢榮春，朱高波

（三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院/宜昌市中心人民醫(yī)院 急診與創(chuàng)傷外科，湖北 宜昌 443003）

病例

患者女，63歲，因“間斷右上腹疼痛伴惡心嘔吐半月余，再發(fā)加重1天”入院，既往體健，無(wú)服用止痛藥病史，否認(rèn)既往有慢性胃炎、十二指腸及消化道潰瘍病史。入院后行腹部CT提示：膽囊增大，壁略顯增厚，考慮膽囊炎。腹部B超提示：膽囊多發(fā)結(jié)石。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.45×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)7.30×109/L，中性粒細(xì)胞百分比86.4%；C反應(yīng)蛋白、血淀粉酶正常。次日全身麻醉下行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+腹腔引流術(shù)，術(shù)中取出兩枚直徑約2 cm大小結(jié)石，腹腔引流管放置于溫氏孔附近，術(shù)中常規(guī)探查上腹部未見明顯異常，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，安返病房。

術(shù)后第3天患者偶訴手術(shù)切口疼痛，右側(cè)腹腔引流管可見少量淡黃色液體流出，考慮術(shù)區(qū)滲液，將腹腔引流管退出約0.5 cm觀察。術(shù)后第4天患者感右上腹疼痛，且較前兩天有所加重，術(shù)后第5天腹腔引流管可見黃色渾濁液體約150 mL，后逐漸增多，每天多達(dá)500 mL，且渾濁，伴食物殘?jiān)鞒?，考慮患者消化道應(yīng)激性潰瘍穿孔，行腹部CT檢查考慮空腔臟器穿孔，立即給予禁食水、持續(xù)胃腸減壓、抑酸、抑酶、腸外營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液及對(duì)癥治療，積極治療后患者腹腔引流管引流液逐漸減少并變清亮，數(shù)日后拔除胃管，并逐步給予流質(zhì)飲食，觀察數(shù)日后拔除腹腔引流管，患者正常飲食后出院。術(shù)后1個(gè)月余外院復(fù)查胃鏡見十二指腸球部可見一長(zhǎng)約0.5 cm瘢痕增生，十二指腸球部附近數(shù)個(gè)潰瘍創(chuàng)面幾近愈合。

討論

查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，有關(guān)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)應(yīng)激性十二指腸潰瘍穿孔的報(bào)道甚少。董雨婷等[1]報(bào)道了3例結(jié)腸應(yīng)激性潰瘍。張勇等[2]報(bào)道胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生空腸應(yīng)激性潰瘍并穿孔導(dǎo)致彌漫性腹膜炎、并發(fā)胰膽滲漏，病例比較罕見，但病情兇險(xiǎn)。應(yīng)激性潰瘍是在創(chuàng)傷、感染、燒傷、大手術(shù)等刺激因子作用下所產(chǎn)生的急性胃腸黏膜病變。其主要在發(fā)生在胃體、胃底，其次是胃竇和十二指腸，少數(shù)可發(fā)生在消化道其他部位，亦有極少數(shù)嚴(yán)重應(yīng)激患者可以發(fā)生全胃腸道黏膜廣泛性損害、出血。有研究認(rèn)為發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的機(jī)理是：患者在應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)一些激素分泌增加導(dǎo)致胃腸缺血，胃腸黏膜功能受損出血[3]。本例患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍有以下幾種原因：（1）平時(shí)心理素質(zhì)差，手術(shù)前后心理壓力非常大；（2）膽囊炎膽汁反流對(duì)十二指腸或胃黏膜損傷；（3）手術(shù)創(chuàng)傷打擊；（4）患者可能既往患胃腸道炎癥或潰瘍未行相關(guān)檢查。

在治療方面，術(shù)后并發(fā)應(yīng)激性潰瘍一旦確診，需及早手術(shù)治療[4]。本例之所以選擇保守治療，首先是因?yàn)榛颊甙Y狀較局限，主要為右上腹，無(wú)全腹腹膜炎癥狀，另外引流效果較好，加上患者有保守治療的意愿，且禁食后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，保守治療的效果比較明顯。因此，根據(jù)此病例我們總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)，并不是所有的應(yīng)激性潰瘍穿孔患者均必須手術(shù)治療，如果患者的疼痛范圍較為局限、無(wú)全腹腹膜炎體征、引流效果好，可以考慮保守治療；術(shù)后放置腹腔引流管在疾病診斷和治療方面有著重要作用。應(yīng)激性潰瘍穿孔保守治療病例除一般治療外，常規(guī)使用奧曲肽及奧美拉唑，并保證充分腸外營(yíng)養(yǎng)，有利于潰瘍部位的愈合。另外對(duì)于某些癥狀不典型或存在鑒別診斷的病例，術(shù)前常規(guī)行胃鏡檢查，可能更有利于我們?nèi)鏈?zhǔn)確掌握病情，有利于醫(yī)患溝通。