李文東，丁曉燕，孫 巍，王 威，郭曉笛，申燕軍，孫莎莎，陳京龍

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，北京 100015

肝癌是臨床常見腫瘤之一，包括原發(fā)性肝癌和肝轉(zhuǎn)移癌，具有惡性程度高、進(jìn)展快及預(yù)后差等特點(diǎn)。射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation，RFA)作為近年興起的微創(chuàng)治療手段，對(duì)部分肝臟惡性腫瘤的安全性優(yōu)于傳統(tǒng)的手術(shù)治療[1]，療效與手術(shù)切除類似,腫瘤完全緩解率可達(dá)90%，5年生存率在60%以上，已成為肝臟腫瘤的一個(gè)重要治療手段。然而，肝臟腫瘤行RFA在少數(shù)患者中也會(huì)伴發(fā)一些嚴(yán)重并發(fā)癥，如肝膿腫、切口感染、膽汁瘤和腹壁膿腫等[2]。本文將我院2013年1月至2017年12月因肝癌行RFA治療后出現(xiàn)肝膿腫的14例患者的臨床資料回顧性分析如下，以期指導(dǎo)今后RFA后肝膿腫的預(yù)防和治療。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月至2017年12月我院因肝癌行RFA治療(原發(fā)性肝癌2 901例，肝轉(zhuǎn)移癌116例)后出現(xiàn)肝膿腫的患者14例(0.46%)，男12例，女2例，年齡(58.4±16.3)歲(41～76歲)。出現(xiàn)肝膿腫的12例原發(fā)性肝癌患者均伴有肝硬化，而2例出現(xiàn)肝膿腫的轉(zhuǎn)移性肝癌患者則無(wú)肝硬化(見表1)。

1.2方法回顧性分析14例肝膿腫患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、肝膿腫穿刺液或引流液細(xì)菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)以及藥敏結(jié)果、患者的治療和轉(zhuǎn)歸等。

表1 14例肝膿腫患者的一般資料Tab 1 General information of 14 patients with liver abscess

2 結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)14例肝膿腫患者均有不同程度的發(fā)熱、寒戰(zhàn)(100%)，其中體溫最高峰>38.5 ℃者11例(78.6%)(見表2)。右上腹痛5例(35.7%)、腹脹6例(42.9%)。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查14例患者WBC(14.4±3.0)×109L-1，中性粒細(xì)胞/淋細(xì)胞比值4.5±3.7，CRP(143.9±70.1)mg/L，PCT(24.8±3.0)ng/ml(見表2)，白蛋白(32.2±5.3)g/L，ALT(80.7±43.1)IU/L。

2.3影像學(xué)檢查14例患者行RFA治療后3～196 d行腹部B超、腹部CT或MRI顯示，消融病灶區(qū)域出現(xiàn)壞死液化、積氣或液氣平，并經(jīng)穿刺液細(xì)胞學(xué)檢查或細(xì)菌培養(yǎng)確診肝膿腫。14例肝膿腫均為單發(fā)膿腫。發(fā)生于原發(fā)性肝癌RFA術(shù)后的12例肝膿腫中11例位于肝右葉，1例位于肝左葉；發(fā)生于肝轉(zhuǎn)移癌RFA術(shù)后的2例肝膿腫均位于肝右葉。肝膿腫最大徑為(6.8±3.3)cm。

2.4細(xì)菌培養(yǎng)14例肝膿腫患者均進(jìn)行肝穿刺引流和引流液培養(yǎng)，8例膿液培養(yǎng)出細(xì)菌，其中2例大腸埃希氏菌，2例肺炎克雷伯氏菌肺炎亞種，1例屎腸球菌，1例脆弱擬桿菌，1例少酸鏈球菌，1例表皮葡萄球菌。6例膿液培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)。14例肝膿腫患者均進(jìn)行血培養(yǎng)，其中3例培養(yǎng)出細(xì)菌，與膿液培養(yǎng)結(jié)果一致，分別為2例大腸埃希菌，1例表皮葡萄球菌(見表2)。

表2 患者體溫高峰和實(shí)驗(yàn)室檢查Tab 2 Temperature peak and laboratory examination of 14 patients with liver abscess

續(xù)表2

病例體溫max/℃WBCmax/(×109 L-1)CRPmax/(mg/L)PCTmax/(ng/ml)膿液培養(yǎng)血培養(yǎng)837.611.7587.700.55無(wú)菌生長(zhǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)940.09.01127.005.21無(wú)菌生長(zhǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)1038.035.12141.008.66少酸鏈球菌無(wú)菌生長(zhǎng)1139.013.39128.0059.46肺炎克雷伯氏菌肺炎亞種無(wú)菌生長(zhǎng)1238.219.01300.0833.41肺炎克雷伯氏菌肺炎亞種無(wú)菌生長(zhǎng)1338.88.38156.001.12無(wú)菌生長(zhǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)1440.015.58131.10108.39無(wú)菌生長(zhǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)

2.5治療及轉(zhuǎn)歸14例肝膿腫患者均行肝穿刺引流治療、間斷生理鹽水沖洗和經(jīng)驗(yàn)性使用抗感染(比阿培南、美羅培南或第三代頭孢菌素+替硝唑等)治療，9例根據(jù)膿液或血培養(yǎng)藥敏結(jié)果調(diào)整抗感染治療。除抗感染治療外，同時(shí)給予對(duì)癥支持治療：輸注血漿、白蛋白及胸腺五肽增強(qiáng)免疫等。隨診復(fù)查肝臟B超或CT，臨床癥狀及體征消失，膿腔消失或出院時(shí)膿腔最大直徑<2 cm準(zhǔn)予出院。住院時(shí)間(55.5±19.2)d。

3 討論

肝膿腫是肝癌RFA或微波消融(microwave ablation，MWA)治療后少見的并發(fā)癥。RFA或MWA術(shù)后肝膿腫的發(fā)生率為0.2%～2.4%[3-4]。我院RFA術(shù)后肝膿腫的發(fā)生率為0.46%，在文獻(xiàn)報(bào)道范圍內(nèi)。肝膿腫典型表現(xiàn)有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肝區(qū)痛等，實(shí)驗(yàn)室檢查血WBC計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、CRP和PCT等升高，腹部B超、CT或MRI顯示膿腫占位、壞死液化、積氣或液氣平形成，膿液培養(yǎng)可見細(xì)菌等生長(zhǎng)。本研究的14例肝膿腫患者多數(shù)有上述典型表現(xiàn)。

肝臟由肝動(dòng)脈及門靜脈雙重供血，膽道系統(tǒng)與之伴行于Glisson鞘內(nèi)分布于肝內(nèi)，同時(shí)又與腸道相通，因而腸道細(xì)菌易逆行移位至肝內(nèi)引起細(xì)菌感染，進(jìn)而發(fā)展為肝膿腫。RFA可能損傷Glisson鞘系統(tǒng)中的膽管，腸道寄生細(xì)菌可能通過膽道逆行到膽管進(jìn)而通過損傷的膽管進(jìn)入肝臟局部引起感染或肝膿腫。GESCHWIND等[5]研究表明，PTCD、膽道支架置入、十二指腸乳頭切開術(shù)后的患者，腸道細(xì)菌常逆行入膽道系統(tǒng)致病。本文14例肝膿腫患者中，十二指腸壺腹癌Wipple術(shù)和胰腺癌根治術(shù)各1例，考慮手術(shù)后失去Oddis括約肌阻止細(xì)菌進(jìn)入膽道的能力。此外，1例有十二指腸淤積癥，1例有腸梗阻史，后兩者考慮可能是腸腔壓力高，細(xì)菌易逆行進(jìn)入膽道或門脈系統(tǒng)引發(fā)感染。本研究14例肝膿腫患者中8例膿液培養(yǎng)細(xì)菌為腸道寄生細(xì)菌。既往的研究發(fā)現(xiàn)，在膿腫部位最常見的細(xì)菌為腸球菌、大腸桿菌、脆弱類桿菌及肺炎克雷伯菌[6]。本研究中肝膿腫感染的病原菌以大腸桿菌、肺炎克雷伯氏菌為主，其次還發(fā)現(xiàn)屎腸球菌、脆弱擬桿菌、少酸鏈球菌等，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。6例未培養(yǎng)出細(xì)菌考慮可能與膿液培養(yǎng)前使用抗生素有關(guān)。1例膿液培養(yǎng)表皮葡萄球菌患者血液也培養(yǎng)出表皮葡萄球菌，考慮與局部消毒不徹底，射頻消融穿刺由皮膚帶入肝內(nèi)有關(guān)。

RFA術(shù)后肝膿腫發(fā)病原因多樣。研究表明，有膽管疾病或糖尿病的患者行肝癌肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)或RFA容易出現(xiàn)感染或肝膿腫[7]。文獻(xiàn)報(bào)道，肝硬化肝功Child-Pugh B和C級(jí)、膽管疾病、糖尿病和肝門部腫瘤是肝癌熱消融后肝膿腫4個(gè)有意義的危險(xiǎn)因素，消融聯(lián)合無(wú)水酒精注射可降低肝膿腫發(fā)生率[8]?？梢姡喜⑻悄虿〉母伟┗颊咝蠷FA，出現(xiàn)肝膿腫的風(fēng)險(xiǎn)很大；本研究14例患者中，5例就合并有糖尿病。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)有過肝管空腸吻合術(shù)病史的患者行肝消融術(shù)積極使用預(yù)防性抗生素能防止肝膿腫形成[9]。也有文獻(xiàn)報(bào)道，腸道準(zhǔn)備和抗生素使用能降低膽腸吻合術(shù)肝腫瘤微波消融后發(fā)熱、菌血癥和肝內(nèi)感染或肝膿腫[10]。RFA術(shù)中的精準(zhǔn)操作可減少并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后應(yīng)使用治療量抗生素[11]，同時(shí)應(yīng)用腸道微生態(tài)制劑調(diào)整腸道菌群，可能降低肝膿腫的發(fā)生率[12]。本研究5例RFA術(shù)后即預(yù)防使用抗生素頭孢呋辛或頭孢美唑，但仍沒能阻止肝膿腫發(fā)生，分析這些抗生素都不是膿液或血液培養(yǎng)菌群的敏感抗生素。

在肝膿腫的治療上，抗生素治療是基本手段，經(jīng)皮穿刺置管引流以微創(chuàng)、引流直接、低風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)已取代外科手術(shù)成為其主要治療手段[13]。對(duì)直徑<3 cm的小膿腫和多發(fā)性小膿腫或早期肝膿腫尚未完全液化者，使用廣譜抗菌藥物，根據(jù)血培養(yǎng)及膿液培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素應(yīng)用，持續(xù)使用至超聲復(fù)查膿腔縮小由液性暗區(qū)轉(zhuǎn)為低回聲實(shí)性區(qū)。穿刺抽吸并抗生素沖洗可用于液化良好的膿腫，對(duì)于較大膿腔，單純抽吸效果較差，引流管優(yōu)勢(shì)明顯[14]。本研究14例患者在CT或超聲引導(dǎo)下均穿刺或置管成功，治療局部肝膿腫的同時(shí)積極全身抗感染治療，并予增強(qiáng)免疫和支持治療。14例患者肝膿腫均治愈。

RFA術(shù)后并發(fā)肝膿腫較少見，臨床工作中較易忽略，早期診斷和早期處理能降低肝膿腫的發(fā)生率與致死率[15]。RFA術(shù)后肝膿腫的及時(shí)診斷、有效的抗生素使用和充分引流是治療成功的關(guān)鍵。RFA術(shù)后并發(fā)肝膿腫后是否會(huì)引起局部腫瘤組織完全壞死，是否會(huì)引起腫瘤的肝內(nèi)播散及對(duì)患者生存期的影響等仍需進(jìn)一步研究。