龔玉婷， 陳志芬

武漢大學中南醫(yī)院消化內(nèi)科 湖北省腸病醫(yī)學臨床研究中心 湖北省腸病重點實驗室，湖北 武漢 430071

病例患者，男，31歲，因“間斷發(fā)熱1個月余”于2017年7月7日入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高達40 ℃，時間無規(guī)律，予雙氯酚酸鈉栓可退熱，伴畏寒、寒戰(zhàn)，偶有咳嗽、咳痰。2 d前到當?shù)蒯t(yī)院就診，予相關治療后無改善，遂來我院。門診以“AIDS并發(fā)熱待查”收入院。起病來，精神、睡眠、食欲差，大便近2 d為稀爛便，無黏液膿血便，小便偏少，體質量明顯下降。既往于5個月前確診AIDS，當時查CD441個/μl，6月24日開始抗艾滋病病毒(human immunodeficiency virus, HIV)治療(拉米夫定+替諾福韋酯+依非韋倫)，因嘔吐停藥，目前仍未服用，2 d前當?shù)蒯t(yī)院就診發(fā)現(xiàn)乙肝。否認慢性病史，否認結核，否認胃腸病病史，否認冶游史、吸毒等不良嗜好，曾在廣東務工。

入院查體：T 39.0 ℃，P 110次/min，R 36次/min，BP 79/51 mmHg，神清，消瘦，精神差，皮膚鞏膜輕度黃染，可見肝掌，頸部可見散在蜘蛛痣，舌面及口咽部可見白斑，全身淺表淋巴結未觸及腫大；右肺呼吸音低，未聞及明顯干濕啰音；心率110次/min，律齊，未聞及病理性雜音；右上腹膨隆，肌張力高，壓痛，無明顯反跳痛，肝肋下3 cm，肝區(qū)壓痛，肝頸靜脈回流征陰性，莫非氏征陰性，脾肋下未觸及，腹水征陰性；雙下肢無水腫。

實驗室檢查：7月8日WBC計數(shù)1.86×109L-1、RBC 3.88×1012L-1、HGB 110.9 g/L、PLT 68×109L-1，PCT 4.3 ng/ml，ALT 215 U/L、AST 688 U/L、TBIL 70.6 μmol/L、DBIL 44.8 μmol/L、PTTA 83%，真菌葡聚糖試驗>1 000 pg/ml，巨細胞病毒DNA 5.08×102，EB病毒DNA 6.47×103，乙肝DNA 1.04×106IU/ml，甲肝、戊肝、丙肝、自身免疫肝病正常，T-SPOT、抗酸染色等結核相關檢查陰性。入院后持續(xù)出現(xiàn)高熱，體溫難以回降，地塞米松肌注緩解時間短，血壓偏低，并于7月10日開始出現(xiàn)全腹部疼痛，右下腹明顯，伴腹瀉、解鮮血便，每日10次以上，每次5～200 ml。于7月11日行腸鏡檢查示：回腸末端、回盲部、升結腸、降結腸多發(fā)不規(guī)則鼠咬狀潰瘍(見圖1～4)。胸腹部CT示：右肺中葉炎癥，雙側胸腔積液伴右下肺膨脹不全；脂肪肝、膽囊炎，腹膜后及腸系膜多發(fā)腫大淋巴結(見圖5～6)。7月12日WBC 1.18×109L-1、RBC 2.96×1012L-1、HGB 85.1 g/L、PLT 16×109L-1，PCT 20.65 ng/ml，ALT 519 U/L、AST 2 375 U/L、TBIL 137.3 μmol/L、DBIL 88.9 μmol/L、PTTA 91%；大便潛血+，紅細胞4+，大便培養(yǎng)示：無沙門菌、志賀菌生長，菌狀群失調(diào)。腦脊液檢查無特殊。于7月14日骨髓培養(yǎng)、血培養(yǎng)培養(yǎng)出馬內(nèi)菲青霉菌(penicillium marneffei, PM)。病理回報：末端回腸、回盲部送檢物為呈慢性炎的黏膜組織，部分為變性壞死組織(見圖7～8)。

本病例診斷為AIDS合并馬內(nèi)菲青霉病(penicilliosis marneffei, PSM)、PSM并骨髓抑制、腸道PSM、HIV多發(fā)感染(巨細胞病毒、EB病毒)、PSM累及肝臟、慢性乙型病毒性肝炎、肺部感染、惡病質。主管醫(yī)師于7月11日電話聯(lián)系檢驗科，告知血培養(yǎng)出菌絲，遂開始予兩性霉素B針，因患者病情進展快，遂以5 mg、15 mg劑量至30 mg維持2周，余予抗HIV(拉米夫定+替諾福韋酯+依非韋倫)、抗其他病毒(更昔洛韋)、抗細菌、護肝、止血等對因對癥支持治療，于7月18日血便次數(shù)開始減少，體溫逐漸恢復至正常，腹痛、腹瀉、黃疸等情況逐漸好轉，復查各指標均有明顯好轉，于7月24日停兩性霉素B改伊曲康唑0.2 g bid口服，病情穩(wěn)定后出院。

討論PM是青霉菌中唯一的雙相菌種，是近年來新興的病原學真菌，主要侵犯單核巨噬細胞系統(tǒng)。PSM是發(fā)生于AIDS患者的機會性真菌感染，主要流行于東南亞和我國的廣西、廣東等南部地區(qū)。近年來，艾滋病發(fā)病率逐年升高[1-2]，PSM也隨之增多。如不及時治療，其致死率極高。

圖1 回腸末端鼠咬狀潰瘍，覆黃苔；圖2 回盲部鼠咬狀潰瘍；圖3 降結腸鼠咬狀潰瘍；圖4 升結腸鼠咬狀潰瘍，覆黃苔；圖5 胸部CT；圖6 腹部CT；圖7 回腸末端病理活檢(HE 100×)；圖8 回盲部病理活檢(HE 100×)Fig 1 Rat bite ulcer at the end of ileum covered with yellow fur; Fig 2 Rat bite ulcer at the ileocecal lesions; Fig 3 Rat bite ulcer at the descending colon; Fig 4 Rat bite ulcer at the ascending colon covered with yellow fur; Fig 5 CT of chest; Fig 6 CT of abdomen; Fig 7 Pathological biopsy of the end of ileum (HE 100×); Fig 8 Pathological biopsy of the ileocecal lesions (HE 100×)

PSM臨床表現(xiàn)多樣，無特異性，可為發(fā)熱、貧血、體質量下降、皮膚損傷、肝脾等淋巴結腫大、咳嗽等呼吸道癥狀，白細胞、淋巴細胞下降等血液系統(tǒng)表現(xiàn)，腹痛、腹瀉等消化系統(tǒng)等表現(xiàn)[3-4]。該例患者以上癥狀中除了皮膚損傷，余在病程中均出現(xiàn)，累及多系統(tǒng)，但持續(xù)高熱、腹瀉、血便較為突出。PSM合并消化道癥狀較為罕見。該患者行腸鏡檢查，見腸道多發(fā)較少見的鼠咬狀潰瘍。腸道PSM內(nèi)鏡下無特征性表現(xiàn)，需要與炎癥性腸病、結核等炎性反應性疾病相鑒別。該患者腸黏膜活檢病理提示慢性炎的黏膜組織，部分為變性壞死組織。此病理僅行HE染色，遺憾的是未行PAS、六胺銀染色或Giemsa。對于馬內(nèi)菲真菌感染，HE染色著色不佳，不易辨認，而后者染色可見細胞壁，菌體的橫膈著色更深，更易識別[5]。然而，即使PAS或六胺銀染色陽性，考慮為深部真菌感染，仍需排除隱球菌、組織包漿菌等其他真菌感染，能為臨床診斷提供明確方向，而腸道確診需腸黏膜活檢組織或糞便標本行真菌培養(yǎng)[6]。該病例腸黏膜病理活檢雖未能給腸道PM感染提供信息，但是針對PM感染治療后，腸道癥狀迅速緩解。故我們從一元論的角度能解釋消化道癥狀。

在使用兩性霉素B及抗HIV藥物等治療過程中，患者轉氨酶急劇上升，最高達ALT 519 U/L、AST 2 375 U/L，PTTA 91%，此時是乙型病毒性肝炎活動致轉氨酶升高還是兩性霉素B治療不良反應，或是PSM累及肝臟所致，該問題值得思考。隨著治療時間的延長，患者的轉氨酶逐漸恢復，考慮為PM感染肝臟可能性大，當然也可能合并其他兩種情況。

該病例以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，患者既往有HIV感染，故先到感染科就診，疾病進展中出現(xiàn)了較為嚴重的消化系統(tǒng)癥狀，最終通過血培養(yǎng)和骨髓培養(yǎng)確診為PSM，且在兩性霉素B治療過程中消化系統(tǒng)癥狀逐漸好轉，進而認為PSM累及消化系統(tǒng)。但也有病例報道，PSM以消化道癥狀為首要表現(xiàn)到消化科就診，此時消化科醫(yī)師需有PSM累及消化系統(tǒng)疾病的概念及認識，才能為進一步診斷提供方向，為治療贏取時間。