尉雨佳 王曉莉 涂小平

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

在北京市西城區(qū)某社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)保健的兒童，2013年1月1日～2015年12月31日之間出生，排除具有影響生活能力的畸形，以及已經(jīng)臨床診斷患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的兒童。于規(guī)定月齡(8～9月)接受DDST篩查，且《北京市兒童保健手冊(cè)》相關(guān)信息填寫完整者。共1 300例為研究對(duì)象，其中常駐兒童757例，流動(dòng)兒童543例。

二、方法

1.資料來源：根據(jù)《北京市兒童保健手冊(cè)》內(nèi)容，收集兒童基本信息(年齡、性別、戶籍、父母文化程度)，圍產(chǎn)期情況(分娩方式、有無先天疾病、畸形、后天重大疾病等)，母親孕期患病情況。

采用國(guó)內(nèi)修訂的DDST[7]收集兒童在8～9月齡4個(gè)能區(qū)測(cè)試項(xiàng)目通過情況，并對(duì)總體發(fā)育水平進(jìn)行判讀。

由經(jīng)過北京市婦幼保健院統(tǒng)一培訓(xùn)持證上崗的醫(yī)生對(duì)8～9月齡兒童采用北京標(biāo)準(zhǔn)化后的DDST量表[8]進(jìn)行篩查。

2.主要指標(biāo)：

(1)居住屬性判定。流動(dòng)兒童為隨父母或其他親人，離開其戶籍所在地的縣、市或者市轄區(qū)，居住在本地區(qū)6個(gè)月以上的兒童。常駐兒童為戶口所在地為本地區(qū)，且在戶籍所在地居住6個(gè)月以上的兒童。

(2)智能發(fā)育水平評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。采用DDST，本次研究中使用的是北京地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化版本[8]。由個(gè)人-社會(huì)、精細(xì)動(dòng)作-適應(yīng)性、語(yǔ)言和大運(yùn)動(dòng)四個(gè)能區(qū)104個(gè)項(xiàng)目組成，根據(jù)篩查時(shí)兒童月齡，每個(gè)能區(qū)有3個(gè)“線前項(xiàng)目”(主要評(píng)價(jià)項(xiàng))和若干個(gè)“壓線項(xiàng)目”(輔助評(píng)價(jià)項(xiàng))，適用于0～6歲兒童，根據(jù)每個(gè)孩子各個(gè)項(xiàng)目的通過情況評(píng)價(jià)兒童發(fā)育情況，評(píng)價(jià)結(jié)果包括發(fā)育異常、發(fā)育可疑、發(fā)育基本正常和發(fā)育正常四種情況。

①發(fā)育異常。2個(gè)或更多能區(qū)有2個(gè)或以上線前項(xiàng)目未通過；1個(gè)能區(qū)內(nèi)有2個(gè)或以上線前項(xiàng)目未通過，加上另1個(gè)或多個(gè)能區(qū)有1項(xiàng)線前項(xiàng)目未通過和同區(qū)壓線項(xiàng)目都未通過。

②發(fā)育可疑。1個(gè)能區(qū)有2個(gè)或以上線前項(xiàng)目未通過；1個(gè)或更多能區(qū)有1個(gè)線前項(xiàng)目未通過和同區(qū)壓線項(xiàng)目都未通過。

③發(fā)育基本正常。任何2個(gè)能區(qū)各有1項(xiàng)遲緩，相應(yīng)能區(qū)壓線項(xiàng)目未全部通過；4個(gè)能區(qū)無遲緩項(xiàng)目，但有2個(gè)或以上能區(qū)壓線項(xiàng)目全部未通過。

④發(fā)育正常。無上述情況。

(3)高危出生因素判定。按照衛(wèi)生部下發(fā)的《兒童健康檢查服務(wù)技術(shù)規(guī)范》[9]規(guī)定，具有早產(chǎn)兒、足月小樣兒、多胎兒、過期產(chǎn)兒、產(chǎn)傷、窒息、新生兒驚厥、新生兒期嚴(yán)重感染、母孕期病毒感染、母親高齡 (35歲)、父母智力低下等為高危出生因素。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用Excel 2007軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)雙錄入，應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。分類變量采用百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，率之間的比較采用χ2檢驗(yàn)，多個(gè)因素分析采用Logistic回歸。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、調(diào)查對(duì)象一般情況

兩組兒童的父母文化程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兒童性別、分娩方式、是否高危出生因素等方面，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

二、發(fā)育遲緩篩查結(jié)果

在1 300例兒童中，DDST篩查結(jié)果為：正常1 205例(92.7%)，基本正常22例(1.7%)，可疑60例(4.6%)，異常13例(1.0%)。篩查陽(yáng)性率為7.3%(95/1300)。

流動(dòng)組兒童發(fā)育遲緩陽(yáng)性率(9.6%)高于常駐組兒童(5.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)常駐組、流動(dòng)組DDST篩查結(jié)果正常的兒童，分個(gè)人-社會(huì)、精細(xì)動(dòng)作-適應(yīng)性、語(yǔ)言和大運(yùn)動(dòng)四個(gè)能區(qū)進(jìn)行分析，分別比較線前項(xiàng)目(主要評(píng)價(jià)項(xiàng)目)和壓線項(xiàng)目(輔助評(píng)價(jià)項(xiàng)目)的通過率。兩組兒童壓線項(xiàng)目(輔助評(píng)價(jià)項(xiàng)目)在語(yǔ)言及大運(yùn)動(dòng)能區(qū)通過率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表現(xiàn)為語(yǔ)言能區(qū)常駐兒童通過率高于流動(dòng)兒童，大運(yùn)動(dòng)能區(qū)流動(dòng)兒童通過率高于常駐兒童，見表2。

三、智能發(fā)育的單因素分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，DDST篩查陽(yáng)性與父母文化程度、是否具有高危出生因素、是否為流動(dòng)兒童相關(guān)，與性別、分娩方式未見相關(guān)性，見表3。

四、智能發(fā)育的多因素分析

經(jīng)Logistic多因素逐步回歸發(fā)現(xiàn)，居住屬性為常駐(OR=0.36，95%CI=0.19～0.67)、母親文化程度在大專及以上(OR=0.32，95%CI=0.11～0.99)是兒童智能發(fā)育遲緩的保護(hù)因素，具有高危出生因素(OR=26.40，95%CI=15.23～45.74)是危險(xiǎn)因素，見表4。

表1 常駐組、流動(dòng)組兒童基本情況比較[(n/%)]

*P<0.05

表2 常駐組、流動(dòng)組DDST篩查結(jié)果正常兒童各能區(qū)通過情況比較

Note:Compared with the residental group,*P<0.05

表3 DDST篩查結(jié)果影響的單因素分析[n(%)]

*P<0.05

表4 DDST篩查結(jié)果影響的Logistic分析

討 論

一、流動(dòng)人口發(fā)育遲緩篩查陽(yáng)性率高于常駐人口

本次調(diào)查結(jié)果顯示，流動(dòng)組兒童陽(yáng)性率(9.6%)高于常駐組兒童(5.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有學(xué)者指出，除了先天的生理學(xué)因素，后天因素如家庭生活環(huán)境、雙親的文化程度等對(duì)兒童智能發(fā)育也具一定影響[10]。Brown等[11]對(duì)加拿大全國(guó)兒童與青少年縱向調(diào)查的分析，發(fā)現(xiàn)社會(huì)因素(而非胎齡)可能對(duì)兒童智能發(fā)育影響更重要。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，流動(dòng)兒童父母的受教育水平在初中及以下、高中及中專者占大多數(shù)(父親63.4%，母親69.6%)，而常駐兒童父母受教育水平主要是大專及以上(父親90.0%，母親90.2%)。相關(guān)學(xué)者針對(duì)城市和流動(dòng)兒童家長(zhǎng)的調(diào)查顯示，城市兒童家長(zhǎng)較流動(dòng)兒童家長(zhǎng)的文化程度及收入水平均較高，獲得知識(shí)的自覺性高，接受理解力強(qiáng)[12]。如果家長(zhǎng)受教育程度不高，對(duì)相關(guān)知識(shí)獲取和掌握較少，很難在家庭生活中有針對(duì)性地開展發(fā)育訓(xùn)練。又因相關(guān)知識(shí)的缺乏，對(duì)于已經(jīng)有發(fā)育落后現(xiàn)象的兒童，警覺性也比較低，很容易錯(cuò)失關(guān)鍵的訓(xùn)練時(shí)期。同時(shí)，流動(dòng)兒童家庭的父母工作穩(wěn)定性差，父母往往因生活的奔波，疲勞、忙碌對(duì)嬰幼兒的應(yīng)答少，錯(cuò)失兒童發(fā)育過程中比較關(guān)鍵的語(yǔ)言和交流需求時(shí)機(jī)，相應(yīng)的練習(xí)活動(dòng)和游戲機(jī)會(huì)也更少。本次研究發(fā)現(xiàn)，母親受教育水平高低較父親對(duì)兒童智能發(fā)育影響更甚，可能由于中國(guó)傳統(tǒng)風(fēng)俗，母親帶教時(shí)間更長(zhǎng)，與兒童互動(dòng)較父親更多。周文娟等[13]對(duì)北京市四區(qū)/縣 18 月齡兒童發(fā)育遲緩的流行病學(xué)研究，也發(fā)現(xiàn)兒童發(fā)育遲緩與母親文化程度低有關(guān)。

二、流動(dòng)兒童和常駐兒童在不同能區(qū)能力進(jìn)展不同

本次研究常駐和流動(dòng)兒童接受DDST篩查各四個(gè)能區(qū)測(cè)試時(shí)發(fā)現(xiàn)，在壓線項(xiàng)目(輔助評(píng)價(jià)項(xiàng)目)測(cè)試中，常駐兒童在語(yǔ)言能區(qū)表現(xiàn)更好，而流動(dòng)兒童在大運(yùn)動(dòng)能區(qū)表現(xiàn)更好。

有研究顯示語(yǔ)言落后一般在兒童2歲左右才可能被發(fā)現(xiàn)。家庭作為嬰幼兒交流活動(dòng)的主要場(chǎng)所，父母往往是發(fā)現(xiàn)問題的第一人，所以指導(dǎo)家長(zhǎng)學(xué)習(xí)早期語(yǔ)言理解方面的一些特征性表現(xiàn)，可以為早期教育和干預(yù)贏得時(shí)間[14]。流動(dòng)兒童的家長(zhǎng)因認(rèn)識(shí)不足、工作繁忙、居住條件受限，往往對(duì)兒童疏于管教，缺少必要的互動(dòng)交流和游戲，家長(zhǎng)沒有引起足夠的重視引導(dǎo)孩子的語(yǔ)言交流或僅關(guān)注飲食衛(wèi)生、健康安全。常駐兒童父母則對(duì)兒童語(yǔ)言能力培養(yǎng)較重視，能自發(fā)進(jìn)行啟蒙嬰幼兒早期語(yǔ)言能力的訓(xùn)練。這可能是導(dǎo)致流動(dòng)兒童語(yǔ)言能區(qū)發(fā)育較常駐兒童落后的主要原因。同時(shí)，流動(dòng)兒童家長(zhǎng)的“放養(yǎng)”態(tài)度，抱得少，穿得少，看護(hù)少，反而使得兒童得到了更多大運(yùn)動(dòng)的鍛煉機(jī)會(huì)。而常駐兒童家長(zhǎng)過于溺愛，擔(dān)心兒童腿變彎，腰受傷，認(rèn)為不衛(wèi)生等，采取限制行動(dòng)，令其錯(cuò)失練習(xí)爬行和站立的最佳時(shí)期。有學(xué)者認(rèn)為這種過度保護(hù)將直接影響嬰幼兒運(yùn)動(dòng)能力，也是日后發(fā)生感覺統(tǒng)合失調(diào)的重要誘因[15]。

多個(gè)針對(duì)兒童智能發(fā)育的研究顯示，應(yīng)針對(duì)不同家庭類型、文化程度特點(diǎn)進(jìn)行咨詢指導(dǎo)和社區(qū)干預(yù)，有利于提高兒童智能發(fā)育整體水平[16]。作為兒保工作者，在常規(guī)工作中，對(duì)具有高危出生因素及流動(dòng)兒童的智能發(fā)育進(jìn)程應(yīng)給予更多關(guān)注。同時(shí)對(duì)篩查結(jié)果正常的兒童，也應(yīng)予以足夠的重視?；诔ｑv兒童和流動(dòng)兒童家長(zhǎng)的兩種教養(yǎng)態(tài)度，可對(duì)其不同特點(diǎn)，開展針對(duì)性更強(qiáng)的健康教育。