翟大明 趙奕文 湯衛(wèi)忠 吳濤

發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育異常(developmental dysplasia of the hip，DDH)是一種與出生有關的發(fā)育性病變，指股骨頭和髖臼對應的關系異常，包括單純的髖關節(jié)發(fā)育不良和有嚴重影響的髖關節(jié)脫位、半脫位[1]。Graf 教授創(chuàng)立的靜態(tài)超聲波髖關節(jié)診斷技術和他的超聲波評判標準成為DDH早期篩查和診斷的公認標準，該技術創(chuàng)立于上個世紀70年代后期，隨后逐漸在一些國家得到推廣和普及[2]。目前中國DDH超聲篩查項目仍局限于國內(nèi)一些大中城市的部分三甲綜合性醫(yī)院或婦幼、兒童?？漆t(yī)院開展，小城市開展情況差，基層醫(yī)院(衛(wèi)生服務中心)更是少有開展，致使不少嬰兒髖關節(jié)得不到及時超聲檢查或錯過最佳超聲篩查期。研究表明[3]，DDH的早期明確診斷尤為重要，治療越早，治療效果越好，治療費用越少。DDH的早期診斷是指出生后3個月內(nèi)完成的診斷[4]。因此，DDH超聲篩查技術在國內(nèi)的推廣普及，特別是在中小城市或基層醫(yī)院(衛(wèi)生服務中心)顯得尤為重要。本文將探討在基層醫(yī)院(衛(wèi)生服務中心)推廣普及此技術的可行性。

對象與方法

1.宣傳教育：本院超聲科兩位高年資醫(yī)師長期在奉賢區(qū)齊賢社區(qū)衛(wèi)生中心超聲科幫扶指導日常超聲檢查，每人每周各一天。兩位醫(yī)師都熟練掌握DDH的篩查工作。首先，其中一位在該社區(qū)衛(wèi)生中心進行系統(tǒng)的DDH的超聲篩查知識講座，以使該中心廣大醫(yī)務工作者特別是兒?？漆t(yī)生對DDH有較廣泛的認識，強調(diào)超聲篩查DDH的重要性及可行性，由兒保醫(yī)生向嬰幼兒家屬傳授髖關節(jié)檢查的意義，家屬樂于配合。

2.理論和技術操作培訓：兩位醫(yī)師(老師)分別給該衛(wèi)生中心超聲科醫(yī)生系統(tǒng)講解髖關節(jié)超聲波篩查技術的理論知識，并同步傳授操作技術，該衛(wèi)生中心超聲科指派兩名醫(yī)生(學員)學習，每人每周兩天。并且每人每周到本院學習該操作各一天。依據(jù)上海新華醫(yī)院編制的超聲篩查教程制定方案[5]進行培訓。培訓的主要內(nèi)容為獲取標準的嬰兒髖關節(jié)超聲聲像圖，標準圖像上須清晰顯示三點，即髖臼窩內(nèi)髂骨最低點、髂骨平面和盂唇(圖1、圖2)。髖關節(jié)分型采用Graf分類法[6 ]。培訓結(jié)束后，每個學員獨立操作20例嬰兒(40髖)并保存標準的髖關節(jié)圖像由老師考核，學員測量的所有超聲圖像均符合標準時，學員可以獨立開展髖關節(jié)的超聲篩查工作。宣傳教育、理論培訓及考核，這一時間間隔約為3個月(2017年3月至2017年6月)。

注：2017年5月某基層醫(yī)院，患兒，女,出生40 d圖1 左側(cè)正常髖關節(jié)超聲標準切面圖

注：2017年6月某基層醫(yī)院,患兒，女,出生36 d圖2 右側(cè)髖關節(jié)發(fā)育不良超聲標準切面圖

3.學員診斷結(jié)果的評價:選取2017年6月至2017年7月，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心篩查的嬰兒50例(100髖)，每位學員分別獨立操作25例(50髖)，測量結(jié)果作為學員組；老師重新測量，結(jié)果作為老師組；最終診斷結(jié)果以老師為準，評價學員和老師測量的一致性，以評判其開展獨立操作的能力。50例受檢嬰兒中，男性26例，女性24例，出生天數(shù)40～45 d。儀器采用Philips HD11超聲儀，高頻線陣探頭；采用Graf靜態(tài)檢查法，受檢者均取側(cè)臥位，下肢髖關節(jié)輕微屈曲、內(nèi)旋，嬰兒髖關節(jié)固定有其家長配合，超聲檢查中，探頭平行于軀體縱軸，沿股骨大粗隆進行前后平行移動，捕捉并凍結(jié)髖關節(jié)圖像進行測量。

結(jié)果

1.兩組測量的髖關節(jié)α角度值、髖關節(jié)β角度值比較：兩組測量的100個髖關節(jié)的α值、β值分別比較，組間差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1老師組和學員組分別測量的100個髖關節(jié)α、β角度對比情況

組別髖關節(jié)角度(°)αβ學員組64.76±4.0458.99±5.39老師組64.71±4.0158.78±5.41

2.兩組測量的髖關節(jié)α角度值、髖關節(jié)β角度值的一致性分析：Bland-Altman散點圖顯示髖關節(jié)α角度測值、髖關節(jié)β角度測值分別有4%、5%的點在其一致性界限以外，大部分點位于95%一致性界限內(nèi)。其一致性界值分別為角度(-0.60°,0.78°)、(-0.59°，0.87 °)。見圖3、圖4。

3.兩組測量髖關節(jié)分型結(jié)果的一致性分析：兩組測量的100個髖關節(jié)分型的結(jié)果見表2。老師組和學員組對髖關節(jié)分型診斷相同的有90個，10個不同，一致率為90.0%。兩者診斷不同的有學員診斷的10個髖關節(jié)分型分別為5個Ⅰa，4個Ⅰb，1個Ⅱc，老師則對應診斷為5個Ⅰb，4個Ⅰa、1個Ⅱa。兩者在診斷髖關節(jié)分型一致性良好(kappa=0.81，P<0.01)。

圖3 Bland-Altman分析兩組測量髖關節(jié)α角度值一致性分析

圖4 Bland-Altman分析兩組測量髖關節(jié)β角度值一致性分析

組別Ⅰa型Ⅰb型Ⅱa型Ⅱb型Ⅱc型D型Ⅲ型Ⅳ型學員組385642000老師組375751000

討論

1.DDH篩查的意義：DDH有著較高的發(fā)病率，陳博昌等[2]的研究發(fā)現(xiàn)超聲篩查新生兒發(fā)育性髖關節(jié)異常發(fā)病率為3.37%。李功祥等[7]研究發(fā)現(xiàn)高危嬰兒的DDH的發(fā)病率達到7.10%。該病的危險因素[8]包括女孩、多胎；有家族史者；臀位，羊水少；有足部跖內(nèi)收畸形或肌性斜頸等；錯誤的襁褓方式等。DDH早期治療簡單、安全、無需手術，而晚期治療的手術復雜，創(chuàng)傷大，術后關節(jié)功能常伴有不同程度的限制而引起生活功能障礙[4]。林文玉等[9]發(fā)現(xiàn)患兒年齡越小接受治療依從性越好，干預效果越好，痛苦越小，也降低了DDH給家庭和社會帶來的經(jīng)濟負擔。中國兒童人口數(shù)量眾多，因此，普及和推廣DDH的篩查，對于提高全國兒童人口素質(zhì)，貫徹預防為主、減少晚期髖關節(jié)脫位的發(fā)生、減輕髖關節(jié)脫位發(fā)生的程度具有重大意義，特別是對具有高危因素的嬰兒。

2.DDH超聲篩查的推廣受限原因：DDH超聲篩查技術在基層醫(yī)院尚未推廣普及，首先原因可能是基層醫(yī)院兒保醫(yī)生對DDH本身認識不足，甚至不知道超聲波可檢查嬰兒髖關節(jié)，兒保醫(yī)生判斷嬰兒髖關節(jié)的異常主要依賴的還是臨床體格檢查，如雙下肢是否等長，臀位是否對稱等。研究表明[10-11]，兒保醫(yī)生體格檢查中的陽性體征也不完全都有臨床意義，存在一定的假陽性和假陰性。因此不能完全依據(jù)兒保醫(yī)生的體格檢查結(jié)果就判定髖關節(jié)是否異常。本次檢查中發(fā)現(xiàn)，相當比例的嬰兒臨床體格檢查異常再來超聲檢查，受檢者年齡不少都超過了6個月，甚至還有12個月以上的兒童來檢查。因此，往往錯過了出生后6周左右這一最佳篩查時間[12]。其次，國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源分配很不均勻，基層醫(yī)院的超聲診斷技術力量往往較薄弱，超聲醫(yī)師人數(shù)也較少，基層醫(yī)院往往只能開展有限的常規(guī)超聲檢查項目。另外，本地沒有醫(yī)院開展該檢查，或者去本地開展該項目為數(shù)不多的大醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院檢查，需預約較長時間，在一定程度上也影響了醫(yī)患雙方接受該項檢查的積極性，這也不利于此項技術的推廣。筆者在工作中發(fā)現(xiàn)宣傳教育非要重要，是開展篩查工作的重要前提。因此，對全國廣大的基層醫(yī)院進行這方面的知識宣傳很有必要，醫(yī)務人員意識到篩查的重要性是進一步開展該項工作的前提，嬰兒家屬對DDH有一定的了解也有助于配合開展該項工作。

3.DDH超聲篩查在基層醫(yī)院推廣的可行性：超聲檢查是6個月內(nèi)嬰兒診斷DDH的首選方法[13]。超聲波可穿透嬰幼兒的髖關節(jié)組織，在軟骨界面上形成不同強弱回聲特征，觀察髖臼形態(tài)、股骨頭和髖臼關系，而且其無創(chuàng)、簡單、費用低廉、并可重復檢查，因而在篩查DDH方面優(yōu)勢明顯[14]。而且嬰幼兒DDH的超聲波篩查，設備及場地要求不高，一般只需要一張普通的檢查床和普通的配有角度測量軟件的超聲波診斷儀器即可。DDH病種相對單一，該項技術操作相對簡單，檢查的主要途徑就是獲得測量髖關節(jié)角度的標準圖像，利用測量軟件直接測量即可，因而更易于超聲醫(yī)師掌握。標準圖像需要清晰顯示髖臼窩內(nèi)髂骨最低點、髂骨平面、盂唇三個解剖點。如果以上三點中的一點沒有找到或顯示不清，那么這張超聲波圖片沒有價值也不能作為診斷的依據(jù)(嚴重的髖關節(jié)脫位除外)。本研究顯示，經(jīng)過規(guī)范的理論培訓和技能操作培訓后，接受培訓的人員短期內(nèi)熟練掌握了這方面的知識。本研究分析顯示，經(jīng)過3個月的培訓學習，學員組所測量的100個髖關節(jié)α角度、髖關節(jié)β角度與老師組間差異均無統(tǒng)計學意義；兩組對髖關節(jié)超聲診斷分型一致性良好(kappa=0.81，P<0.01)。這與陳崗等[15]研究一致。本研究中10例診斷不一致的除了自身測量的誤差外，與操作者熟練程度、標準圖片的判斷及患者的配合等也有一定關系。隨著操作次數(shù)增多，技術也會越加熟練，兩者的一致性會更高。有研究[14]指出，超聲診斷髖關節(jié)的一致性與超聲醫(yī)師的學習場所無關，不同地方可因地制宜，本研究采用了幫扶中培訓和在本院培訓相結(jié)合這一比較方便的形式，一定程度上也緩解了基層醫(yī)院醫(yī)務工作者人員不足的窘境。同時，全國基層醫(yī)院擔負著大量嬰幼兒的體檢工作，因而就地篩查非常方便，也易于被醫(yī)患雙方接受。

本研究不足之處在于所有的髖關節(jié)均為發(fā)育正常和發(fā)育不全、沒有脫位的髖關節(jié)，在脫位的髖關節(jié)中，股骨頭像髖臼后上方脫位，這時就不能得到標準圖像了，此時切面在后方，髂骨最低點常不能看見，是該檢查的難點。因此，基層醫(yī)院和上級醫(yī)院加強交流或到技術開展成熟的醫(yī)院進一步檢查很有必要，這既有利于醫(yī)師自身水平的提高，也能減小誤診，更好地服務病人。

綜上所述，DDH的超聲篩查在基層社區(qū)衛(wèi)生中心進行普及推廣是非常必要的，也是切實可行的