趙艷 張研紅 劉鷺燕 盧? 倪勝蓮 王永清
隨著國(guó)家政策的變化,近幾年生育特點(diǎn)呈現(xiàn)出孕產(chǎn)婦高齡化,而高齡孕產(chǎn)婦妊娠期的合并癥、并發(fā)癥較適齡孕產(chǎn)婦明顯增多。研究表明,超過(guò)35歲的高齡經(jīng)產(chǎn)婦的妊娠風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[1]。隨著國(guó)內(nèi)二胎政策的全面放開(kāi)和助孕技術(shù)的不斷提升,高齡經(jīng)產(chǎn)婦人數(shù)呈逐年上升趨勢(shì),由此而產(chǎn)生的一系列問(wèn)題已引起社會(huì)各界的廣泛關(guān)注[2]。本研究通過(guò)回顧性分析2016年1月—12月在北京大學(xué)第三醫(yī)院收治的所有經(jīng)產(chǎn)婦的臨床資料,比較不同年齡組間經(jīng)產(chǎn)婦的妊娠期合并癥及并發(fā)癥、分娩方式及圍產(chǎn)兒狀況的差異,探討相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策,以加強(qiáng)孕期的教育和指導(dǎo),旨在為高齡經(jīng)產(chǎn)婦的臨床管理提供重要依據(jù)。
一、一般資料
采用回顧性分析的方法,選取2016年1月—12月在北京大學(xué)第三醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩的1 469例經(jīng)產(chǎn)婦為研究對(duì)象,產(chǎn)婦年齡22~54歲,平均年齡(34.3±3.4)歲,平均分娩年齡大于35歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有過(guò)28周以上的分娩史;(2)均為單胎。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)初產(chǎn)婦;(2)雙胎及多胎妊娠的產(chǎn)婦;(3)合并嚴(yán)重的內(nèi)外科器質(zhì)性疾病(如心臟病等)的產(chǎn)婦;(4)具有家族遺傳性疾病的產(chǎn)婦。根據(jù)產(chǎn)婦年齡分為三組,分娩時(shí)年齡<35歲為非高齡組,共769例;分娩時(shí)年齡在35≤~<40歲之間的為高齡組,共608例;分娩時(shí)年齡≥40歲為超高齡組,共92例。
二、方法
1.資料采集:由5人組成專職信息采集小組,詳細(xì)收集所有產(chǎn)婦的基本信息、妊娠期合并癥及并發(fā)癥、分娩方式及圍產(chǎn)兒的基本情況,對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦分組后的年齡、分娩孕周、孕產(chǎn)次、既往剖宮產(chǎn)率、妊娠期的合并癥和并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒結(jié)局進(jìn)行回顧性分析。
資料收集前對(duì)5名成員統(tǒng)一培訓(xùn),檢驗(yàn)合格后方可成為信息采集組成員。所有收集的資料統(tǒng)一編號(hào)后錄入電腦,然后進(jìn)行雙人核對(duì),保證數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。
2.診斷標(biāo)準(zhǔn):妊娠期合并癥和并發(fā)癥、早產(chǎn)、巨大兒、新生兒窒息及死胎的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照人民衛(wèi)生出版社的全國(guó)高等醫(yī)學(xué)教材《婦產(chǎn)科學(xué)》(第3版)中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。
一、三組經(jīng)產(chǎn)婦一般情況比較
三組經(jīng)產(chǎn)婦的年齡、孕次和既往剖宮產(chǎn)率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;三組經(jīng)產(chǎn)婦的孕周和產(chǎn)次之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。
二、三組經(jīng)產(chǎn)婦妊娠期合并癥、并發(fā)癥及剖宮產(chǎn)情況
三組經(jīng)產(chǎn)婦的妊娠期糖尿病、產(chǎn)后出血、子宮肌瘤、瘢痕子宮和本次妊娠剖宮產(chǎn)率比較,隨年齡增加而增長(zhǎng),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而三組經(jīng)產(chǎn)婦的瘢痕子宮剖宮產(chǎn)率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組經(jīng)產(chǎn)婦的妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、前置胎盤(pán)的發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。
三組陰道分娩的經(jīng)產(chǎn)婦中有7.7%(53/693)的合并子宮肌瘤;三組經(jīng)產(chǎn)婦無(wú)一例妊娠期糖尿病發(fā)生嚴(yán)重的血糖相關(guān)并發(fā)癥,如低血糖昏迷、酮癥酸中毒等;無(wú)一例出現(xiàn)可避免的產(chǎn)后大出血及子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。
三、三組經(jīng)產(chǎn)婦圍產(chǎn)兒結(jié)局情況比較
三組新生兒出生體重、圍產(chǎn)兒發(fā)生早產(chǎn)、巨大兒、新生兒窒息及死胎比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表3。
表1 三組經(jīng)產(chǎn)婦一般資料比較
Note:Compared among three groups,*P<0.05
表2 三組經(jīng)產(chǎn)婦妊娠期合并癥和并發(fā)癥及剖宮產(chǎn)的比較[例(%)]
Note:Compared among three groups,*P<0.05
表3 三組圍產(chǎn)兒結(jié)局的比較
一、妊娠期糖尿病發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而明顯增加
汪雪雁等[4]研究顯示孕婦年齡≥35歲,發(fā)生糖尿病的概率是適齡婦女的5.5倍。Waldenstrdm等[5]調(diào)查顯示,年齡>30歲產(chǎn)婦發(fā)生妊娠期糖尿病風(fēng)險(xiǎn)比年齡<25歲者高3倍,且經(jīng)產(chǎn)婦高于初產(chǎn)婦,妊娠次數(shù)越多,妊娠期糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),超高齡組經(jīng)產(chǎn)婦妊娠期糖尿病的發(fā)病率為50.0%,顯著高于高齡組(30.3%)和非高齡組(24.8%),組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因?yàn)槿焉锲谔谴x變化隨著年齡的增長(zhǎng),更易出現(xiàn)高血糖和高胰島素血癥,并伴隨胰島素敏感性下降,同時(shí)胰血管發(fā)生硬化導(dǎo)致胰腺缺血[6]。本院產(chǎn)科在以往孕校課程的基礎(chǔ)上增設(shè)了“糖媽一日游”課堂和高齡孕婦課堂,建立糖媽微信群和高齡孕婦群加強(qiáng)孕期營(yíng)養(yǎng)管理和指導(dǎo);2018年本院產(chǎn)科和信息中心合作建立了數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái),開(kāi)展有針對(duì)性的高齡人群飲食結(jié)構(gòu)與運(yùn)動(dòng)分析指導(dǎo),線上咨詢與線下指導(dǎo)相結(jié)合的方法指導(dǎo)高齡經(jīng)產(chǎn)婦;同時(shí)對(duì)于患有妊娠期糖尿病的經(jīng)產(chǎn)婦,在產(chǎn)程中加強(qiáng)血糖及產(chǎn)程的管理,避免產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)過(guò)群體健康教育和個(gè)別指導(dǎo),本研究中無(wú)一例妊娠期糖尿病經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生嚴(yán)重的血糖相關(guān)并發(fā)癥。
二、產(chǎn)后出血率隨年齡增加也顯著增加
本研究結(jié)果顯示,超高齡組產(chǎn)后出血的發(fā)病率為15.2%,高于高齡組(14.5%)和非高齡組(10.1%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與張方芳等[7]的研究結(jié)果一致,即高齡產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦、多胎次產(chǎn)婦易出現(xiàn)產(chǎn)后出血。多次妊娠與生產(chǎn)不利于子宮功能恢復(fù),機(jī)體的子宮收縮功能明顯減弱,易發(fā)生子宮收縮乏力狀況,造成血管閉合效果降低,從而引發(fā)大出血[8]。產(chǎn)婦多次妊娠及分娩和流產(chǎn)增加了子宮內(nèi)膜感染風(fēng)險(xiǎn),誘導(dǎo)胎盤(pán)粘連及胎盤(pán)前置、胎盤(pán)植入發(fā)生,抑制正常陰道分娩順利實(shí)施,導(dǎo)致產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。尤其是產(chǎn)程中的高齡經(jīng)產(chǎn)婦,心理護(hù)理尤為重要,精神因素也是產(chǎn)后出血的高危因素[10]。本院產(chǎn)科結(jié)合高齡經(jīng)產(chǎn)婦的臨床特征,在產(chǎn)程中,進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo),密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展;對(duì)于急產(chǎn)或產(chǎn)程較長(zhǎng)的產(chǎn)婦在產(chǎn)時(shí)做好產(chǎn)后出血的預(yù)警準(zhǔn)備;另一方面,除了產(chǎn)房的第四產(chǎn)程的觀察外,在轉(zhuǎn)入產(chǎn)后病房后對(duì)于高齡經(jīng)產(chǎn)婦增加1 h、2 h的觀察,盡可能第一時(shí)間做好產(chǎn)后出血的觀察和準(zhǔn)備,避免產(chǎn)后大出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究中無(wú)一例出現(xiàn)嚴(yán)重的可避免的產(chǎn)后大出血。
三、子宮肌瘤的發(fā)生率隨年齡增加顯著增加
子宮肌瘤是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的良性腫瘤之一,多發(fā)于30~50歲婦女[11]。本研究顯示,超高齡組子宮肌瘤的發(fā)病率為23.9%,顯著高于高齡組(11.5%)和非高齡組(8.1%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與周桂菊等[2]的研究結(jié)果一致。高齡經(jīng)產(chǎn)婦更易受雌激素影響,增加子宮肌瘤的發(fā)生率,而肌瘤可能壓迫宮腔致使其變性,宮腔壓力增大,易引發(fā)早產(chǎn)、流產(chǎn)等不良結(jié)局,還會(huì)影響子宮收縮,從而有產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究有7.7%的合并子宮肌瘤的陰道分娩,對(duì)于合并子宮肌瘤的產(chǎn)婦來(lái)說(shuō),首先產(chǎn)前加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和評(píng)估,選擇合適的分娩方式;對(duì)于陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦,若子宮肌瘤直徑大于5 cm或多發(fā)肌瘤的,助產(chǎn)士重點(diǎn)床旁交接班,助產(chǎn)士會(huì)在產(chǎn)時(shí)做好產(chǎn)后出血的預(yù)警準(zhǔn)備,減少產(chǎn)后出血等不良妊娠結(jié)局發(fā)生。
四、瘢痕子宮剖宮產(chǎn)率居高不下
2010年,世界衛(wèi)生組織(WHO)公布的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,中國(guó)的剖宮產(chǎn)率為46. 2%[12]。很多瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦,當(dāng)面臨再次分娩時(shí),分娩方式多數(shù)仍選擇剖宮產(chǎn)[13]。魏素梅等[14]研究顯示,剖宮產(chǎn)術(shù)后再次分娩時(shí)剖宮產(chǎn)率高達(dá)99.1%。本研究也發(fā)現(xiàn),超高齡組瘢痕子宮的發(fā)生率為55.4%,剖宮產(chǎn)率63.0%,均高于高齡組和非高齡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;三組瘢痕子宮的剖宮產(chǎn)率均在86.3%以上,但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些數(shù)據(jù)表明前次妊娠的分娩方式在很大程度上會(huì)影響再次妊娠時(shí)分娩方式的選擇,瘢痕子宮成為剖宮產(chǎn)指征的重要組成部分,這也是剖宮產(chǎn)率增加的原因之一[14-15]。經(jīng)產(chǎn)婦中高齡孕婦比例較大,其分娩時(shí)間間隔較長(zhǎng),有的甚至超過(guò)十年,圍產(chǎn)期易出現(xiàn)各種妊娠期合并癥及并發(fā)癥,從而增加剖宮產(chǎn)機(jī)率。很多經(jīng)產(chǎn)婦往往因曾有過(guò)懷孕經(jīng)驗(yàn),再次妊娠時(shí)孕期保健意識(shí)較薄弱,不進(jìn)行規(guī)范產(chǎn)檢,增加了孕期管理的難度,尤其是瘢痕子宮的經(jīng)產(chǎn)婦孕期管理。因此,在孕校和產(chǎn)科微信平臺(tái)上增加孕期宣教內(nèi)容,開(kāi)放微信咨詢平臺(tái);同時(shí)對(duì)已建立高危妊娠卡的瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦進(jìn)行定期的孕期追蹤管理,經(jīng)過(guò)孕期嚴(yán)格的監(jiān)督管理和分娩期的嚴(yán)密監(jiān)護(hù),本研究中沒(méi)有出現(xiàn)子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。
五、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、前置胎盤(pán)的發(fā)生率
本研究中,三組產(chǎn)婦妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、前置胎盤(pán)的發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與周桂菊等[2]研究結(jié)果不一致,可能與選擇的樣本量局限在某個(gè)醫(yī)院有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為產(chǎn)婦年齡≥40歲與妊娠期高血壓疾病的發(fā)生緊密相關(guān)[16]。而胎膜早破有潛在宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn),前置胎盤(pán)可導(dǎo)致產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)出血,增加分娩過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn),都可能增加剖宮產(chǎn)率。
六、圍產(chǎn)兒結(jié)局
Niessen等[17]的研究指出,產(chǎn)婦年齡對(duì)圍產(chǎn)兒結(jié)局是有一定影響的,隨著女性年齡增大,妊娠后早產(chǎn)、死胎等的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,新生兒窒息發(fā)生率也較適齡產(chǎn)婦有所增加。本研究中,超高齡組死胎的發(fā)生率高于其他兩組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;三組經(jīng)產(chǎn)婦的圍產(chǎn)兒發(fā)生早產(chǎn)、巨大兒、新生兒窒息情況的比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本院是北京大學(xué)附屬三甲醫(yī)院,同時(shí)也是北京市孕產(chǎn)婦的危急重癥轉(zhuǎn)診中心和危害及新生兒搶救指定醫(yī)院,產(chǎn)兒科團(tuán)隊(duì)整體搶救技術(shù)較強(qiáng)。
七、結(jié)語(yǔ)
針對(duì)高齡經(jīng)產(chǎn)婦的特點(diǎn),在孕期應(yīng)加強(qiáng)有針對(duì)性的指導(dǎo)和管理,提高孕產(chǎn)婦自身的保健意識(shí)。對(duì)高危孕產(chǎn)婦逐步完善全方面的追訪機(jī)制。對(duì)于分娩期的高齡經(jīng)產(chǎn)婦,做好個(gè)體化的分娩計(jì)劃,產(chǎn)程中適時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo),采取相應(yīng)的護(hù)理措施,經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的孕期管理及分娩期精心的護(hù)理,高齡經(jīng)產(chǎn)婦是可以避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,從而得到良好的母嬰結(jié)局。