孫洪芬 黃麗君 牟金香 何慧 李萍

（天津市海河醫(yī)院，天津 300350）

慢性阻塞性肺疾病 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)是一種以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病[1]。雖然COPD主要累積肺臟，但經(jīng)常與多種疾病相關(guān)[2]，是一種并存多種合并癥的復(fù)雜的慢性全身性疾病[3]。其中焦慮和抑郁是其最常見的兩個(gè)心理紊亂方面的合并癥，早期篩檢和治療COPD患者的焦慮和抑郁情緒能顯著提高患者的生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率和病死率，提高治療干預(yù)的效果[4]。因此，找到一種可以簡單、方便、可靠、有效的評(píng)估COPD患者焦慮、抑郁臨床水平的工具是非常重要的。醫(yī)院焦慮抑郁量表 （Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）是國際通用的評(píng)估患者心理疾病程度的調(diào)查問卷，已經(jīng)被廣泛用于評(píng)價(jià)多種疾病的焦慮和抑郁狀態(tài)，證實(shí)具有可靠的信度和效度，本研究旨在評(píng)估HADS量表在診斷COPD患者焦慮、抑郁不良情緒方面的臨床價(jià)值，并驗(yàn)證其內(nèi)部一致性信度和構(gòu)念效度。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 選取2014年1月至2015年6月我院住院確診COPD患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥15歲；住院時(shí)間超過12 h；患者的臨床表現(xiàn)適合于回答調(diào)查問卷。符合納入標(biāo)準(zhǔn)且同意參加本次調(diào)查研究的患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其它嚴(yán)重威脅生命的疾病或有嚴(yán)重精神疾病的患者。

1.2 調(diào)查方法 由質(zhì)控護(hù)士發(fā)放調(diào)查表，并向患者解釋調(diào)查內(nèi)容和填寫方法，問卷當(dāng)場回收，問卷共發(fā)放200份，共回收189份，回收率94.5%。

1.3 調(diào)查內(nèi)容和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 人員基本信息調(diào)查表 主要包括性別、年齡、教育水平、職業(yè)、家庭所在地、收入、病史及醫(yī)療費(fèi)用支付方式等條目。

1.3.2 HADS量表 由焦慮和抑郁兩個(gè)亞表構(gòu)成，每個(gè)亞表包含7個(gè)條目，每個(gè)條目均采用Liker 4級(jí)計(jì)分制，計(jì)分范圍為0～21分，高分代表高壓力。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：8～10分提示為輕度患者；11～15分提示為中度患者；15分以上提示為嚴(yán)重患者。

1.3.3 生活質(zhì)量指數(shù)量表 由Ferrans和Powers等1985年制定，1996年修改完善成的生活質(zhì)量指數(shù)量表-肺部疾病患者版本 （Quality of Life Index–pulmonary version III，QLI-P）。此表主要由健康與功能亞量表、社會(huì)與經(jīng)濟(jì)亞量表、心理與精神亞量表及家庭亞量表構(gòu)成，共包括72個(gè)條目，每一個(gè)條目及總條目得分范圍為0～30，低分提示低的生活質(zhì)量?？死拾凸?Cronbach's α)系數(shù)是0.98，說明高度的內(nèi)部一致性。

1.3.4 焦慮自評(píng)量表（Self Rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表(Self Rating Depression Scale,SDS） 由Zung分別于1971年和 1965年編制,又稱Zung量表。SAS、SDS均由20個(gè)條目構(gòu)成，采用4級(jí)評(píng)分制，原始分乘以1.25后取整數(shù)部分即為標(biāo)準(zhǔn)分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越明顯。SAS標(biāo)準(zhǔn)分≥50分即為焦慮，其分半信度為0.696，復(fù)測信度為0.777，內(nèi)部一致性信度為0.826。SDS標(biāo)準(zhǔn)分≥53分即為抑郁，量表內(nèi)部一致性信度為0.850。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用Epidate 3.1建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各量表得分相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。分別以SAS及SDS為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線），計(jì)算Cronbach's α 系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 189例COPD患者，年齡（48.79±16.35）歲。其中，男性 74例（39.15%）；大學(xué)文憑者 36例（19.05%）；家庭所在地為城鎮(zhèn)者136例（71.96%），農(nóng)村者53例 （28.05%）；月收入5000以上者21例（11.11%）。

2.2 HADS、SAS及SDS得分水平的相關(guān)性分析 HADS焦慮亞量表的得分與SAS得分的相關(guān)系數(shù)為0.627（P<0.01），HADS抑郁亞量表得分與SDS得分的相關(guān)系數(shù)為 0.741（P<0.01）。

2.3 HADS在COPD患者異常情緒篩查中的ROC曲線分析 分別以SAS和SDS為焦慮情緒和抑郁情緒的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC曲線，見圖1，其中，焦慮亞量表與抑郁亞量表的曲線下向積 （AUC）分別為 0.823（95%CI：0.752～0.881）和 0.906（95%CI：0.847～0.948）；標(biāo)準(zhǔn)誤分別為0.0346和0.0246；焦慮亞量表用于COPD患者焦慮情緒的篩查具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（z=9.345，P<0.001），抑郁亞量表用于 COPD 患者抑郁情緒的篩查具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （Z=16.485，P<0.001）。

圖1 HADS量表診斷COPD患者焦慮抑郁情緒的ROC曲線

2.4 HADS量表總相關(guān)性分析 HADS量表各條目得分與量表總得分的pearson相關(guān)系數(shù)及各條目得分與各亞量表總得分相關(guān)系數(shù)見表1。計(jì)算總表、焦慮亞量表及抑郁亞量表的 Cronbach's α系數(shù)分別為：0.89,0.76,0.83。依次剔除焦慮亞量表的一個(gè)條目，剩余6個(gè)條目再計(jì)算的Cronbach's α系數(shù)均低于0.76（0.72～0.76），且變化不大；依次剔除抑郁亞量表的一個(gè)條目，剩余6個(gè)條目計(jì)算的Cronbach's α系數(shù)均低于0.83（0.79～0.83），且變化范圍不大，因此每個(gè)亞量表的每個(gè)條目都應(yīng)該保留。

2.5 HADS的構(gòu)念效度分析 QLI-P量表各維度與HADS各亞量表及總表得分的相關(guān)性分析見表2，HADS焦慮和憂郁亞量表與QLI-P各維度均呈負(fù)相關(guān)。

表1 HADS各條目得分與總量表總得分及亞量表總得分的相關(guān)性分析

表2 HADS量表及各亞量表與QLI-P量表的相關(guān)性

3 討論

3.1 焦慮和抑郁情緒對(duì)COPD患者的影響 精神心理因素在COPD的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸中產(chǎn)生重大影響，焦慮抑郁情緒作為最常見的不良情緒反應(yīng)，是COPD患者治療與康復(fù)過程中的不利因素，也是實(shí)現(xiàn)自我管理的重要障礙。而COPD患者通過在線自我管理，可以在改善健康狀況的同時(shí)，節(jié)約大量的投入成本[5]。改善COPD患者焦慮抑郁情緒狀態(tài)，有助于進(jìn)行COPD患者的自我管理干預(yù)[6]，提高患者與健康相關(guān)的生活質(zhì)量 （health～related quality of life，HRQOL)[7]。HRQOL指患者對(duì)其疾病和相關(guān)的臨床干預(yù)所產(chǎn)生的在軀體、心理及對(duì)其生活的自然、社會(huì)條件以及其自身狀況的主觀評(píng)價(jià)和體驗(yàn)。據(jù)報(bào)道，COPD疾病的嚴(yán)重程度、呼吸困難程度及焦慮分?jǐn)?shù)三者均可以較準(zhǔn)確地預(yù)測HRQOL[8]，而低HRQOL還是一個(gè)與COPD患者高醫(yī)療費(fèi)用顯著相關(guān)的指標(biāo)[9]。另據(jù)報(bào)道，COPD患者的抑郁癥狀與其呼吸困難的臨床癥狀相關(guān) （P<0.01），具有焦慮和抑郁不良情緒的COPD患者的臨床控制不佳(P<0.05)[10]。因此，找到一種可以簡單、方便、可靠、有效的評(píng)估COPD患者焦慮、抑郁臨床水平的工具是非常重要的。

3.2 HADS量表與SAS、SDS量表的相關(guān)性及優(yōu)勢 SAS、SDS是我國從20世紀(jì)80年代就已經(jīng)開始使用，目前仍然應(yīng)用廣泛且比較成熟的量表，主要針對(duì)心理?？凭驮\的心理障礙患者。本研究所用的HADS量表，其焦慮亞量表和抑郁亞量表得分分別與SAS和SDS量表得分呈正相關(guān)，當(dāng)以SAS和SDS分別作為診斷焦慮和抑郁的金標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，焦慮亞量表和抑郁亞量表的AUC面積分別為0.823（95%CI：0.752～0.881）和 0.906（95%CI：0.847～0.948），表明其對(duì)焦慮和抑郁心理疾患具有較高的診斷價(jià)值。但是SAS、SDS均有20個(gè)條目，而HADS中的焦慮亞量表和抑郁亞量表各只有7個(gè)條目，題目較少，具有省時(shí)、填寫負(fù)擔(dān)較輕的特點(diǎn)，一定程度上提高了回答的依從性和真實(shí)性，與SAS和SDS相比更適合繁忙的日常臨床工作。另外HADS量表在所有條目表述中均未提到焦慮與抑郁一詞，有助于減少該回答的主觀偏性、誤導(dǎo)性。

3.3 HADS量表的信度和構(gòu)念效度 HADS總量表、焦慮亞量表及憂郁亞量表的Cronbach's α均高于0.75，與Bratas O等研究結(jié)果一致[11]，表明在診斷COPD患者的不良情緒中有較好的內(nèi)部一致性信度。HADS各條目和HADS總量表及焦慮和抑郁亞量表間均呈正相關(guān)，表明HADS總量表整體評(píng)價(jià)COPD患者心理狀況與各亞量表分別評(píng)價(jià)焦慮和抑郁情緒的一致性。HADS量表通過與QLI-P量表聯(lián)合應(yīng)用，證實(shí)了其構(gòu)念效度，HADS和QLI-P量表呈現(xiàn)中度負(fù)相關(guān)，與Al-Gamal E等[12]的報(bào)道一致，表明COPD患者的心理健康問題越嚴(yán)重，其生活質(zhì)量越低。抑郁量表的可靠的信度和效度證明了其在COPD患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.4 本研究的局限性 本研究樣本例數(shù)較小，且均局限于本院住院COPD患者，可能產(chǎn)生地域偏頗，因此，后續(xù)研究需要擴(kuò)大樣本例數(shù)，且納入多地點(diǎn)、多醫(yī)院的住院及門診COPD患者。