洪海都， 張?zhí)禅潱?黃艾絲， 鄭文江， 吳鵬， 劉城鑫， 詹少鋒（指導(dǎo)：劉小虹）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

鼻后滴流綜合征（postnasal drip syndrome，鼻后滴流綜合征），又稱上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS），是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，甚至反流入聲門或氣管，直接或間接地長(zhǎng)期慢性刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽咳痰為主，抑或伴有鼻塞流涕、頻繁清嗓、咽后黏液附著及鼻后滴流感等癥狀的臨床綜合征[1]。鼻后滴流綜合征為呼吸病科和耳鼻喉科常見疾病。目前西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，引起鼻后滴流綜合征的常見基礎(chǔ)疾病有慢性鼻炎、慢性鼻—鼻竇炎等鼻部病變，亦可能與慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎等咽喉部疾病有關(guān)，治療以抗組胺藥、減充血?jiǎng)?、抗生素類、口服或鼻吸入激素等為主，必要時(shí)可采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療[2]。鼻后滴流綜合征少有臨床危急重并發(fā)癥報(bào)道，但可對(duì)患者身心健康及日常工作生活產(chǎn)生一定的影響和困擾，降低了患者生活質(zhì)量。

劉小虹教授為廣東省第四批名中醫(yī)，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科學(xué)術(shù)帶頭人、博士研究生導(dǎo)師、博士后合作導(dǎo)師。劉小虹教授從事臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研工作30余年，致力于中醫(yī)藥防治肺部疾病的臨床與實(shí)驗(yàn)研究，對(duì)鼻后滴流綜合征、咳嗽、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、哮喘等肺系疾病的臨床辨治經(jīng)驗(yàn)豐富?，F(xiàn)總結(jié)劉小虹教授辨治鼻后滴流綜合征的臨證經(jīng)驗(yàn)如下。

1 治病求本，審機(jī)定治

結(jié)合祖國(guó)醫(yī)學(xué)及近現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家的認(rèn)識(shí)，劉小虹教授認(rèn)為可將鼻后滴流綜合征歸為中醫(yī)學(xué)的“咳嗽”、“鼻鼽”、“喉痹”等范疇。此病最典型及必不可少的癥狀為咽后黏液附著及鼻后滴流感，臨床上往往同時(shí)伴有久咳不愈、痰黏不爽、鼻塞鼻癢、噴嚏流涕、咽干癢痛等癥狀表現(xiàn)，故不可割裂為某一病名看待，當(dāng)依據(jù)中醫(yī)整體觀進(jìn)行辨治。本病病位主要在鼻，連及肺、咽。鼻為肺咽之門戶，早在《外臺(tái)秘要》中就有鼻“下連于喉，直貫于肺”[3]的解剖關(guān)系描述。外邪侵襲，首犯鼻竅，經(jīng)咽而后入于肺。生理功能上，肺鼻的關(guān)系正如《靈樞·脈度》所描述的“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣”[4]。鼻竅的宣通達(dá)暢，依賴肺氣的升降有常。若外邪趁虛而入，外乘于鼻竅，使肺失宣降，津液不能收攝，故鼻涕自出；亦或熱邪煎熬，肺葉不舒，煉津?yàn)樘?，從鼻竅出而為膿。反過來若鼻竅長(zhǎng)期不通，蘊(yùn)生穢物，流于肺器，肺氣失宣亦能發(fā)為咳嗽，甚至久咳。痰為鼻與肺功能失調(diào)的主要病理產(chǎn)物，痰氣交阻，搏結(jié)于氣道咽喉，咳之不出，咽之不下，故常見咽干癢痛等不適，甚者發(fā)為“喉痹”。正如程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》中所說：“肺有兩竅，一在鼻，一在喉，鼻竅貴開而不閉，喉竅宜閉而不開，今鼻竅不通，則喉竅將啟，能無慮乎”[5]。

病因病機(jī)上，劉小虹教授認(rèn)為“風(fēng)痰留戀，肺鼻咽不利”是鼻后滴流綜合征的主要病因病機(jī)。肺鼻咽與外界相通，邪之所湊，首當(dāng)其沖。風(fēng)為外邪，百病之長(zhǎng)，其性輕揚(yáng)，善行數(shù)變，故每穿行于鼻咽道之中產(chǎn)生蟲行感。外感風(fēng)寒風(fēng)熱，首先出現(xiàn)鼻塞流涕、鼻癢噴嚏，伴有頭暈頭痛、發(fā)熱惡寒等表證，鼻竅不通、肺氣失宣為其主要原因。津液無法輸布全身，故于上焦化而為痰。其次便出現(xiàn)咳嗽咳痰、流黃白膿涕等里證表現(xiàn)。風(fēng)痰留戀，搏結(jié)交阻，滯于鼻后喉間，故導(dǎo)致明顯的咽喉不適、鼻后滴流感；若遷延不愈，則影響肺、鼻、咽正常生理功能。

治則治法上，劉小虹教授主張以“祛風(fēng)化痰，肺鼻咽同治”為法。風(fēng)痰為鼻后滴流綜合征的主要病理因素，故治療本病的關(guān)鍵在于祛風(fēng)解表，燥濕化痰。通過祛風(fēng)，使風(fēng)邪外達(dá)，肺氣復(fù)其宣發(fā)，得行清肅之令，則氣順痰清，鼻咽得利。同時(shí)重視化痰，既需引原有之痰邪外出或下行，又注重固護(hù)肺脾之氣，防其反復(fù)生痰貯痰，方能恢復(fù)鼻咽之舒暢通達(dá)。劉小虹教授臨床上遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，立足于協(xié)調(diào)肺鼻咽功能，根據(jù)患者每次發(fā)病時(shí)主癥與兼癥的不同，分主次治之。

2 病癥結(jié)合，方隨證立

劉小虹教授治療鼻后滴流綜合征在選方用藥上提倡辨病與辨癥相結(jié)合，對(duì)于不同誘因所致不同主癥的患者，分別辨為三葉湯證、鼻炎方證、玄麥甘桔湯證，從肺、鼻、咽三大病位入手，兼顧他臟，察其體質(zhì)，視其寒熱，隨證加減。

2.1 以咳嗽為主癥的三葉湯證 對(duì)臨床上以咳嗽為主要表現(xiàn)，干咳或伴有黃黏痰，陣發(fā)性連聲咳或單聲咳，白天咳甚，夜間減輕，自覺咽后有黏液附著及鼻后滴流感的患者，以三葉湯治療。三葉湯為劉小虹教授發(fā)揚(yáng)嶺南醫(yī)家臨床實(shí)踐總結(jié)而成的經(jīng)驗(yàn)方，功能清宣肺熱、化痰止咳。原方由人參葉、枇杷葉、龍脷葉、苦杏仁、浙貝母、紫菀、款冬花、桔梗、牛蒡子、防風(fēng)、木蝴蝶、甘草等組成?！爸紊辖谷缬?，非輕莫舉”，故肺藥首選葉類藥等清輕之品。龍脷葉、人參葉、枇杷葉為嶺南道地藥材，具有清熱、宣肺、止咳之功，適用于嶺南夏季熱咳。藥理研究表明龍脷葉具有抗菌、抗炎、抗過敏、止咳祛痰等作用[6]。龍脷葉、人參葉、枇杷葉共為君藥；以降氣化痰的杏仁、浙貝母、紫菀、款冬花為臣；佐藥以牛蒡子清熱利咽、消腫解毒，桔梗開宣肺氣，載氣上行，木蝴蝶疏風(fēng)開咽，防風(fēng)祛風(fēng)解表，在加強(qiáng)君臣降氣止咳之余，兼以宣肺、解表、化痰。甘草調(diào)和諸藥為使。在此基礎(chǔ)上，風(fēng)寒者加荊芥，風(fēng)熱者加金銀花、連翹，咳痰多且痰質(zhì)稀黏者加法半夏、陳皮，痰質(zhì)黃稠難咳者加海蛤殼。

2.2 以鼻塞流涕為主癥的鼻炎方證 對(duì)臨床上以鼻塞流涕為主要表現(xiàn)，伴鼻癢眼癢，不聞香臭，噴嚏時(shí)作，流涕不止，或清或膿，甚則伴有頭暈頭脹，自覺咽后有黏液附著、鼻后滴流感的患者，以鼻炎方主之。鼻炎方為劉小虹教授祛風(fēng)解表、宣肺通竅治法之代表方，原方由荊芥穗、防風(fēng)、辛夷、炒蒼耳子、苦杏仁、浙貝母、桔梗、牛蒡子、菊花、法半夏、石菖蒲等組成。該方之君藥以荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)解表，開宣肺氣，暢達(dá)氣機(jī)，臣藥以治鼻淵鼻鼽之要藥的辛溫之品蒼耳子、辛夷宣通鼻竅，杏仁、浙貝母止咳化痰，桔梗、牛蒡子解毒開咽，半夏、石菖蒲燥濕化痰，佐以菊花清熱解毒，寒涼之性可而制風(fēng)藥之熱性。若風(fēng)邪尤甚，可酌加紫蘇葉增強(qiáng)祛風(fēng)之力；痰濕重而膿涕多者，加枳殼、川厚樸；伴有肺氣虛的患者，加太子參、五指毛桃補(bǔ)虛，后期以四君子湯或玉屏散風(fēng)調(diào)補(bǔ)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明四君子湯[7]、玉屏風(fēng)散[8]具有增強(qiáng)免疫力、抗癌抗氧化的作用。

2.3 以咽喉不適為主癥的玄麥甘桔湯證 對(duì)臨床上以咽喉不適為主要表現(xiàn)，時(shí)有咽干咽癢，聲音嘶啞，喉間如有痰堵，咳之不出，咽之不下，甚則咽痛連及雙耳，自覺咽后有黏液附著及鼻后滴流感的患者，以玄麥甘桔湯主之，該方功效為清熱利咽、化痰散結(jié)。玄麥甘桔湯為劉小虹教授自擬的利咽經(jīng)驗(yàn)方。原方由玄參、麥冬、甘草、桔梗、苦杏仁、浙貝母、牛蒡子、崗梅根、菊花（熱證不顯時(shí)去崗梅根、菊花）組成。方中玄參涼血瀉火、清熱解毒，麥冬滋陰生津，一攻一補(bǔ)，共為君藥。吳鞠通于《溫病條辨》中采用玄參和麥冬來清熱、清心[9]。臣藥以桔梗、牛蒡子增強(qiáng)清熱利咽之效，并配伍杏仁、浙貝母化痰止咳，熱甚者佐加崗梅根、菊花、甘草調(diào)和諸藥為使。若伴有咽癢，可加板栗殼、訶子利咽止癢；加具有抗腫瘤、抑菌作用[10]的貓爪草有助于消散咽喉濾泡。對(duì)于熱盛痰多者，還可加魚腥草、桑白皮清肺，肝火旺則加青黛、海蛤殼、柴胡、黃芩以清肝疏肝。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 三葉湯證 曹某，女，74歲，2018年1月6日首診。主訴：咳嗽咳痰2個(gè)月，咽喉不適1周?；颊?個(gè)月前因外出受風(fēng)后出現(xiàn)咳嗽，咳黃黏痰，無發(fā)熱惡寒，無頭暈頭痛，無咽痛，自服“阿斯美、順爾寧”等藥后癥狀未見好轉(zhuǎn)。1周前出現(xiàn)咽喉不適，自覺喉間痰堵，伴有鼻涕倒流，無咽癢咽痛。刻下癥見：反復(fù)咳嗽，陣發(fā)性連聲咳，咳聲清亮，偶有鼻塞流涕，咽喉不適，自覺咽后黏液附著及鼻后滴流感，痰少黃黏，口苦，納可，眠一般，二便調(diào)。舌暗紅苔厚膩，脈弦。輔助檢查：2017年12月28日于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院行胸部X片檢查，結(jié)果提示：肺氣腫。西醫(yī)診斷：（1）鼻后滴流綜合征；（2）感染后咳嗽。中醫(yī)診斷：咳嗽。辨為三葉湯證，治以清宣肺熱，化痰止咳之法。方用三葉湯加減。處方用藥：人參葉10 g，枇杷葉10 g，龍脷葉10 g，杏仁10 g，浙貝母10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，桔梗10 g，牛蒡子10 g，甘草6 g，防風(fēng)10 g，板栗殼10 g，胖大海10 g。共處方7劑，每日1劑，水煎至250 mL，分兩次溫服。2018年1月15日復(fù)診：患者訴服上方后咳嗽較前明顯緩解，咳痰減少，鼻后滴流感較前減輕，仍有少許咽癢，納眠可，大便稍爛，小便調(diào)，舌暗紅苔薄，脈弦。效不更方，予前方去牛蒡子、胖大海，加炒麥芽30 g，續(xù)進(jìn)7劑。后隨訪訴癥狀控制穩(wěn)定。

按：本病案患者因外感咳嗽遷延不愈而發(fā)為鼻后滴流綜合征。肺氣失宣而為咳嗽，津液不行故痰多難清，粘于鼻后咽喉。以三葉湯清宣肺熱，化痰止咳，在原方的基礎(chǔ)上加板栗殼止咳、化痰，胖大海清利咽喉。此方偏涼，患者服藥后大便稍爛，去牛蒡子、胖大海，加炒麥芽以實(shí)大便。

3.2 鼻炎方證 鄭某，男，57歲，2017年12月23日首診。主訴：咳嗽10 d，鼻塞流涕4 d?；颊?0 d前因著涼后出現(xiàn)咽痛，隨之咳嗽，遇冷風(fēng)或聞刺激性氣味后咳甚，痰少，黃黏，易咳出。未予重視。4 d前出現(xiàn)鼻塞、流涕，不聞香臭，鼻涕黃膿，晨起及上午較多，偶帶血絲，下午及夜間較少，自覺鼻后有痰粘阻，偶伴有咽癢，自服“感冒靈、抗病毒口服液”后無明顯好轉(zhuǎn)?？滔掳Y見：少咳，痰少黃黏，鼻塞，流黃膿涕，鼻后滴流感，口干口苦，納可眠差，大便較干，每1～2 d大便1次，小便調(diào)。舌邊及舌尖紅，苔少，脈數(shù)。既往史：慢性過敏性鼻炎史20余年，自訴夏秋季節(jié)及感冒后時(shí)有發(fā)作。西醫(yī)診斷：（1）鼻后滴流綜合征；（2）過敏性鼻炎。中醫(yī)診斷：鼻鼽。辨為鼻炎方證，治以祛風(fēng)解表、宣肺通竅之法。方用鼻炎方加減。中藥處方：荊芥穗10 g，防風(fēng)10 g，辛夷10 g，炒蒼耳子10 g，苦杏仁10 g，浙貝母10 g，桔梗10 g，牛蒡子10 g，法半夏10 g，石菖蒲10 g，黃芩10 g，海蛤殼30 g（先煎），胖大海10 g，玄參10 g。共處方7劑，每日1劑，水煎至250 mL，分兩次溫服。2018年1月3日二診，患者訴服藥后鼻塞流涕、鼻后滴流感較前減輕，鼻涕轉(zhuǎn)清，無咳嗽咳痰，納眠可，二便調(diào)，舌暗紅，苔薄白，脈數(shù)。效不更方，予前方去玄參、黃芩、海蛤殼，守前方續(xù)進(jìn)7劑，后隨訪訴癥狀控制穩(wěn)定。

按：本病案為慢性過敏性鼻炎受寒后急性發(fā)作的患者，以鼻塞流涕為主癥，就診時(shí)寒邪已入里，郁而化熱，故在以鼻炎方祛風(fēng)解表、宣肺通竅的基礎(chǔ)上加黃芩、玄參等增強(qiáng)清熱之力。海蛤殼治熱痰所致咳嗽效果明顯，可化痰軟堅(jiān)，助熱痰排出。囑患者平時(shí)多注意保暖，避免接觸花粉、塵螨等過敏原，以防復(fù)發(fā)。

3.3 玄麥甘桔湯證 勞某，男，37歲，2018年2月5日首診。主訴：咽干咽痛半個(gè)月余，咳痰1周?；颊甙雮€(gè)月前因熬夜后出現(xiàn)咽干、咽痛，夜間及晨起尤甚，吞口水、進(jìn)食時(shí)明顯加重，白天稍緩，無發(fā)熱惡寒、無咳嗽咳痰，自服“黃連解毒片、清咽片”后稍有緩解，1周前出現(xiàn)咳痰，痰黃黏，量中，自覺堵于喉間，粘于鼻后，難咳出，時(shí)用力清嗓?？滔掳Y見：咽干咽痛，時(shí)有咽癢，咳黃痰，喉間痰阻感、鼻后滴流感明顯，無咳嗽，偶有口干口苦，無頭暈頭痛，無腹痛腹瀉，咽喉充血（++），可見咽后壁濾泡多個(gè)，扁桃體未見腫大。納眠可，小便稍黃，大便調(diào)，舌暗紅苔薄黃，脈細(xì)。既往史：慢性咽炎7年。西醫(yī)診斷：（1）鼻后滴流綜合征；（2）慢性咽炎。中醫(yī)診斷：喉痹。辨為玄麥甘桔湯證，治以清熱利咽，化痰散結(jié)之法。方用玄麥甘桔湯加減。處方用藥：玄參10 g，麥冬10 g，甘草6 g，桔梗10 g，苦杏仁10 g，浙貝母10 g，牛蒡子10 g，崗梅根15 g，板藍(lán)根15 g，胖大海10 g，烏梅10 g，訶子10 g，貓爪草15 g。共處方7劑，每日1劑，水煎至250 mL，分兩次溫服。2018年2月14日復(fù)診：患者訴服藥后咽痛較前明顯緩解，咳痰較前減少，仍有輕微鼻后滴流感，查體見咽壁輕微充血，效不更方，予前方續(xù)進(jìn)7劑。后隨訪訴癥狀控制穩(wěn)定。

按：本病案患者有慢性咽炎病史，因作息不規(guī)律而急性發(fā)作，可見咽痛咽干等表現(xiàn)，西醫(yī)學(xué)查體亦符合診斷。方用玄麥甘桔湯清熱利咽，化痰散結(jié)，患者時(shí)有咽癢，故佐以訶子降火利咽，貓爪草消散咽后濾泡。患者起病較急，毒火上攻咽喉，予板藍(lán)根、胖大海加強(qiáng)清熱解毒之力；偶有口干，故予烏梅生津。