陳偉偉 張 雪 李翠花 趙國艷 郝春艷

(河北省唐山市第二醫(yī)院1 重癥監(jiān)護室，2 關(guān)節(jié)一科；3 供應(yīng)室；唐山市 063000，電子郵箱：416493993@qq.com)

脂肪栓塞癥(fat embolism syndrome，F(xiàn)ES)是骨折早期嚴(yán)重的并發(fā)癥，該并發(fā)癥起病迅速且早期臨床癥狀隱匿[1-2]。骨折患者一旦出現(xiàn)淺表部位的皮膚出血、非顱腦外傷的意識障礙以及無法解釋的呼吸系統(tǒng)癥狀等均預(yù)示并發(fā)FES，如得不到及時有效的治療將會增加患者死亡的風(fēng)險[1]。FES是骨折尤其是多發(fā)下肢骨折患者死亡的主要原因，但此類患者多合并嚴(yán)重的多發(fā)傷甚至復(fù)合傷等，醫(yī)護人員將更多的關(guān)注點放于患者骨折本身而忽略FES的觀察及治療。早期診斷FES并給予治療是降低FES高致死率的關(guān)鍵[3]。目前，隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，護理工作越來越專業(yè)化[4-5]，導(dǎo)航護士(nurse navigator)是專科護理發(fā)展過程中形成的一個特殊護理崗位[6-8]，其不僅要具備良好的專科知識儲備及多科室團結(jié)合作的能力，還需具備整合分析臨床信息的能力。我院自2013年以來成立了以護理人員為主導(dǎo)的FES管理模式[3]，配合協(xié)調(diào)創(chuàng)傷骨科醫(yī)師、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師以及重癥監(jiān)護室對FES及疑似患者進行快速高效的救治,并于2016年7月設(shè)立FES導(dǎo)航護士崗位，充分體現(xiàn)專科護理的優(yōu)勢，促進了FES的臨床診療及救治，同時提高了各護理單元對FES知識的認(rèn)識水平。

1 FES導(dǎo)航護士團隊的成立

2013年1月，我院創(chuàng)傷骨科成立了醫(yī)護人員一體并以護理人員為主導(dǎo)的FES團隊，團隊成員包括：創(chuàng)傷骨科各科室主任及副主任、重癥醫(yī)學(xué)科主任及副主任、創(chuàng)傷骨科各科室護士長以及各科室2～3名護理人員。2016年7月，在護理人員為主導(dǎo)的模式基礎(chǔ)上，每一護理單元設(shè)一名導(dǎo)航護士。導(dǎo)航護士必須具備的條件：學(xué)士學(xué)位及以上，大學(xué)英語六級；具備?？频淖o理經(jīng)歷且具有豐富的創(chuàng)傷骨科護理經(jīng)驗；主管護師，院內(nèi)FES考核成績合格；熱愛護理工作，責(zé)任心強；有良好的溝通能力及團隊精神；有一定的科研能力及組織能力。

2 導(dǎo)航護士的職責(zé)

2.1 FES及疑似患者及其家屬的溝通 FES是多發(fā)骨折尤其是多發(fā)下肢骨折患者的并發(fā)癥，起病迅速、隱匿，患者早期無任何癥狀。導(dǎo)航護士需與FES患者及疑似患者及家屬進行溝通，向其普及FES的相關(guān)知識及即將采取的處理措施，如監(jiān)護及搶救措施等，以期獲得患者及其家屬的密切配合。

2.2 協(xié)調(diào)團隊合作 護理人員主導(dǎo)模式下各創(chuàng)傷科室均為FES團隊的組成部分，多發(fā)下肢骨折患者入院后，導(dǎo)航護士即對潛在的高風(fēng)險患者進行全程跟蹤監(jiān)護[9-10]。患者入住各創(chuàng)傷科室時，導(dǎo)航護士即隨患者進入所在科室，協(xié)助各科室對患者進行診療。對于合并FES及高度可疑FES的患者需進行緊急搶救，導(dǎo)航護士需做好與重癥醫(yī)學(xué)科的協(xié)調(diào)聯(lián)系，積極迅速地對患者進行轉(zhuǎn)移搶救治療。

2.3 參與并監(jiān)督FES的診療過程 導(dǎo)航護士參與FES患者的診斷及治療的全過程，在此過程中導(dǎo)航護士的職責(zé)主要是記錄醫(yī)護人員在診療過程中遇到的有待會議討論的處理措施等?？蓪⑵浞譃閮蓚€階段：第一階段為創(chuàng)傷骨科科室內(nèi)的FES團隊分部的處理措施；第二階段為重癥醫(yī)學(xué)科的搶救階段。同時，診療過程中存在明顯與醫(yī)院FES團隊要求相違背的處理措施時，需及時向參與診療的醫(yī)護人員反映；對于醫(yī)院FES團隊未規(guī)定的部分，導(dǎo)航護士將患者情況及醫(yī)護人員處理的措施記錄于醫(yī)院FES記錄清單中。

2.4 分析整合信息并評估FES診療過程、組織FES會議 我院自開展FES管理模式后，根據(jù)全院創(chuàng)傷骨科FES發(fā)生分布的情況(以月為單位)，制訂每一個季度召開一次FES會議，同時若本月發(fā)生FES事件則當(dāng)月再召開一次全體會議。導(dǎo)航護士在組織會議前，檢索中外文文獻，歸納總結(jié)國內(nèi)外最新的FES診療及研究進展，為制定更加完善的FES診療體系提供理論依據(jù)。在參加會議時認(rèn)真記錄搶救中出現(xiàn)的新問題以及醫(yī)護人員的處理措施，提交FES會議進行論證及討論，同時，參照團隊制定的質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)評估并總結(jié)需要改善和提高的環(huán)節(jié)。

3 結(jié) 果

3.1 FES患者救治情況 2016年7月至2017年12月導(dǎo)航護士共參與9例高度可疑FES患者的診療工作，最終確診為FES患者7例，F(xiàn)ES團隊成功救治6例，死亡1例，死亡患者為下級醫(yī)院以多發(fā)下肢骨折伴意識障礙診斷轉(zhuǎn)診入我院，我院診斷為多發(fā)下肢骨折并發(fā)FES綜合征，但因就診不及時，經(jīng)全力搶救無效死亡。其他2例疑似FFS患者最終診斷為閉合性血氣胸，行胸腔閉式引流后癥狀明顯改善。

3.2 FES會議召開情況 導(dǎo)航護士在2016年7月至2017年12月共組織FES會議11次，并對1例多發(fā)下肢骨折合并FES綜合征的死亡病例進行討論。與下級醫(yī)院就多發(fā)下肢骨折并發(fā)FES綜合征的診斷及治療開展經(jīng)驗交流，進一步完善多發(fā)下肢骨折并發(fā)FES綜合征患者的轉(zhuǎn)診治療。

4 總結(jié)及體會

導(dǎo)航護士最早在乳腺腫瘤的護理中出現(xiàn)[7]，其職責(zé)與傳統(tǒng)的護理人員不同，其主要職責(zé)是為患者提供乳腺腫瘤的專業(yè)知識、協(xié)助臨床早期診斷并進行規(guī)范專業(yè)化的治療[8]。隨后，導(dǎo)航護士在各種惡性腫瘤患者的專業(yè)化護理中出現(xiàn)。

FES并發(fā)于多發(fā)下肢骨折患者，F(xiàn)ES的發(fā)病率不高，但一旦發(fā)生對患者來說是災(zāi)難性的傷害。護理人員為主導(dǎo)的FES預(yù)防模式可以充分發(fā)揮護理人員在患者管理中的優(yōu)勢，協(xié)助臨床醫(yī)師更好、更快地診斷治療FES。導(dǎo)航護士作為特殊醫(yī)護人員，在與患者溝通、協(xié)調(diào)各科室、組織召開FES會議上有其獨有的優(yōu)勢。

4.1 導(dǎo)航護士與患者及其家屬溝通的必要性 多發(fā)下肢骨折主要由交通事故、高處墜落等高能量暴力損傷引起[11-12]?；颊叨嗍怯伤怂椭玲t(yī)院，此時患者的意識尚正常，但多處于創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)，存在焦慮心理，當(dāng)患者出現(xiàn)進行性意識障礙時，應(yīng)高度懷疑FES，導(dǎo)航護士應(yīng)與患者家屬進行有效的溝通[10]，詳細介紹FES并發(fā)癥潛在的可能性及危險性、醫(yī)護人員將要采取的治療措施甚至轉(zhuǎn)診ICU搶救的可能。讓患者家屬全面了解患者目前的情況，密切配合醫(yī)護人員的診療工作，堅定其信心。同時尊重患者的知情同意權(quán)，避免給患者增加不必要的精神負擔(dān)，從而增加醫(yī)患間的配合度及提高患者及家屬的滿意度。

4.2 導(dǎo)航護士協(xié)調(diào)FES團隊間的合作 導(dǎo)航護士在協(xié)調(diào)FES團隊間的合作中發(fā)揮著重要的作用。多發(fā)下肢骨折患者入院時其病情輕重不同，導(dǎo)航護士根據(jù)患者病情進行分診，一般情況尚可的患者入住創(chuàng)傷骨科，出現(xiàn)失血休克患者入住重癥監(jiān)護室，并與相關(guān)科室醫(yī)護人員對患者病情進行詳細評估，避免FES漏診。患者一旦出現(xiàn)難以解釋的呼吸困難、意識障礙及皮膚黏膜等部位出血時要高度懷疑FES的可能，導(dǎo)航護士需立即聯(lián)系重癥醫(yī)學(xué)科及ICU做好搶救準(zhǔn)備，并協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門做好相關(guān)配合工作，如開通綠色通道、手術(shù)室的準(zhǔn)備等，為患者的搶救贏得時間。

4.3 導(dǎo)航護士監(jiān)督FES的診療過程 導(dǎo)航護士是經(jīng)過我院FES的專業(yè)培訓(xùn)并通過醫(yī)院考核合格者，其掌握FES團隊制定專業(yè)的FES診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。在本研究中，醫(yī)護人員在診療FES患者的過程中，導(dǎo)航護士根據(jù)團隊制定的診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，及時糾正了醫(yī)護人員在轉(zhuǎn)診患者過程中出現(xiàn)的問題，針對不典型癥狀的患者，導(dǎo)航護士重新設(shè)計并制定FES記錄清單，清單內(nèi)容主要包括患者癥狀、診療過程以及相關(guān)處理措施。全面提高醫(yī)護人員對FES的了解及FES的治療效率。

4.4 導(dǎo)航護士組織FES會議的重要性 完成FES患者診療后，導(dǎo)航護士需對FES記錄清單進行分析及整合。根據(jù)清單的內(nèi)容評估FES團隊的診療過程，針對診療過程中出現(xiàn)的問題提出整改措施，記錄不典型癥狀患者的臨床表現(xiàn)、采取的處理措施等，并在FES會議上討論。該過程主要分為三個環(huán)節(jié)，首先是匯報FES患者的診療情況，其次為不典型癥狀患者及其處理措施的集體討論，最后為FES的國內(nèi)外文獻學(xué)習(xí)[9，18]。

總之，在護理人員為主導(dǎo)的管理模式過程中，導(dǎo)航護士為FES的診療提供了安全保障，提高了患者搶救的成功率。但導(dǎo)航護士作為新興的?？谱o理人員，如何對其進行培訓(xùn)以及評估導(dǎo)航護士在?？谱o理中的作用還處于研究探索階段[19]，需要更廣泛的臨床實踐并制定?？频脑u定標(biāo)準(zhǔn)來促進導(dǎo)航護士的發(fā)展。